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Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en r éan imation ?

Université D’Auvergne. D.E.S.C. DE REANIMATION MEDICALE Marseille, 4 février 2008 . Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en r éan imation ?. Pr No ël Cano, MD,PhD Centre de Recherche en Nutrition Humaine d’Auvergne. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en r éan imation ?.

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Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en r éan imation ?

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  1. Université D’Auvergne D.E.S.C. DE REANIMATION MEDICALE Marseille, 4 février 2008 Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? Pr Noël Cano, MD,PhD Centre de Recherche en Nutrition Humaine d’Auvergne

  2. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? • Objectifs de la nutrition en réanimation • Rationnel pour l’utilisation des immuno-nutriments • Données actuelles • Recommandations, Conclusions, Perspectives

  3. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? • Objectifs de la nutrition en réanimation • Rationnel pour l’utilisation des immuno-nutriments • Données actuelles • Recommandations

  4. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? • Objectifs de la nutrition en réanimation • Objectif nutritionnel • Influencer la réponse inflammatoire et • immunitaire à l’agression

  5. Réserves énergétiques Composition corporelle minerals 5% 24 000 kcal water 800 kcal 39.0 kg=55% protein glycogen fat 160 000 kcal 10.5 kg=15% 0.6% 16.8 kg=24% Eval.nutr.body compart

  6. Réserves énergétiques Composition corporelle Survie minerals 5% 24 000 kcal water 800 kcal 39.0 kg=55% protein glycogen fat 160 000 kcal 10.5 kg=15% 0.6% 16.8 kg=24% Eval.nutr.body compart

  7. Turnover protéique(homme de 70-kg) Apport Protéique 70 g/jour Proteines cell. 5.8 kg Ribosome AA Proteines Protéasome 3.7-4.7 g/kg/day 0.3 g/kg/jour Protéines Plasmat. 0.5 kg Pool d ’AA libres 62 g Azote urinaire 11.2 g/jour Mitch WE, Goldberg A.L. N Engl J Med 1996

  8. Turnover protéique(homme de 70-kg) Equivalent de 1 kg de muscle renouvelé par jour Apport Protéique 70 g/jour Proteines cell. 5.8 kg Ribosome AA Proteines Protéasome 3.7-4.7 g/kg/day 0.3 g/kg/jour Protéines Plasmat. 0.5 kg Pool d ’AA libres 62 g Azote urinaire 11.2 g/jour Mitch WE, Goldberg A.L. N Engl J Med 1996

  9. 0% Morbidité infectieuse 10% Perte de masse maigre Atteinte fonctionnelle 20% Agression sévère + jeûne jeûne 1/2 jeûne Létalité 30% Jours

  10. Agression • Situation aiguë au cours de laquelle un facteur de nature physique, chimique ou biologique, modifie brusquement l'homéostasie • Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) a pour but de satisfaire les nouvelles priorités : Fournir aux tissus lésés et cellules immuno- compétentes l’apport énergétique et protéique nécessaire à la cicatrisation et à la réponse immunitaire.

  11. Syndrome de réponse inflammatoire systémique Glucagon Catecholamines Cortisol GH Insulino-résistance Mobilisation des réserves énergétiques Gluconéogenèse Catabolisme musculaire Cortisol Interleukin-1 TNF-alpha Synthèse des protéines de la phase aigüe par le foie Interleukin-6

  12. Protein metabolism in critical illness Jackson NC et al Am J Physiol 1999

  13. Protein synthesis in head-injured patients Mansoor O et al Am J Physiol 1997 Albumin Fibrinogen

  14. Réponse métabolique à l’agression JC Preiser, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, SFNEP, Springer 2006

  15. Composition corporelle chez le patient opéré

  16. Besoins énergétiques & agression • Objectif: apport calorique total = dépense énergétique • Apport > DE - n'améliore pas la balance azotée • - peut avoir des effets délétères • En pratique: MB selon Harris et Benedict X facteur de correction • - Période postopératoire: 1-1,1 • - Fractures multiples: 1,1-1,3 • - Infection sévère: 1,3-1,6 • - Brulûre: 1,5-2,1 • DE: fiévre (10%/degré), frissons, infection (10%) DE: sédation (sédation profonde: DE = MB) Conférence de consensus sur la nutrition de l’agressé. Nutr Clin Métabol 1997

  17. Apports énergétiques • Apport énergétique total 21-26 kcal/kg/j • Glucides 70% 15 -18 kcal/kg/j soit 3,8 - 4,5 g/kg/ • Lipides 30% 6-8 kcal/kg/j soit 0,7 - 0,9 k/kg/j Conférence de consensus sur la nutrition de l’agressé. Nutr Clin Métabol 1997

  18. Besoins protéiques & agression 1- Conférence de consensus sur la nutrition de l’agressé. Nutr Clin Métabol 1997 2- Cano N et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition in renal failure. Clin Nutr 2006

  19. Micronutriments • Déficits fréquents • Zinc : synthèse protéique, cicatrisation, fonction thyroïdienne, défenses immunitaires • Sélénium : métabolisme énergétique, défenses anti- oxydantes • Vit B : métabolisme énergétique, • neuropathies carentielles

  20. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? • Objectifs de la nutrition en réanimation • Rationnel pour l’utilisation des immuno-nutriments • Données actuelles • Recommandations

  21. Immuno-nutrition Pharmaco-nutrition • Supplémentation en glutamine • Supplémentation en arginine • Immuno-Nutrition • - arginine • - acides gras -3 • - nucléotides • Acides gras de la série n-3

  22. Glutamine • 2/3 des AA libres • Principale navette d'azote aminé • Flux interorganes = 85 g/j (50% du flux de glucose) • Accru lors des états de catabolisme 400 300 200 100 Interorgan fluxes µmol/kg/h GLN ALA GLU LEU PHE From D. Darmaun 1989

  23. Glutamine ALA Immune cells GLN NH+4

  24. Protein metabolism in critical illness Jackson NC et al Am J Physiol 1999

  25. Protein metabolism in critical illness Jackson NC et al Am J Physiol 1999 Fig. 3. A: Glutamine appearance rate B: %glutamine flux arising from de novo synthesis C: %glutamine flux arising from proteolysis D: MCR ICU patients (solid bars) and matched controls(open bars).

  26. Glutamine • AA conditionnellement essentiel au cours des agressions • Principal fuel des entérocytes et des lymphocytes • Favorise le renouvellement des cellules intestinales • Favorise l’intégrité de la barrière intestinale • Précurseur du glutathion • Peu synthétisé à partir du glutamate in vivo • Peu soluble : administration IV sous forme de dipeptides

  27. Glutamine • AA conditionnellement essentiel au cours des agressions • Principal fuel des entérocytes et des lymphocytes • Favorise le renouvellement des cellules intestinales • Favorise l’intégrité de la barrière intestinale • Précurseur du glutathion • Peu synthétisé à partir du glutamate in vivo • Peu soluble : administration IV sous forme de dipeptides • AMM : 0,2 - 0,4 g/kg/jour de Dipeptiven ® • Apport protéique total : 1,2 + 0,3 à 1,6 + 0,4 g/kg/jour

  28. Arginine: origine & principaux rôles Uréogenèse -> citrulline Secrétagogue : GH, IGF-I &Insulin Synthèse protéique ARG Polyamines -> division cellulaire Proline -> cicatrisation NO°, stimulation cell. imunitaires

  29. Arginine 1 3 2 Nitrogen content: 32% Stechmiller JK et al. Am J Crit Care. 2004;13:17-23

  30. nNOS eNOS iNOS hydroxyproline Collagen Endotoxins Cytokines Arginine pathways Adapted from Stechmiller JK et al. Am J Crit Care. 2004;13:17-23

  31. Inflammatory effects of NO Stechmiller JK et al. Am J Crit Care. 2004;13:17-23

  32. Immunonutrition • Immuno-Nutrition • Arginine • Nucléotides : • Stimulent les cellules natural killer et lymphocytes • Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide • Acides gras polyinsaturés n-3 - Propriétés immunomodulantes

  33. Oleic Acid C 18 : 1 w9 b w a

  34. Oleic acid C 18:1 w9 Linoleic acid C 18:2 w6 Linolenic acid C 18:3 w3

  35. AA EPA DHA Pro-inflammatory mediators Leucotrienes (LT) series 4 LTB4, LTC4, LTD4 Protanoids series 2 TXA2, PGE2, PGI2 Anti-inflammatory Mediators Leucotrienes (LT) series 5 LTB5, LTC5, LTD5 Prostanoids series 3 TXA3, PGE3, PGI3

  36. Acides gras polyinsaturés de la série n-3

  37. Immuno-nutriments en 2008 : quelle place en réanimation ? • Objectifs de la nutrition en réanimation • Rationnel pour l’utilisation des immuno-nutriments • Données actuelles • Recommandations

  38. Nutrition Support: Evaluation CriteriaDK Heyland - ESPEN 1998 Clinically Mortality important Morbidity LOS QOL SecondaryBody weight Nitrogen Balance Biology Physiology Animal experiment Patient Hypotheses & research

  39. Six-months outcome of critically ill patients given Glutamine-supplemented parenteral nutrition Griffiths et al. Nutrition 1997;13:295-302 84 ICU patients sous NP, Apache score ≥ 11

  40. Glutamine en chirurgie et réanimation

  41. Glutamine en chirurgie et réanimation

  42. P. Déchelotte et al. Crit Care Med 2006 Polytraumatismes Chirurgie compliquée Pancréatites aiguës

  43. P. Déchelotte et al. CCM 06

  44. P. Déchelotte et al. CCM 06

  45. Produits de pharmaco-immunonutrition entérale

  46. 35 30 P<0,05 25 20 Nombre de malades 15 10 5 0 Pré-op Peri-op Controle Malades avec une complication infectieuse Immunonutrition pré vs. péri-opératoire au cours des cancers digestifs chez des malades non dénutris Etude CR, 305 patients Chirurgie carcinologique Digestive Gr 1: Supplémentation orale Impact® 1L/j 5 jours pré-op) Gr 2: Suppl orale pré-op+ NE post op (1500 kcal/j) Gr 3: témoins Gianotti et al. Gastroenterology 2002

  47. Heyland Meta-analysis JAMA 2001 22 RCTs 2419 pts Effect on infections

  48. Heyland Meta-analysis JAMA 2001 22 RCTs 2419 pts Effect on LOS

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