ADHD

2. ADHD Läkemedelskommittén 8/10, 15/10 & 19/10 Lena Söderby & Peter Jacobsson Vuxenpsykiatrin Varberg

4. Neuropsykiatri & Neuropsykologi • Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras i psykologiska processer och observerbara beteenden. • Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya” psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser.

5. Neuropsykiatri • Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc. • Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom, högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.

6. Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna? • ADHD • Aspergers syndrom • Högfungerande autism • Tourettes syndrom • Övrigt?

7. Ny psykiatri • Fokus på kognitiva svårigheter. • Uppmärksamhet • Impulskontroll • Social kognition • Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser (negativa symtom), depresssion, borderline etc.

8. Ny psykiatri (2) • Utvecklingsrelaterad • Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling. • Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser. • Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,

9. Fall 18-årig kvinna. • Organisationssvårigheter, panikångest och depression. • Ej missbruk. • Somatisk undersökning ua. • Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god prestation i mindre klass. • Ingen känd ärftlighet av ADHD. • Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt. • Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier enl Barkley & Murphy. • Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga.

10. ADHD • Symtomdiagnos i diagnostiska manualer. • Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla orsaksförhållanden. • Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser: • Självreglering (exekutiv funktion) • Uppmärksamhet • Motivation • Kombinationer (Sonuga-Barke)

11. Möjliga orsakssamband • Ärftlighet (Lancetstudie?) • Graviditets/förlossningsskador • Extrempunkt i personlighetskontinuum • Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker • Stress-sårbarhets modell?

12. Symtom • DSM IV • Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2) hyperaktivitet/impulsivitet • Innan sju års ålder • Funktionsnedsättning inom minst två områden • Kliniskt signifikant funktionsnedsättning. • Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning.

13. Problem med diagnosen • Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning därefter. • Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller vuxna. • Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.

14. ADHD som vuxen? • Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier. • Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder. • 90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar. • Prevalens 4% av vuxen befolkning. • 20 % får adekvat behandling.

15. ADHD DSM 5? • Ofta distraherad av yttre stimuli. • Ofta impulsiva beslut. • Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är påkallat. • Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner. • Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra personer. • Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser. • Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning). • Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter. • Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD. • (Barkley & Murphy, 2006)

16. Klinisk signifikant funktionsnedsättning. • Skall noteras innan 16 års ålder! • Ingen uppdelning mellan: • ouppmärksamhet • hyperaktivitet/impulsivitet

17. ADHD i vardagen • Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta uppgifter.

18. Exekutiva funktioner • Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown) • Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara välfungerande (skickliga), men om de inte är samordnande så blir det svårigheter på många nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).

19. Utredning • Noggrann anamnestisk intervju. • Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?) • Strukturerade skattningsformulär och intervjuer. • Tvärprofessionell slutsats. • I förekommande fall neuropsykologiska tester. • Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.

20. BEHANDLING ADHD • Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling • Psykologisk behandling • Neurofeedback • Arbetsminnesträning (Klingberg mfl) • Coaching • Mindfulness • Annat

21. Farmakologisk behandling • Lena!

22. FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR VUXNA • Samsjuklighet/differentialdiagnos • ”Famous people with ADHD” • Centralstimulantia och övrig farmakologisk • behandling vid ADHD • KI/Biverkningar/Interaktioner • Medicinuppföljning • Funktionsbedömning • NP-teamet i Varberg • Källor

23. SAMSJUKLIGHET/DIFFRENTIALDIAGNOS • Misstänkt ADHD vid… • Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångest • Utmattningssyndrom • Missbruk/beroende • Spel-, sex-, köp-, missbruk/beroende • Ätstörning (särskilt bulimi) • Kroniska smärttillstånd • Ekonomiska problem • Kriminalitet • Sömnstörningar

24. FAMOUS PEOPLE WITH ADHD • Konstnärer – Pablo Picasso, van Gogh • Kompositörer – Mozart, Beethoven • Underhållning – Jack Nicholson, Elvis • Presley, Walt Disney • Vetenskap – Graham Bell, Albert Einstein • Politiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther King • Idrott – Michael Jordan • Humanitära – Mahatma Gandhi, Moder Teresa • Författare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo Tolstoy • Affärsmän – Bill Gates

25. LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD • Centralstimulantia • Metylfenidat • Kortverkande cirka 4 timmar • - tabl Ritalin (100% direktverk.) • - tabl Medikinet (100% direktverk.) • Medellångverkande cirka 8 timmar • - kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå) • - kapsel Equasym Depot (30% direkt, 70% depå) • Långverkande cirka 12 timmar • - depottabl Concerta (22% direkt, 78% depå)

26. LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD • Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare • Strattera (atomoxetin) • - långsam upptrappning, effekt efter • 8-10 veckor

27. ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD • Voxra (bupripion) • - vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet • Vid ångest • - KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården • 1:a handspreparat – SSRI • 2:a handspreparat – Venlafaxin

28. Sömnmedicinering (ADHD utan missbruksdiagnos) 1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax 2:a hand - Zopiklon 3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar 4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat) (ADHD med missbruksdiagnos) 1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax 2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)

29. SAMMANFATTNING • 1:a hand - Metylfenidat • 2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig sömn-störning • 3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin (Metamina)(licenspreparat)

30. KI/BIVERKNINGAR/INTERAKTIONER • METYLFENIDAT (CONCERTA M FL) • KI - glaukom med trång hammarvinkel • - feokromocytom • - samtidig behandling med MAO-hämmare • - hypertyreos • - obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning • - kardiovaskulära sjukdom • - cerebralvaskulära rubbningar

31. METYLFENIDAT (2) Biverkningar - minskad aptit - liten ökning av puls och blodtryck - sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet - sömnsvårigheter - tics Interaktion - MAO-hämmare - blodtryckshöjande farmaka - alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar

32. ATOMOXETIN (STRATTERA) KI - samtidig behandling med MAO-hämmare - glaukom med trång kammarvinkel Biv - minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående - sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor - liten ökning av puls och blodtryck - sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution, dysmenorré - blåstömningssvårigheter, urinretention

33. ATOMOXETIN (2) Interaktion - dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med CYP2D6-hämmare - salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller intravenöst, försiktighet med Atomoxetin - läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, anti- arytmika, metadon - läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin

34. MEDICINUPPFÖLJNING • Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning • - blodtryck, puls, vikt • - effekt, biverkningar • - dosjustering • Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dos • Sedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån • Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning • - ev körkortsintyg • Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl

35. Källor Kort om ADHD hos barn och vuxna - en sammanfattning av Social- styrelsens kunskapsöversikt (2004) ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori till handling” Janssen-Cilag (2009) Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i Linköping (2010)

36. Primärvård/Specialistpsykiatri • Handläggningsöverenskommelse:

38. Neuropsykiatrisk störning • (Autism/uppmärksamhetsstörning) • Primärvård • • Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns misstanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin. • Psykiatri • • Utredning. • • Diagnostik. • • Behandling med centralstimulerande läkemedel. • Övrigt • • Gemensamt initiera insatser. • • Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.

39. Screening • Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD: • Fokus, organisation, tidspassning… • Differentialdiagnostiskt övervägande: • Ångest • Depression • Smärta • Behandlingsrespons på ovan.

40. Screeningformulär • ASRS • Världshälsoorganisationen • Alla 18 symtom ur DSM IV. • Del A – de som är mest signifikanta. • Hög sensitivitet – de flesta med ADHD. • Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.

42. Instruktioner: • Symtom • Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar förekomsten av varje symtom. • 2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar patienten symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD hos vuxna och motiverar vidare utredning.

43. 3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken och kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom. Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området. De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna under del A är de som är mest prediktiva för störningen och fungerar bäst som screening instrument.

44. Funktionsnedsättning: • Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen. • 2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden. • 3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo.

45. Sjukdomshistoria: • 1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.

46. FRÅGOR?