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La (piccola/grande …?) tecnologia nello studio del MMG. Massimo Tombesi CSeRMEG – seminario di primavera 2010. “ Ascoltate il paziente: vi sta dicendo la diagnosi ”. (W. Osler, 1904). …. Vero, però: le diagnosi di Osler erano “autorevoli”, e forse un po’ diverse dalle nostre
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La (piccola/grande …?) tecnologia nello studio del MMG Massimo Tombesi CSeRMEG – seminario di primavera2010
“Ascoltate il paziente: vi sta dicendo la diagnosi” (W. Osler, 1904)
… • Vero, però: • le diagnosi di Osler erano “autorevoli”, e forse un po’ diverse dalle nostre • il percorso diagnostico richiede spesso esclusioni o conferme di un sospetto derivato dall’anamnesi • interventi calibrati su gradi e stadi di malattia, richiedono misure • il monitoraggio di molte patologie richiede la disponibilità di parametri misurati • valutazioni di qualità si possono fare (anche) su parametri misurabili (o almeno sul fatto di averli)
Un MMG che abbia oggi solo quegli stessi strumenti può ancora rispondere a molte esigenze, ma: • deve delegare ad altri alcune parti del proprio lavoro • rischia di perdere così parte del suo potere decisionale • può essere più spesso scavalcato in favore dello specialista quando i pazienti pensano di aver bisogno di esami che il MMG non esegue • Effettuare alcuni esami strumentali nello studio di MG • ha senso di per sé (se lo si sa fare) ma anche come forma di consolidamento e sviluppo professionale per il MMG • è utile, interessante, gratificante, e a volte evita la noia
Effetti avversi e perversi della tecnologia in MG nel contesto italiano • Nella MG, chi investe (spende) nella professione: • è automaticamente penalizzato sul piano economico e anche fiscale • si assume maggiori responsabilità ed oneri senza un reale ritorno economico (se non svolge una libera professione separata dalla convenzione) • Il Sistema sanitario non incentiva la MG ad effettuare prestazioni strumentali … ma pagare prestazioni induce prestazioni … … ma non pagare prestazioni induce deleghe, che inducono ancor più prestazioni … Altri soggetti (farmacie, ospedalizzazione a domicilio, specialisti) subentreranno alla MG nel farsene carico
Alcune condizioni croniche rilevanti per prevalenza ed importanza nella MG: • rischio cardiovascolare • diabete • patologie respiratorie (asma, BPCO) • sono diagnosticate, trattate e monitorate con il necessario ricorso ad esami strumentali Il MMG può farne alcuni tradizionalmente delegati agli specialisti
Elettrocardiografo * Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile
Elettrocardiografo • L’apprendimento dell’interpretazione dell’ECG è lungo, complesso e richiede esperienza, continuità e casistica • Ci sono testi (di base e più approfonditi) e siti web con migliaia di tracciati commentati su cui esercitarsi: http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp • La lettura automatizzata dell’ECG è inaffidabile • La maggioranza dei tracciati di routine in MG sono normali: • riconoscere un tracciato sicuramente normale è facile • si possono inviare al cardiologo solo i pazienti con un ECG di routine (ad es. in un iperteso o in un diabetico) “non normale” • Gli ECG di controllo successivi possono essere anche solo confrontati per rilevare cambiamenti
Elettrocardiografo • In MG, l’uso principale dell’ECG è nell’ipertensione arteriosa e nelle aritmie più comuni • Un medico non sufficientemente esperto NON DEVE FARE ECG nel sospetto di infarto miocardico, e comunque non deve MAI escluderlo solo perchè l’ECG è normale • Si possono fare contratti di tele-ECG a basso costo • fornendo il servizio al paziente in tempo reale senza necessità di saper leggere il tracciato • senza acquistare l’apparecchio
Spirometro * Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile
Spirometro • L’apprendimento dell’uso rapido, ma richiede un po’ di esperienza (per l’esecuzione e l’interpretazione) • I migliori spirometri si collegano al PC ed hanno SW di refertazione e archiviazione eccellenti • Per l’interpretazione è richiesto un po’ di studio, e per la refertazione la conoscenza della stadiazione di asma e BPCO • Si possono documentare broncoostruzione reversibile o meno, deficit ventilatori e quadri normali (attenzione alle patologie extrapolmonari) • Utile per diagnosi e monitoraggio • Il tempo richiesto per una spirometria con test dopo broncodilatazione è di almeno 10+20+10 minuti; senza broncodilatazione è praticabile in 10-15 minuti
Holter pressorio * Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile
Holter pressorio • Esame non di routine, ma: • di uso sempre più diffuso e frequente nella diagnostica e nel monitoraggio dell’ipertensione arteriosa • utile in caso di variabilità pressoria nelle misure occasionali (domicilio/studio) che impedisca di identificare la pressione abituale con o senza terapia • utile per identificare falsi non-responders alla terapia o falsi ipertesi • talvolta utile a scopo rassicurativo in pazienti che abbiano avuto uno o pochi occasionali riscontri di pressione arteriosa elevata in situazioni non basali • Da interpretare con qualche cautela perché ancora non c’è una adeguata epidemiologia dell’ipertensione arteriosa (o della non-ipertensione arteriosa) rilevata con tale mezzo
Pulsiossimetri * Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile
Pulsiossimetri • Esecuzione del test immediata per misure ‘spot’; la misura va interpretata alla luce del quadro clinico • Interpretazione facile, ma richiede la conoscenza assoluta del significato e dei limiti dell’ossimetria:bisogna saperetutto. Ci vuole però poco: • www.dialogosuifarmaci.it/rivista/pdf/CO-200609-5_60.pdf • www.bmj.com/cgi/content/full/311/7001/367 • L’apparecchio sta in borsa e se disponibile verrà usato molto spesso (dispnee, polmoniti, asma, BPCO, scompenso cardiaco, ossigenoterapia [con attenzione!!]) • Dato il costo minimo (almeno dei pulsiossimetri da dito), dovrebbe far parte degli strumenti standard di ogni MMG (e di chi fa servizio di CA)
Mini-Doppler * Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile
Mini-Doppler • Apprendimento dell’uso e interpretazione delle misure (indice di Winsor) molto facili • Diagnostica delle arteriopatie periferiche (arti inferiori); poco utile per carotide e altri distretti • Screening selettivo in soggetti ad alto rischio vascolare (diabetici, fumatori) • L’arteriopatia periferica è un marker di alto rischio coronarico • Sufficiente un apparecchio con sonda da 8 MHz (ma una da 4-5MHz può essere necessaria su arti edematosi o in obesi) • con una sonda da 2MHz si può misurare il battito cardiaco fetale dalla 10° settimana
Strumenti opzionali Altri strumenti opzionali possono essere usati se si ha un interesse specifico • Dermatoscopio (per nevi ed epiteliomi) • Uso frequente; apprendimento dell’interpretazione delle immagini di media difficoltà (disponibili manuali, costosi, e siti web con molte immagini commentate in rete); costo medio-basso; tempo/esame: 1 minuto • Oftalmoscopio diretto • Uso limitato e non immediato, apprendimento di media difficoltà, ma alla portata del MMG solo per alcuni reperti; costo medio/alto; tempo/esame: 3 minuti • Anuscopio • Uso semplice, occasionale; apprendimento abbastanza facile per patologie comuni; costo irrisorio (se monouso); tempo/esame: 5 minuti
Strumenti opzionali • Lampada frontale / lenti di Berger • Utile quando con una mano si deve tenere la luce, con un’altra l’abbassalingua e con un’altra uno specchietto laringeo … • Costo basso, uso frequente • Cauterio • Per l’escissione in anestesia locale di piccole lesioni peduncolate (fibromi penduli, ecc.) che non richiedano esame istologico (eventualmente da fotografare prima) • Costo irrisorio; apprendimento rapido (meglio vederlo usare qualche volta); uso occasionale/frequente • Molti altri strumenti sarebbero utili, ma o sono troppo costosi o ne è onerosa la gestione • Il Coagucheck® è un esempio tipico • Test rapidi per Streptococco A, PCR, troponina …
Ecografo • Costi sempre più bassi, ma apprendimento comunque difficile • si può però usare in modo mirato come complemento alla visita e esame obiettivo (“ecoscopia”), per: • ascite, globo vescicale, litiasi colecistica, urolitiasi, idronefrosi, gravidanza, splenomegalia, aneurismi aortici, trombosi venose, noduli tiroidei, masse palpabili … • L’ecografia potrebbe entrare di più nella formazione dei futuri MMG, con metodica tutoriale
Dall’era di Laennec … Qualcuno già parla di una nuova era … GE Healthcare Vscan
Alcune domande • Offrire prestazioni diagnostiche strumentali nella MG migliora l’assistenza ai pazienti? • E’ possibile incentivare la diagnostica strumentale nella MG evitando l’induzione di esami inutili? • I MMG sono veramente interessati a questo tipo di attività?
La tecnologia migliora la qualità delle cure? Domanda già sentita, dalla metà degli anni ’80. Non ha avuto risposta, ma oggi più del 92% dei MMG usa il PC per lavorare, e non riuscirebbe a farne a meno.
Incentivi a MMG = induzione di esami inutili? • Domanda che nessuno pone a tutti gli altri medici pagati a prestazione, ma non è una domanda illegittima • La risposta è no: si può pensare a un compenso forfettario - a quota capitaria - per l’erogazione del servizio • L’erogazione è valutabile su un numero minimo di prestazioni effettuate e documentate, definito con una stima del fabbisogno effettivo nella popolazione assistita
I MMG sono interessati? • Quelli attualmente in attività, poco o per nulla • Ci vogliono competenze da acquisire • Ci vuole tempo • Gli apparecchi costano • I pochi interessati preferiscono la libera professione • E’ probabile (o sicuro) che la retribuzione non sia giudicata sufficientemente remunerativa (ad es. rispetto a un certificato a 50-60 euro) • I MMG in formazione sono forse più interessati ad ampliare competenze e capacità cliniche