Acidose Tubular Renal tipo IV

1. Acidose Tubular Renal tipo IV

2. ATR tipo IV: Conceitos • Disfunção generalizada do néfron distal caracterizada por hipercalemia associada a acidose metabólica hiperclorêmica, diminuição da excreção de NH4+ e pH urinário < 5.5. • A causa mais comum na prática clínica é a deficiência de mineralocorticóide, principalmente a aldosterona, ou resistência à sua ação. O hipoaldosteronismo hiporreninêmico secundário ao diabetes mellitus é particularmente frequente.

3. Principais etiologias • Deficiência de aldosterona: ~Associada com deficiência de glicocorticóides: Doença de Addison, adrenalectomia bilateral, defeitos enzimáticos (deficiência de 21-hidroxilase, desficiência de desmolase), nefropatia pelo HIV ~Defciência isolada de aldosterona: deficiência na secreção de renina – hipoaldosteronismo hiporreninêmico nas nefropatias crônicas ( nefropatia diabética, LES, nefropatia pelo HIV, doença tubulointersticial), transplante renal recente, nefropatia obstrutiva, amiloidose, mieloma múltiplo

4. Principais etiologias • Resistência a aldosterona: pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1 (transmissão autossômica dominante) e tipo 2 ou síndrome de Gordon, uso de espironolactona. • Hipercalemia induzida por drogas: diuréticos poupadores de potássio, IECA, BRA, Inibidores da COX, ciclosporina, tacrolimus, antagonistasda insulina, Beta-bloqueadores.

5. Fisiopatologia • A hipercalemia se deve a diminuição dos efeitos renais da aldosterona ( ação da aldosterna sobre as células principais do ducto coletor: reabsorção de Na+ e secreção de K+ ); • A Aldosterona estimula a acidificação distal ( a reabsorção de Na+ produz uma voltagem negativa no lúmen o que aumenta o gradiente eletroquímico para a secreção de H+ e K+); • A hiperkalemia inibe a produção de amônio, favorecendo o quadro de acidose metabólica).

6. Fisiopatologia • A H+-ATPase e a membrana apical estão íntegras, o que garante um pH urinário apropriadamente ácido. • DM é a principal causa de ATR-4. Os determinantes da hiporreninemia são efeitos sobre o aparelho justagloemerular (secundários a neuropatia e à doença vascular), causando produção de renina inativa – conhecida como “big renina”, redução da produção renal de prostaglandinas – com conseqüente impacto sobre a secreção de renina, defeito na síntese de aldosterona e diminuição da função renal como um todo. Pacientes com hipoaldosteronismo hiporreninêmico e algum grau de insuficiência renal desenvolvem hipercalemiae acidose hiperclorêmica assintomáticas.

7. Cél.principal Ducto coletor Cél.intercalada Tipo alfa

8. Apresentação clínica • ATR-IV ocorre principalmente em diabéticos ou portadores de nefrite intersticial com algum grau de insuficiência renal. • Dados laboratoriais mais relevantes: hipercalemia importante, acidose metabólica hiperclorêmica leve (com HCO3- variando de 15 – 20 mmol/L), anion-gap sérico normal, anion-gap urinário positivo, pH urinário adequadamente ácido em jejum ou sob estímulo.

9. Testes diagnósticos • Anion gap plasmático (AG):(Na+ - [Cl- + HCO3+]) Valor normal: 8-16mmol/L. Reflete os ânions não mensuráveis normalmente presentes no plasma (80% representado pela albumina). Nas ATRs está inalterado em virtude da hipercloremia. • Anion gap urinário (UAG):(Na+U+ K+U + Cl-U) Valor normal: NEGATIVO. Representa um índice indireto da excreção do NH4+ (cátion não-mensurável) na vigência de acidose, especialmente nas hiperclorêmicas. A excreção do NH4+ é acompanhada da excreção de Cl-, de modo que quanto maior a excreção do NH4+, mais negativo é o UAG.

10. Testes diagnósticos • Gap Osmolal urinário: (OSM medida – OSM calculada), onde a OSM calculada é: [2Na+U + 2K+U + uréiaU/6 + glicU/18]7 – [NH4+]). O valor do Gap osmolal urinário dividido por 2 serve também como estimativa da excreção de amônio e é menos influenciado pela presença ânions na urina quando comparado ao UAG. Nas ATR encontra-se baixo. • TTKG (gradiente transtubular de potássio): [(K+U/K+P)/(Uosm/Posm)]. Valor varia com a dieta geralmente de 4 -14%. Quando há hipercalemia e o TTKG < 6 significa que o ducto coletor não está respondendo adequadamente à aldosterona ou que sua quantidade é deficiente. É o que ocorre na ATR-4.

11. ATR tipo IV: Diagnóstico • Hipercalemia • acidose metabólica hiperclorêmica • pH urinário < 5.5 • Avaliação da excreção de K+: TTKG ou fração de excreção de K+ baixos. • Excreção urinária de NH4+: anion-gap urinário positivo e/ou gap osmolal baixo. • Atividade de renina plasmática (varia com a etiologia) • Aldosterona sérica baixa (varia com a etiologia)

12. Tratamento • Evitar ou suspender drogas que retenham K+: IECA, BRA, AINEs, diuréticos poupadores de K+, β-bloqueadores, trimetoprim, pentamidina. • Corrigir fatores contribuintes: hiperglicemia, depleção de volume, insuficiência renal aguda oligúrica. • Reposição de mineralocorticóides (se hipoaldosteronismo verdadeiro) – Fludrocortisona 0,1 – 0,3mg/dia, lembrando que podem aprsentar como efeitos colaterais hipertensão, hipocalemia e hipervolemia. • Para o pseudohipoaldosteronismo, suplemento de sódio e resinas de troca.