ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

1. ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO Dr. Ra�l Riquelme V�jar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatr�a de la Universidad de Chile, de la UNAB, Santo Tom�s y del Instituto de Psicoan�lisis Ex director de los Hospitales Psiqui�tricos de Santiago y de Putaendo. raulriquelmevejar@gmail.com

2. INTRODUCCI�N En esta presentaci�n se revisan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento al campo de la medicina psicosom�tica. El modelo psicoanal�tico ha tenido una influencia hist�rica, y ha evolucionado a trav�s de conceptos derivados como la alexitimia. La idea b�sica sigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga som�tica posterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten una exploraci�n conjunta con im�genes funcionales de cerebro. El modelo del estr�s, la psiconeuroinmunolog�a y la importancia de eventos tempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Se revisan las enfermedades psicosom�ticas del aparato digestivo m�s frecuentes y se ejemplifica el tratamiento con un caso cl�nico

3. Modelos conceptuales en Medicina Psicosom�tica Enfermedades psicosom�ticas del aparato digestivo m�s frecuentes Terap�utica Casos Cl�nicos PLAN DE LA PRESENTACI�N

4. TRASTORNOS PSICOSOM�TICOSDEFINICI�N Actualmente se utiliza denominaci�n de �psicosom�tico� para poder expresar la relaci�n existente entre el cuerpo y la psique. Existe un gran n�mero de enfermedades en las que interact�an los factores org�nicos y psicol�gicos en su desarrollo, destac�ndose estos �ltimos como factores determinantes. Esta definici�n es muy cuestionada por muchos investigadores al plantearse la siguiente pregunta. �qu� enfermedad no presenta una interacci�n de factores org�nicos y psicol�gicos?

5. MODELOS CONSCEPTUALES EN MEDICINA PSCIOSOM�TICA

6. TEORIA PSICOANAL�TICA Freud(1) plante� que los s�ntomas som�ticos podr�an corresponder a una expresi�n simb�lica de un conflicto o no simb�lica. En la caso de las Histerias de Conversi�n el �rgano o el segmento corporal afectado simboliza el conflicto entre la pulsi�n y la defensa. En los casos de trastornos psicosom�ticos no hay esta simbolizaci�n, y se encuentra con un d�ficit en la capacidad de �mentalizar� y/o simbolizar Alexander(2,3) plante� que para cada uno de las enfermedades psicosom�ticas, hab�a un conflicto de base. Esta teor�a fue abandonada posteriormente.

7. TEORIA PSICOANAL�TICA

8. Sifneos introdujo el t�rmino alexitimia, en 1972. La etimolog�a de la palabra se�ala la Ausencia (a) De palabra (lexis) Para los Sentimientos (timia)(5). Sifneos encontr� en un grupo de pacientes psicosom�ticos ciertas caracter�sticas comunes: �un vocabulario limitado, un afecto inapropiado, una personalidad primitiva� con dificultades interpersonales y para la comunicaci�n (6). Lo que m�s le llam� la atenci�n de estos pacientes fue su marcada dificultad para expresar sus sentimientos, como si no pudieran poner palabras a sus emociones y �no entendieran el significado de la palabra sentimiento�. Otros rasgos asociados son la dificultad en la simbolizaci�n, el pensamiento concreto, la insistencia en fijarse en los eventos externos relegando el mundo interno a un segundo plano y la dificultad para distinguir los sentimientos de las sensaciones corporales. Recientemente se han desarrollado escalas para medir la alexitimia y son numerosos los estudios sobre la relaci�n alexitimia-enfermedad psicosom�tica. TEORIA PSICOANAL�TICA

9. El modelo psicol�gico de la alexitimia hace hincapi� en factores traum�ticos o del desarrollo temprano (alexitimia secundaria). Otro de los investigadores en este campo, Nemiah, propuso una hip�tesis alternativa neurofisiol�gica (estructural) para explicar el d�ficit en los afectos propios de los pacientes con alexitimia y enfermedad psicosom�tica (alexitimia primaria) (7). Una interrupci�n de la comunicaci�n l�mbico-neocortical, por disfunci�n de las v�as dopamin�rgicas paleoestriadas, podr�a subyacer a este d�ficit. Un estudio reciente que utiliz� tomograf�a por emisi�n de positrones (PET) cerebral encontr� un diferencia en la forma como las personas con alexitimia procesan las expresiones faciales (8). Otro estudio que emple� resonancia magn�tica nuclear (RNM) funcional sugiere que hay una diferencia en el procesamiento de est�mulos emocionales (9). Tambi�n se ha propuesto que estos defectos podr�an tener una base gen�tica. TEORIA PSICOANAL�TICA

10. MODELO COGNITIVO Los aportes de la psicolog�a cognitiva a la medicina psicosom�tica tambi�n han sido extensos, y aqu� s�lo se mencionan algunos. Para este modelo, los esquemas de cognici�n determinan la manera c�mo el individuo interpreta su realidad, entre �stos los est�mulos corporales. Uno de los elementos de la psicoterapia consiste en corregir estas distorsiones cognitivas. Los pacientes hipocondriacos, por ejemplo, amplifican las sensaciones corporales (11-12). Estas sensaciones corporales son incorrectamente interpretadas como indicadoras de enfermedad o da�o. Se encuentra en ellos una �predisposici�n� a pensar y construir conceptos en t�rminos f�sicos y concretos (10).

11. Brown ha propuesto un modelo que busca reunir los hallazgos recientes desde el punto de vista cognitivo (13). Seg�n este autor, los s�ntomas som�ticos obedecen a dos procesos de los mecanismos atencionales de los sistemas cognitivos: 1) La forma que adquieren los contenidos de la conciencia y 2) El control del pensamiento y de la acci�n. En un momento dado, el sistema cognitivo est� inundado de una cantidad de informaci�n, que es seleccionada y filtrada por medio de mecanismos cognitivos que operan en gran medida por fuera de la conciencia (locus de selecci�n). La activaci�n paralela de sistemas de percepci�n y memoria permite una formulaci�n de hip�tesis perceptuales guiadas por la experiencia previa. Una de esas hip�tesis es la que va a permitir organizar la informaci�n presente en una representaci�n primaria, que permite dar una explicaci�n del medio y coordinar la acci�n. La representaci�n primaria, a su vez, activa algunos de los esquemas de acci�n y pensamiento y, de ese modo, la acci�n se controla de manera r�pida, eficiente y con poco consumo de recursos. Cuando la acci�n opera en este nivel, se experimenta como intuitiva, sin esfuerzo o no problem�tica. MODELO COGNITIVO

12. FACTORES DE LA PERSONALIDAD La hip�tesis que asocia la personalidad tipo A con la enfermedad coronaria es el ejemplo cl�sico de este modelo, cuya investigaci�n floreci� en las d�cadas de los setenta y de los ochenta (14). La conducta tipo A consiste en irascibilidad, impaciencia, agresi�n, competitividad y sensaci�n de apremio del tiempo, y en algunos estudios se asoci� con un riesgo doble de padecer enfermedad coronaria. A pesar de dificultades para validar esta noci�n, permite una serie de intervenciones para modificar estas conductas y mejorar el pron�stico en algunos pacientes. La hostilidad parece ser el factor de mayor peso en la asociaci�n con enfermedad coronaria, y tiene un sustento fisiopatol�gico. La asociaci�n entre el tipo de personalidad y la mortalidad general ha sido estudiada recientemente. Como resume Cloninger (15), la personalidad sana predispone a la longevidad y a una utilizaci�n m�s efectiva de los tratamientos m�dicos (y a menores conductas de riesgo). La personalidad menos sana, por el contrario, se asocia a mayor mortalidad e implica con frecuencia una utilizaci�n menos productiva de los servicios m�dicos.

13. MODELOS BIOL�GICOS Sobre el estr�s El concepto de estr�s fue introducido por Cannon, con un modelo derivado de la f�sica. Es interesante anotar que el modelo de la f�sica tambi�n subyace al t�rmino resiliencia, de uso m�s reciente, para describir la capacidad de resistir a las tensiones o impactos del ambiente. Seyle, por su parte, describi� el s�ndrome de adaptaci�n general, con las siguientes etapas (16): Reacci�n de alarma. Estado de resistencia, en el que se alcanza idealmente la adaptaci�n. Estado de agotamiento. El ejemplo de esta reacci�n es la respuesta de lucha / huida. En la reacci�n inicial se describ�a un aumento de la secreci�n de norepinefrina por parte de la m�dula adrenal y un aumento de los glucocorticoides por parte de la corteza adrenal.

14. MODELOS BIOL�GICOS Seyle reconoci� que la activaci�n de los sistemas fisiol�gicos pod�a tanto proteger al organismo como ocasionarle da�o, de modo que se trata de una respuesta estereotipada a todo tipo de estresores; hoy en d�a, por el contrario, se sabe que hay distintos tipos de respuesta al estr�s. Esto envuelve tambi�n diferencias en las respuestas entre hembras y machos. La terminolog�a introducida por McEwen de alostasis (la capacidad de alcanzar la estabilidad a trav�s del cambio) y carga alost�tica (el �precio� acumulativo que se paga con el tiempo por esta adaptaci�n) busca un enfoque nuevo que incluya los aspectos protectores y nocivos que pueden tener los mediadores al estr�s (16-17). Los mediadores primarios son las hormonas del eje hipot�lamo- pituitaria-adrenal (HPA), las catecolaminas y las citocinas. Los factores gen�ticos, si bien son mediadores de la respuesta al estr�s, tal como se mencion� atr�s, no dan cuenta de toda su variabilidad individual. La forma como la persona percibe una situaci�n y su estado general de salud, relacionado en gran medida con su estilo de vida, son factores clave en tal respuesta. Los mediadores al estr�s pueden tener un efecto protector o un efecto nocivo, dependiendo del patr�n temporal de las secreciones; el eje HPA es la v�a m�s com�n en estas respuestas.

15. MODELO BIOL�GICO El papel del sistema inmunol�gico puede estudiarse como parte de las respuestas del organismo al estr�s y como uno de los mecanismos fisiopatol�gicos que explican la manera en que lo ps�quico impacta en los procesos corporales. Por ejemplo, la respuesta de las citocinas, entendidas como inmunotransmisores, se ha asociado con una respuesta inflamatoria que subyace a la depresi�n (18). Una vez m�s, la respuesta del sistema inmune var�a ante un estr�s agudo y ante un estr�s cr�nico. La situaciones cr�nicas tienden a debilitar la respuesta inmunol�gica, mientras que el la fase aguda tiende a activar el sistema inmune (18). La s�ntesis y la liberaci�n de las citocinas pro inflamatorias se dan como resultado de la activaci�n de c�lulas inmunes innatas en respuesta a pat�genos. Adem�s de las respuestas perif�ricas, las citocinas act�an en el cerebro, produciendo fiebre, activaci�n del eje HPA e induciendo el comportamiento de enfermedad (19). Estas citocinas se derivan de una red local en el cerebro (sistema cerebral de citocinas) que refleja la activaci�n perif�rica. Los mecanismos que permiten esta �comunicaci�n� entre el cerebro y los �rganos perif�ricos a�n est�n en investigaci�n.

16. ENFERMEDADES PSICOSOM�TICAS DEL APARATO DIGESTIVO M�S FRECUENTES

17. TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV Historia de m�ltiples s�ntomas f�sicos, que empieza antes de los 30 a�os, persiste durante varios a�os y obliga a la b�squeda de atenci�n m�dica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras �reas importantes de la actividad del individuo. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuaci�n, y cada s�ntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteraci�n: Cuatro s�ntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, t�rax, recto; durante la menstruaci�n, el acto sexual, o la micci�n) Dos s�ntomas gastrointestinales: historia de al menos dos s�ntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., n�useas, distensi�n abdominal, v�mitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) Un s�ntoma sexual: historia de al menos un s�ntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunci�n er�ctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, p�rdidas menstruales excesivas, v�mitos durante el embarazo) Un s�ntoma pseudoneurol�gico: historia de al menos un s�ntoma o d�ficit que sugiera un trastorno neurol�gico no limitado a dolor (s�ntomas de conversi�n del tipo de la alteraci�n de la coordinaci�n psicomotora o del equilibrio, par�lisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensaci�n de nudo en la garganta, afon�a, retenci�n urinaria, alucinaciones, p�rdida de la sensibilidad t�ctil y dolorosa, diplop�a, ceguera, sordera, convulsiones; s�ntomas disociativos como amnesia; o p�rdida de conciencia distinta del desmayo)

18. Cualquiera de las dos caracter�sticas siguientes: tras un examen adecuado, ninguno de los s�ntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad m�dica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o f�rmacos) si hay una enfermedad m�dica, los s�ntomas f�sicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparaci�n con lo que cabr�a esperar por la historia cl�nica, la exploraci�n f�sica o los hallazgos de laboratorio Los s�ntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulaci�n). TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV

19. TRASTORNOS SOMATOMORFO EN EL DSM-IV Uno o m�s s�ntomas f�sicos (p. ej., fatiga, p�rdida del apetito, s�ntomas gastrointestinales o urinarios). Cualquiera de las dos caracter�sticas siguientes: Tras un examen adecuado, los s�ntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad m�dica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicaci�n) Si hay una enfermedad m�dica, los s�ntomas f�sicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparaci�n con lo que cabr�a esperar por la historia cl�nica, la exploraci�n f�sica o los hallazgos de laboratorio Los s�ntomas provocan un malestar cl�nico significativo o un deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo. La duraci�n del trastorno es al menos de 6 meses. La alteraci�n no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de �nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sue�o o trastorno psic�tico). Los s�ntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulaci�n).

20. Preocupaci�n y miedo a tener, o la convicci�n de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretaci�n personal de s�ntomas som�ticos. La preocupaci�n persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones m�dicas apropiadas. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo som�tico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto f�sico (a diferencia del trastorno dism�rfico corporal). La preocupaci�n provoca malestar cl�nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo. La duraci�n del trastorno es de al menos 6 meses. La preocupaci�n no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separaci�n u otro trastorno somatomorfo. Especificar si:Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupaci�n por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

21. ENFEREMEDADES PSICOSOM�TICAS DEL APARATO DIGESTIVO Ulcera Duodenal Ulcera G�strica Col�n Irritable Colitis Ulcerosa Colitis Mucosa Espasmo Pil�rico Enter�tis Regional Colitis Esp�stica V�mitos

22. ULCERA DUODENAL (20) �lcera p�ptica se define como ulceraci�n mucosa que compromete la regi�n distal del est�mago o la proximal del duodeno. Los s�ntomas de enfermedad ulcerosa p�ptica son dolor epig�strico corrosivo o urente de 1 a 3 horas tras las comidas, aliviado por alimentos o anti�cidos. Los s�ntomas asociados pueden ser n�useas, v�mitos, dispepsia o signos de hemorragia gastrointestinal, como hematemesis o melena. Los primeros estudios de enfermedad ulcerosa p�ptica, suger�an que los factores psicol�gicos participaban en la vulnerabilidad a �lceras, que depend�a de la mayor secreci�n de �cido g�strico asociado con el estr�s psicol�gico. Los factores psicosociales intervienen en la expresi�n cl�nica de los s�ntomas, posiblemente al reducir las respuestas inmunitarias, lo que determina vulnerabilidad a la infecci�n por H. pylori.

23. COLON IRRITABLE (20) S�ndrome del intestino irritable: dolor abdominal, estre�imiento, diarrea, eliminaci�n de moco sanguinolento. Este cuadro suele encontrarse frecuentemente asociado a otras patolog�as som�ticas, tanto del aparato digestivo como de otros sistemas. Adem�s se da asociado con otras patolog�as psiqui�tricas, de modo que tanto especialistas psiquiatras como internistas lo encuentran en su pr�ctica cl�nica Muchas veces este cuadro cl�nico queda sin tratamiento porque las otras patolog�as asociadas son de mayor importancia de ser tratados. Considero que debemos tenerlo en cuenta en el tratamiento complementario de otras patolog�as que nos toca atender.

24. COLITIS ULCEROSA (20) La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria de causa desconocida que afecta fundamentalmente el intestino grueso. El s�ntoma predominante es la diarrea sanguinolenta. Las manifestaciones extracol�nicas pueden consistir en uve�tis, iritis, enfermedades dermatol�gicas y colangitis esclerosante primaria. El diagn�stico se efect�a principalmente por colonoscopia o rectoscopia. La resecci�n quir�rgica de segmentos de intestino grueso o de todo el intestino puede curar a algunos casos. Estudios de pacientes con colitis ulcerosa han mostrado predominio de rasgos obsesivo-compulsivos. Son prolijos, ordenados, puntuales y tienen dificultad para expresar la ira. De todos modos, hay amplia variaci�n del cuadro psiqui�trico de los pacientes con este trastorno.

25. VOMITOS El v�mito desde la infancia, resulta ser un signo gastrointestinal muy frecuente, que en la mayor�a de los casos significa un acto de rechazo. Este s�ntoma puede ser reactivo a una situaci�n ps�quica o a una condici�n gastrointestinal patol�gica que va desde lo m�s leve a situaciones cl�nicas graves, de modo que es necesario hacer una acuciosa anamnesis para precisar justamente los casos m�s graves.

26. VOMITOS El reflujo gastrointestinal, suele cursar con v�mitos en la primera infancia. En la adolescencia la anorexia y la bulimia, son patolog�as que se expresan muchas veces su rechazo por la comida y la imagen corporal por los v�mitos repetidos que pone en riesgo la homeostasis de la persona enferma. La hiperemesis grav�dica es otra patolog�a que cursa con v�mitos y que puede ser de corta duraci�n o de muy dif�cil tratamiento de los primeros meses del embarazo. La angustia psic�tica en pacientes que est�n empezando una enfermedad psiqui�trica grave, en algunos casos se presenta con v�mitos y s�ntomas gastrointestinales, esto asociado a ideas de perjuicio, autismo y paranoidismo.

27. TERAP�UTICA

28. TRATAMIENTO COMBINADO (20) Cuando un psiquiatra maneja los aspectos psiqui�tricos del caso y un internista u otro especialista trata los aspectos som�ticos, se requiere la m�s estrecha colaboraci�n entre los dos m�dicos. El prop�sito del tratamiento es mejorar el estado f�sico del paciente, de manera que �ste pueda participar exitosamente en la psicoterapia para una curaci�n total. En una enfermedad som�tica aguda, el tratamiento m�dico tiene prioridad, mientras que la psicoterapia consiste en tranquilizar y apoyar al paciente. A medida que la enfermedad se vuelve cr�nica, la psicoterapia adopta el papel principal. Se necesita tranquilizar a los pacientes para tratar los s�ndromes psicosom�ticos, el internista puede tratar los s�ntomas propiamente tal y el psiquiatra puede ayudar a conocer los procesos inconscientes que intervienen en la mejor�a sintom�tica. Si se maneja insensiblemente a los pacientes, los resultados pueden ser graves.

29. DESARROLLO DE LA RELACI�N Y LA TRANSFERENCIA (20) La psicoterapia de pacientes psicosom�ticos, a menudo avanza m�s lenta y cautelosa que los otros pacientes psiqui�tricos. Se debe desarrollar gradualmente la transferencia positiva, y los psiquiatras deben ser contenedores y tranquilizadores durante la enfermedad aguda. Los pacientes psicosom�ticos son dependientes y esta caracter�stica se puede utilizar para dar apoyo e interpretar durante per�odos cruciales del tratamiento.

30. INTERPRETACI�N (20) Los terapeutas deben prestar particular atenci�n a los problemas actuales en la vida cotidiana de los pacientes , haciendo hincapi� en la evaluaci�n de las dificultades y las reacciones, especialmente con ellos mismos (autoestima, culpa) y su medio (dependencia, sumisi�n, necesidad de afecto). Los psiquiatras deben analizar las ansiedades y los mecanismos para sobrellevar situaciones de los pacientes, por ejemplo, solicitudes de atenci�n completa, necesidad de tener siempre la raz�n, falta de autoafirmaci�n, etc. A menudo estos pacientes repiten un patr�n de estr�s en sus relaciones interpersonales. Se debe mostrar a los pacientes c�mo modificar el patr�n perturbador y actuar de una manera nueva y m�s sana. La mayor�a tiende a adoptar comportamientos mentales y f�sicos de regresi�n psicol�gica, y suelen regresar a un per�odo traum�tico o sumamente conflictivo. Debido a la falta de motivaci�n y el mal estado f�sico del paciente, quiz� sea necesario modificar el enfoque psicoterap�utico frecuentemente.

31. RESISTENCIA DURANTE EL TTO. (20) Como los pacientes con trastornos psicosom�ticos suelen resistir firmemente a iniciar psicoterapia, a menudo, la resistencia persiste durante la terapia. Muchos pacientes tienen tan poca motivaci�n para iniciar el tratamiento que lo abandonan por razones menores.

32. PSICOFARMACOTERAPIA Ansiol�ticos (Clonazepan) Antipsic�ticos At�picos (Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol) Antidepresivos ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptaci�n de la serotonina: Fluoxitina, Paroxetina, Sertralina). Duales (Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina).

33. Antiem�tico-Antinauseoso: Aloperidol (Aldol�), Donperidona, (Id�n�, Dosin�) Antiem�tico-Antivertiginoso: Tietilperazina  Torecan� Anticolin�rgicos: Lerogin�, Cliridio-Clordiazep�xido (Livraxin�), Trimembutina (Debridat�, Tebutel�) Relajantes Musculares: Ciclobenzaprina (Tensodox�, Reflexan�, Donalgen�.) Antidolorosos: Pregabalina Pregalex�, Lyrica�, Neurum�, Pregobin� PSICOFARMACOTERAPIA

34. CASO CL�NICO

35. DATOS PERSONALES Nombre : M. Edad : 41 a�os Fecha de Nacimiento : Septiembre de 1964 Ocupaci�n : Funcionario del Servicio P�blico Estado Civil : Casado, dos hijos

36. SINTOMATOLOGIA M se encuentra a la fecha con licencia m�dica, la cual fue indicada el 26 de Abril de 2007, a la fecha, con el diagn�stico de �Depresi�n Mayor y Colitis Ulcerosa Descompensada�. No se encuentra en condiciones de volver a su trabajo. Desde hace dos a�os describe un �nimo depresivo permanente con oscilaciones, falta de energ�a, tristeza vital, sentimientos de inutilidad y baja autoestima. Refiere que es �una persona infeliz, sin fuerza e incapaz�. Se queja de fallas en la concentraci�n y constantes olvidos, los cuales no le permiten realizar ni siquiera tr�mites sencillos. Ha aumentado 7 Kg. en el �ltimo mes, producto de la ansiedad y la experiencia subjetiva de �presi�n psicol�gica�.

37. Sus s�ntomas depresivos coinciden temporalmente con un cuadro inflamatorio del colon, de 11 a�os de evoluci�n con per�odos de colitis ulcerosa activa e inactiva con remisi�n parcial, con muy mal pron�stico. Dada la persistencia de la actividad inflamatoria y la resistencia al tratamiento m�dico, se ha planteado realizar un tratamiento quir�rgico de Colectom�a total del colon en un corto plazo, si los s�ntomas persisten. SINTOMATOLOGIA

38. Las crisis de colitis ulcerosas son muy intensas y lo invalidan severamente, por ejemplo, pasa periodos en que tiene que ir 30 veces al d�a al ba�o, con intensos s�ntomas neurovegetativos. En estos periodos de descompensaci�n asist�a al trabajo no logrando rendir suficientemente, ni lograr una mejor�a, dado que el estr�s propio de sus funciones policiales aumentan su enfermedad del colon y su depresi�n. Estos periodos duraban varias semanas terminando con una licencia m�dica que disminu�a sus s�ntomas levemente que lo hac�an reintegrarse sin lograr una real mejor�a. SINTOMATOLOGIA

39. M est� casado, tiene dos hijos, ambos en tratamiento psiqui�trico. Su hijo mayor diagnosticado hace 2 a�os de Esquizofrenia y su hija con Trastorno Oposicionista Desafiante. Ambos ya registran al menos dos hospitalizaciones psiqui�tricas cada uno. Con una disfunci�n familiar severa, debido a pautas comunicacionales muy contradictorias y ambiguas al interior de la familia, lo cual ha interferido severamente en su rol de autoridad y en el manejo conductual de sus hijos. DE SU VIDA PERSONAL DESTACA LO SIGUIENTE

40. PERSONALIDAD PRE-M�RBIDA M se define a si mismo como una persona �cumplidora, responsable, comprometida y empe�osa.... todo eso ya no lo tengo� Retra�do, temeroso, dependiendo de su familia. Apegado y temeroso de la autoridad. Sometido a la autoridad del padre. De hecho ingresa a la Instituci�n, desechando otros intereses vocacionales, por hacer caso de la voluntad del padre.

41. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL: Eje I Depresi�n Mayor recurrente Eje II Trastorno de Personalidad Obsesivo con rasgos paranoides y pasivo agresivos. Eje III Colitis Ulcerosa Cr�nica Osteoporosis lumbar secundaria a tratamiento por corticoides Hernia lumbar Eje IV Disfunci�n Familiar Grave Hijo con Esquizofrenia Hija con Trastorno Oposicionista Desafiante Eje V El funcionamiento general de M se encuentra inhibido por sus s�ntomas depresivos y su patolog�a psicosom�tica. Sus enfermedades le impiden un funcionamiento laboral.