สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรมควบคุมโรค beid . ddc . moph . go . th

Leishmaniasis สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรมควบคุมโรค http://beid.ddc.moph.go.th

สถานการณ์ในต่างประเทศสถานการณ์ในต่างประเทศ • พ.ศ.2545 : พบการระบาดทางตอนเหนือของเมือง Kabal ประเทศอัฟกานิสถาน พบผู้ป่วย 200,000 ราย โดยมีสัตว์เป็นแหล่งรังโรค และมีการแพร่ระบาดจากคนสู่คนเป็นวงกว้าง และในจังหวัด Kurram ประเทศปากีสถาน พบผู้ป่วย 5,000 ราย ส่วนมากเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี • พ.ศ.2549 : ประเทศอัฟกานิสถาน พบผู้ป่วย 2,000 ราย และอาจมากถึง 40,000 ราย และประเทศอิหร่าน พบผู้ป่วย 20,492 ราย ซึ่งเพิ่มจากปี พ.ศ.2545 ถึง 10,363ราย • พฤษภาคม พ.ศ. 2552 จังหวัด Measan ตอนใต้ของกรุงแบกแดด ประเทศอิรัก พบผู้ป่วย 190 ราย เจ้าหน้าที่ได้เฝ้าระวัง ป้องกันควบคุมโรคในพื้นที่ ที่มา : สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่

จากรายงานพบว่า โรคลิชมาเนียมีการแพร่ระบาดไม่ต่ำกว่า 74 ประเทศ อาทิเช่น จีนอินเดียประเทศในแถบตะวันออกกลางแถบเมดิเตอร์เรเนียนแอฟริกาเหนืออเมริกากลางและตอนเหนือของอเมริกาใต้เขตปรากฏโรคทางภูมิศาสตร์ไม่ค่อยแน่นอนเนื่องจากเป็นโรคที่ไม่ต้องแจ้ง แต่ส่วนมากปรากฏอยู่ในเขตชนบทนอกจากนี้ความชุกของโรคสามารถเปลี่ยนแปลงไปตามสภาพแวดล้อมของดินฟ้าอากาศ ที่มา : สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่

สถานการณ์ ในประเทศไทย พบผู้ป่วยVisceral Leishmaniasisรวม 16 ราย โดย 3 รายแรกเป็น Imported Case ชาวปากีสถาน บังคลาเทศ และอินเดีย ต่อมาในปีพ.ศ. 2528 – 2529 มีรายงานพบผู้ป่วยคนไทย 5 ราย ซึ่งมีประวัติไปทำงานที่ประเทศซาอุดิอาระเบีย หลังจากนั้นเริ่มพบผู้ป่วยที่เป็นคนไทยแบบประปรายรวม 8 ราย ระหว่างปีพ.ศ. 2539 – 2553 ดังนี้ ผู้ป่วยรายแรก (พ.ศ. 2539)เป็นเด็กหญิง อายุ 3 ปี จากจังหวัดสุราษฎร์ธานี ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ผู้ป่วยรายที่สอง (พ.ศ. 2548)เป็นชาย อายุ 40 ปี จากจังหวัดน่าน ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ผู้ป่วยรายที่สาม (พ.ศ. 2549)เป็นชาย อายุ 54 ปี จากจังหวัดพังงา ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ที่มา:สำนักระบาดวิทยา

สถานการณ์ ในประเทศไทย(2) ผู้ป่วยรายที่สี่ (พ.ศ. 2550) เป็นชาย อายุ 44 ปี จากจังหวัดนครศรีธรรมราช ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ผู้ป่วยรายที่ห้า (พ.ศ. 2550)เป็นชาย อายุ 66 ปี จากจังหวัดกรุงเทพมหานคร ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ผู้ป่วยรายที่หก (พ.ศ. 2550)เป็นชายอายุ 81 ปี จากจังหวัดสงขลา มีประวัติเดินทางไปประเทศมาเลเซียบ่อย ๆ และมีผลบวกต่อการติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยรายที่เจ็ด (พ.ศ. 2551)เป็นชายอายุ 37 ปี จากจังหวัดจันทบุรี ป่วยเป็นโรคเอดส์ ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ผู้ป่วยรายที่แปด (พ.ศ. 2553) เป็นเด็กหญิงอายุ 5 ปี จากจังหวัดสตูล ไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ที่มา:สำนักระบาดวิทยา

สถานการณ์ ในประเทศไทย(3) สำหรับโรค cutaneous Leishmaniasis ในประเทศไทย ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2524 เป็นต้นมา พบผู้ป่วยที่เป็นคนไทยแล้วไม่น้อยกว่า 10 ราย โดยรายล่าสุดได้รับรายงานในปีพ.ศ. 2551 จากจังหวัดเชียงราย เป็นชาย อายุ 36 ปี อาชีพรับจ้างก่อสร้าง เป็นผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย ไม่มีประวัติการใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้นและไม่มีประวัติไดัรับเลือด และไม่มีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ ที่มา:สำนักระบาดวิทยา

Leishmaniasis (ลิชมาเนียซีส) • Leishmaniasis (ลิชมาเนียซีส) เกิดจากเชื้อ โปรโตซัว Leishmaniaspp. เป็นโรคได้ทั้งในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม และคน • สามารถติดต่อจากคนถึงคน จากสัตว์ถึงสัตว์ และจากสัตว์ถึงคนได้ • มีริ้นฝอยทราย (sand fly) บางชนิดเป็นแมลงพาหะนำโรค เชื้อลิชมาเนีย ในเม็ดเลือดขาว ริ้นฝอยทราย พาหะนำโรคลิชมาเนีย

การติดต่อ เชื้อลิชมาเนีย ในเม็ดเลือดขาว • เชื้อแพร่สู่คนโดยผ่านการกัดของแมลง “ริ้นฝอยทราย” ซึ่งหลังจากกินเลือดของผู้ป่วย แล้ว amastigote จะใช้เวลาประมาณ 4-15 วันเจริญเติบโตเป็นระยะ promastigote อาศัยอยู่ตรงบริเวณคอหอยเป็นโรคของสัตว์แต่แพร่สู่คนได้ (zoonosis) สัตว์รังโรคเป็นสัตว์กัดแทะจำพวกกระรอกกระแตหน ูสุนัข เป็นต้น

พาหะนำโรค : ริ้นฝอยทราย • เป็นแมลงอยู่ใน อันดับ Diptera วงศ์ Phebotomidae โดยเป็นแมลงที่มีขนาดเล็กประมาณ 2-3 มม. มีสีน้ำตาลและขนเต็มตัว เป็นแมลงที่บินได้ช้า ตอนกลางวันชอบหลบพักตัวอยู่ตามที่มืดและอับชื้น เฉพาะตัวเมียที่มีปากแบบแทงดูดกัดกินเลือดคน และอาจดูดกินเลือดสัตว์เลือดอุ่นอื่นๆ ด้วย โดยจะออกหากินในเวลากลางคืน ผู้ถูกกัดจะรู้สึกคล้ายกับถูกเข็มแทง หลังจากนั้นจะเกิดเป็นตุ่ม และเกิดอาการแพ้ถ้าถูกกัดบ่อย ๆ • ริ้นฝอยทรายจะเพาะพันธุ์ตามรอยแตกของบ้าน ใต้ก้อนหินหรือโพรงไม้ ตามที่มืดชื้น วงจรชีวิตจากไข่จนถึงตัวเต็มวัยใช้เวลาประมาณ 21-60 วัน ริ้นฝอยทราย พาหะนำโรคลิชมาเนีย

วงจรชีวิต ริ้นฝอยทราย ตัวเต็มวัย (Adult) 5-17 วัน ไข่ (Egg) 6-10 วัน ดักแด้ (pupa) 6-17 วัน ตัวอ่อน (Larva) 26-42 วัน(4-6 สัปดาห์) ขนปลายหาง(Cadul brktles) คราบที่ลอกครั้งสุดท้าย Matcbstick hair ขนปลายหาง (candal bristles)

รูปริ้นฝอยทราย (Sand Flies) พบที่ ถ้ำโพธิสัตว์ อ. หนองหิน จ. เลย วันที่ 28 มกราคม 2548 ที่มา : สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค

แหล่งที่อยู่ของริ้นฝอยทรายแหล่งที่อยู่ของริ้นฝอยทราย โดยจะอยู่บริเวณ กองอิฐ กองหิน กองไม้ฟืน จอมปลวกเก่า รอยแตกตามผนังหรือตามอิฐตอไม้ผุ พื้นดินที่มีใบไม้ปกคลุมในป่าทึบ ใกล้คอกสัตว์ เล้าเป็ดไก่

ลักษณะของโรค • แบ่งเป็น 3 ลักษณะ - Cutaneous Leishmaniasis : เป็นแผลเรื้อรังตามผิวหนังในบริเวณที่ถูกริ้นฝอยทรายกัด - Visceral Leishmaniasis : เกิดจากการติดเชื้อในอวัยวะภายในร่างกาย โดยเฉพาะที่ไขกระดูก ม้าม ต่อมน้ำเหลือง และตับ เป็นต้น ถือว่าเป็นลักษณะโรคที่รุนแรง - Mucocutaneous Leishmaniasis : ซึ่งมีลักษณะคล้ายคล้ายกับที่เกิดขึ้นที่ผิวหนัง แต่จะเกิดแผลลุกลามในอวัยวะที่มีเยื่อเมือก เช่น จมูก ปาก เป็นต้น

ลิชมาเนียแต่ละชนิดก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่แตกต่างกันลิชมาเนียแต่ละชนิดก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน ประเภทก่อเกิดแผลที่ผิวหนังและเยื่อบุ (Cutaneous and Mucocutaneous leishmaniasis:CL and MCL) Cutaneous leishmaniasis หรือเรียกอีกชื่อว่า Oriental sore โดยเฉพาะในตะวันออกกลาง มี 2 ชนิด คือ ชนิดแผลผื่นเปียกในเขตชนบท (wet rural form ) เกิดจากเชื้อ L.major และชนิดแผลผื่นแห้งในเขตเมืองใหญ่ (dry urban form ) เกิดจากเชื้อ L.tropica เป็นโรคของคนแต่ถ่ายทอดสู่สัตว์ได้เช่นกัน ส่วน Mucocutaneous leishmaniasis ลักษณะของโรคจะเป็นแผลตามรอบปากและจมูกมีหลายแบบขึ้นอยู่กับชนิดของตัวเชื้อโรคและความรุนแรงของโรคชนิดที่เรียกว่า espundia ร้ายแรงที่สุด ตัวเชื้อโรค คือ L.brazilliensis ชนิด Uta ไม่ร้ายแรงเท่ากับชนิดแรกตัวเชื้อโรค คือ L.peruviana และชนิด Ulcer ไม่ร้ายแรงตัวเชื้อโรค คือ L.mexican

ลักษณะทางคลินิก 1. ขึ้นเฉพาะที่ มี 3 แบบ1.1 แบบเฉียบพลันผิวหนังตรงบริเวณถูกริ้นฝอยทรายกัดจะเกิดเป็นตุ่มแดง ขนาด 3-4 ซม. แล้วค่อย ๆ ใหญ่ขึ้นต่อมาแตกเป็นแผลไม่เจ็บอาจมีอาการคันบ้างเล็กน้อยขอบแผลนูนขึ้น น้ำเลือดหรือน้ำเหลืองแห้งกรังติดบนแผลต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตและอักเสบเมื่อแผล หายแล้วอาจปรากฏมีแผลเป็นได้ประมาณ 10 % ของแผลเหล่านี้จะกลายเป็นแผลลักษณะคล้าย แผลซิฟิลิสหรือวัณโรคที่ผิวหนังตรงกลางแผลมีลักษณะปกติแต่ขอบแผลบวมแดงแผลนี้ใช้ เวลานายหลายปีกว่าจะหาย

ลักษณะทางคลินิก(ต่อ) 1.2 แบบเรื้อรังขึ้นเป็นผื่นหนาสีแดงอยู่นานเป็นปีอาจดีขึ้นและเป็นใหม่อยู่เรื่อยๆ มักเป็นที่หน้าและใบหู อาจมี 1 ถึงหลายตุ่มต่อมน้ำเหลืองไม่โต 1.3 แบบเป็น แผลเป็นเริ่มต้นคล้ายแบบเฉียบพลันหายแล้วมีแผลเป็นแม้ว่าหายแล้วนานหลายปีอาจเป็นขึ้นใหม่ได้มีสีน้ำตาลแดงตามขอบ

ลักษณะทางคลินิก(ต่อ) 2. ชนิดเป็นทั้งตัวอาจเป็นแบบตุ่มเล็ก ๆ ทั่วไปหรือเชื้อกระจายไปตามตัว อันเนื่องมาจากถูกกัดหลายแห่งหรือภูมิต้านทานต่ำเริ่มเป็นตุ่มเล็ก ๆ แล้วค่อย ๆ ขยายออกผิวขรุขระ นูน หนา และแตกออก

ลักษณะทางคลินิก(ต่อ) 3. ก่อเกิดสภาพอวัยวะภายใน (Visceral leishmaniasis :VL) เรียกอีกชื่อว่าKala-azarหมายถึง “Black fever” เพราะเมื่อเป็นโรคนี้นาน ๆ จะทำให้ผิวหนังสีคล้ำขึ้น

Kala-azar Kara – azar เป็นลักษณะของโรคลิชมาเนีย แบบที่ก่อให้เกิดสภาพที่อวัยวะภายใน ลักษณะทางคลินิก • ระยะฟักตัวมีตั้งแต่สัปดาห์ไปจนถึงหลายเดือน (เฉลี่ยประมาณ 3-6 เดือน) เคยมีรายงานระยะฟักตัวนานถึง 9 ปี • ระยะ 2-8 สัปดาห์แรกผู้ป่วยจะรู้สึกว่ามีไข้ต่ำ ๆอ่อนเพลียและมีอาการไม่สบายในท้องอาจท้องเดินท้องผูกเบื่ออาหารและปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อบางครั้งอาจมีไข้สูงขึ้นมาคล้ายเป็นมาลาเรียไข้อาจเป็นเวลา • ชนิด intermittent, remittent และร่วมกับมีอาการท้องเดิน ไอแห้ง ๆ อาจมีเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดออกทางจมูกไรฟันมีจุดเลือดออกตามตัวและทางเดินอาหาร • ม้ามจะโตมาก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ม้ามนุ่มไม่เจ็บปวดและอาจโตมากจนถึงเชิงกรานตับโตและบางรายจะมีต่อมน้ำเหลืองโตด้วยเลือดซีด • ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นร่วมด้วยคือ ปอดบวมกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ • ต่อมามีอาการทางผิวหนัง เรียกว่า Post kala-azar dermal leishmaniasis เป็นตุ่มนูนและผื่นแดงเกิดขึ้น

การตรวจวินิจฉัย • Cutaneous และ Mucocutaneous leishmaniasis สามารถตรวจดูแผลตามร่างกายหารอยแมลงกัด ซักประวัติการเข้าไปยังพื้นที่แหล่งแพร่โรค ขูดแผลทำ stained smears หาเชื้อ หรือทำ PCR ส่วน Visceral leishmaniasis ใช้วิธี ELISA, IFAT, DAT, Formal-gel reaction เจาะไขกระดูกต่อมน้ำเหลืองหรือตัดชิ้นเนื้อดูดของเหลวของ ตับ ม้าม มาทำ stained smear หรือเพาะเลี้ยงเชื้อแล้วฉีดเข้าสัตว์ทดลอง เป็นต้น

การรักษา การรักษาขึ้นอยู่กับประเภทและอาการของโรค มียารักษาเฉพาะโรคเช่น Pentavalent antimonials หรือ Amphotericin B เป็นต้นหรือใช้ยาทาและ ผ่าตัดรวมทั้งการรักษาตามอาการอย่างไรก็ตามยารักษาเฉพาะโรคนั้น มักจะมีอาการแทรกซ้อนมากจึงต้องใช้อย่างระมัดระวังและอยู่ในการดูแล ของแพทย์ปัจจุบันมียาเม็ดชนิดรับประทาน “Miltefosine“ซึ่งองค์การอนามัยโลกนำมาใช้กำจัดโรคลิชมาเนียในประเทศอินเดีย เนปาลและบังคลาเทศ

การป้องกัน 1.โรคลิชมาเนียโดยเฉพาะประเภทที่มีคนเป็นรังโรคต้องดำเนินการค้นหาผู้ป่วยให้พบอย่างรวดเร็ว (active-case detection) แล้วให้การรักษา ส่วนสัตว์รังโรคก็ให้ควบคุมโรคในสัตว์หรือลดจำนวนรังโรคลงให้เร็วที่สุด 2. ประเทศไทยแม้ไม่มีรายงานว่าติดต่อแล้วแต่ควรมีการเฝ้าระวังโรค เช่น แรงงานไทยทุกคนที่เดินทางกลับจากประเทศที่เป็นแหล่งแพร่โรคควรได้รับการตรวจร่างกายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่เป็นโรคลิชมาเนียเนื่องจากผู้ป่วยมักไม่ทราบเพราะไม่มีอาการรุนแรงหรือโรคอาจหายเองได้ถ้าภูมิต้านทานดีขึ้น 3. กำจัดพาหะริ้นฝอยทรายกรณีโรคมีการระบาดระยะแรกควรศึกษาหาข้อมูลชนิดพาหะริ้นฝอยทรายตามสถานที่สำคัญในพื้นที่ต่าง ๆ ของประเทศเพื่อการเฝ้าระวังโรคนี้ในอนาคต 4. จัดการสิ่งแวดล้อมบริเวณบ้านเรือนให้สะอาด ไม่มีเศษอาหารตกค้างให้หนูมากินจนเป็นแหล่งอยู่อาศัย ไม่มีโพรงไม้ รูหนู กองขยะ กองไม้กองหิน และสัตว์เลี้ยงควรอยู่ในตาข่ายถี่เวลากลางคืน

สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรมควบคุมโรค beid . ddc . moph . go . th