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Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée. Dr Denis Lacoste Bordeaux. Les satisfactions : L’Amélioration de l’arsenal thérapeutique. CBV. T-20. Atripla. 3TC. RAL. DDC. DLV. ABC. Truvada. TFV. ETV. NVP. EFV. FTC. AZT. DDI. d4T. Trizivir.

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Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

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Presentation Transcript

  1. Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée Dr Denis Lacoste Bordeaux

  2. Les satisfactions : L’Amélioration de l’arsenal thérapeutique CBV T-20 Atripla 3TC RAL DDC DLV ABC Truvada TFV ETV NVP EFV FTC AZT DDI d4T Trizivir 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1993 INTI NFV LPV ATV IP MVC DRV INNTI SQV fAPV IF RTV APV TPV CCR5 AI IDV

  3. IPr IPr INNTI INNTI INTI INTI IP IP Les satisfactions L’efficacité viro-immunologique… Réponse virologique Réponse immunologique 100 250 80 200 200 179f 60 150 173e 64 64 161e Patients avec CV< 50 copies/mL (%) Augmentation des CD4+ cell / mm3 40 100 54a,b 43c,d 20 50 0 0 Association + 2INTI/nucleotide-INTI Association + 2INTI/nucleotide-INTI ap=0.017: IPr vs INTI bp=0.001: INNTI vs INTI cp<0.001: IPr vs IP dp<0.001:INNTI vs IP ep<0.001: IPr vs INNTI ou INTI fp=0.004: IPr vs IP Méta-analyse IPr, inhibiteur de protéase boosté Bartlett JA, et al. AIDS 2006;20(16):2051–2064

  4. IP/r en choix préférentiels en 2010 en initiation de traitement (hors EFV) * Uniquement si CVpl<100 000/ml

  5. Robustesse des traitements

  6. Traitements RobustesIP et score génotypique Score génotypique est la somme des poids accordés à chaque mutations observées et son impact sur l’apparition d’une résistance http://www.hivfrenchresistance.org/index.htmlOctobre 2011

  7. EolePROTOCOLE D’EVALUATION DE L’INTERET EN SANTE PUBLIQUE DU KALETRA® :IMPACT SUR LA RESISTANCE AUX ARV(étude demandée par la DGS) • Objectif • Evaluer, chez des patients au moins en 2ème ligne d’IP, les échappements sous LPV/r et conséquences sur le génotype de la protéase • Méthodologie • Etude observationnelle transversale avec recueil rétrospectif de données • 72 patients inclus entre décembre 2007 et juillet 2009 • Critères d’inclusion principaux • Au moins 1 IP avant LPV/r • En échec thérapeutique (CVpl> 50/ml après ≥ 3 mois traitement par combinaison avec LPV/r - 4,2% en monothérapie) • Evaluation principale • Impact de l’utilisation de LPV/r sur la survenue de mutations de résistance croisée vis-à-vis des autres IP • Principaux résultats • Acquisition de nouvelles mutations sous LPV/r plus facile au delà de 7 mutations pré-existantes • Efficacité préservée de DRV et TPV après LPV/r

  8. Attention à la barrière génétiqueInterruption de l’essai Spartan ATV + RAL vs. ATV/r + TDF/FTC chez les patients naïfs Critère principal : CVpl< 50 copies/mL à S 24 ( NC = F) ATV/RTV QD + TDF/FTC ATV BID + RAL BID 100 74.6% 80 60 Patients (%) 40 63.3% 20 0 BL 4 8 12 16 20 24 Semaines Kozal MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB204.

  9. Essai SPARTAN : Données de résistance à S24 ATV + RAL ATV/r + TDF/FTC CV > 50 c/mL (n = 8) (4/8 avec CV J0 > 250 000 c/mL) CV > 50 c/mL (n = 11) (8/11 avec CV J0 > 250 000 c/mL) CV > 400c/mL (n = 6) CV > 400c/mL (n = 1) RésistanceRAL Résistance ATV (n = 0) Résistance ATV (n = 0) Résistance TDF/FTC (n = 0) R génotypique et phénotypique n = 4 Q148R + N155H +T97A (n =1) Q148R (n = 1) N155H (n = 2) R phénotypique mais pas de mutation de R connue (n = 1) Gène intégrase non amplifiable (n = 1) Kozal MI. , IAC Vienne juillet 2010, Abs. THLBB204.

  10. Enjeux et objectifs de l’observance L’observance : pierre angulaire du succès

  11. Observance IP et SIDA/Survie 100 75 50 25 0 0 5 10 15 20 25 30 Observance O 90–100% O50–89% O 0–49% % sans SIDA/décès P = 0.0012 Temps en mois Bangsberg D et al. AIDS 2001:15:1181-1183

  12. Observance IP et échec virologique Maggiolo et al. HIV Med 2007, Martin et al Antivir ther 2008, Paterson et al. Ann Intern Med 2001, Parienti et al., en préparation

  13. Observance facilitée • Amélioration des rythmes de prise et diminution drastique du nombre de comprimés quotidiens • 1 prise toutes les 4 h (monothérapie 1987) • 3 prises par jour (bithérapies 1992) • >20 pilules, 3 fois/j (trithérapie 1996) • 3-6 pilules, 2 fois/j (trithérapie 2002) • 1 pilule, 1 fois/j (trithérapie 2007) • …? • Mais quelle « pardonnance »?

  14. L’observanceLes déterminants Minorité Jeune âge Pauvreté Prison – Garde à vue Soutien social Relation Dr-Patient Traitement trop cher Pharmacie trop loin Système de soin Socio-démographique Patient Contexte Dépression UDIV non substitué Connaissance des trts Pas prêt pour débuter Autres pathologies/trts TasP? Maladie asympto. Maladie chronique Croyances et Santé Traitement Complexité du trt Lourdeur des prises Effets secondaires perçus Parienti et al. JAMA 2001 ; Mannheimer S et al. Clin Infect Dis 2002; Ammassari A et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Ickovics JR et al. Antivir Ther 2002 ; WHO, Adherence to Long-term Therapies, 2003; Vervoort S et al. AIDS 2007 ; Glass et al. Antivir Ther 2008.

  15. l’expérience bordelaise

  16. Evaluation de l’observance différentiellePharmacie de l’hôpital Saint André-Bordeaux : 1 an de délivrance hospitalière exclusive du RTV (nbre de caps délivrées/jour de trmt) 100 patients 29% prennent moins de 90% de leur Norvir® Relation entre l’observance et le type de thérapie 50 40 73% sous trithérapie  76,8% de bons observants 25% sous quadrithérapie  56% de bons observants 30 Patients (%) 20 10 0 100 % 90 % 80 % < 80 % Trithérapie = meilleures observances (p = 0,048) Observance des patients (%) Trithérapie Quadrithérapie S. Pillot-Barnetche RICAI, Paris, 07 décembre 2007

  17. Observance différentielle pour le RTV • Augmente le risque d’échec virologique et de résistance1 • Décrite pour les IP/r2 : • 35 malades suivis en double MEMS • 9% ne prenaient pas de ritonavir • 20% décalaient la prise du ritonavir • virosuppression si observance =>65% Gardner AIDS 2008 2. Shuter et al. CROI 2008, abstract # 803

  18. Intérêt du « boost » des IPs par le RTV Lopinavir/ritonavir 400 mg/50 mg(dose unique) Saquinavir/ritonavir1600 mg/100 mg QD Lopinavir 400 mg (dose unique) Saquinavir 1200 mg 100 100 10 10 1 1 Saquinavir (ng x 103/ml) Lopinavirr (ng x 103/ml) 0,1 0,1 0,01 0,01 0,001 0,001 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 Temps après la dose du soir (heures) Temps (heures) Amprenavir/ritonavir 1200 mg/200 mgQD Indinavir/ritonavir 1200 mg/200 mg 100 Indinavir 800 mg 100 Amprenavir 1200 mg BID 10 10 1 1 Indinavir (ng x 103/ml) Amprenavir (ng x 103/ml) 0,1 0,1 0,01 0,01 0,001 0,001 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 Temps après ingestion (heures) Temps (heures)

  19. Et dans la vraie vie, qu’en est-il?Cohorte Aquitaine : file active 2010: 3360 patients, 3140 traités (cf rapport d’activité : www.corevih-aquitaine.org) • « Top gagnants » des schémas thérapeutiques: • FTC+TFV+ATV/r = 16,1% • FTC+TFV+EFV = 15% • FTC+TFV+DRV/r = 8,4% • FTC+TFV+LPV/r = 5,6% • FTC+TFV+NVP = 4,8% • Co-formulations utilisées dans 70% des schémas • IP/r dans 68% des HAART (0,5% avec 2 IP) • ATV 24%, DRV 15%, LPV 10% • EFV dans 20%, RAL dans 10%

  20. Descriptif des patients • File active 2010 : 3360 patients • Médiane de CD4 à 557, CV<50 86% des patients • AgHBs + chez 7% • 3140 traités • CV<50 chez 93,5% des patients traités… • 200 inclus en 2010, 62% diagnostiqués ≤12 mois • 124 mis sous traitement (17% stade C) avec une médiane de CD4 à 389 • 46 FTC+TDF+DRVr • 30 FTC+TDF+EFV • 20 FTC+TDF+ATAr • 5 FTC+TDF+LPVr • 4 DRVr+RAL

  21. Les recommandations ne sont pas toujours respectées intégralement… • Changer un traitement efficace et bien toléré ne s’impose pas toujours • Le mieux peut être l’ennemi du bien • L’extrême simplification est-elle une garantie d’efficacité sur le long terme? • Le patient reste in fine le décideur pour son confort de vie, sa santé durant toutes ces années de traitement…

  22. Conclusion • Des traitements puissants et souvent plus robustes • Une prise en compte indispensable • de la barrière génétique, du score génotypique • Pour les IP, le boost toujours nécessaire par le ritonavir • Facteur clef : l’observance à tous les étages+++! • Mais quand même… Quels progrès et succès considérables…!

  23. Remerciements • L’équipe de la Cohorte Aquitaine • L’équipe ABBOTT France

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