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Pratique médicale

Pratique médicale. Sousse le 19/02/2013. observation. H 50 ans Poids: 74 kg Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%) Diabétique type 2 Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn) Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et furosémide. Problèmes / questions.

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Presentation Transcript

  1. Pratique médicale Sousse le 19/02/2013

  2. observation • H • 50 ans • Poids: 74 kg • Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%) • Diabétique type 2 • Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn) • Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et furosémide

  3. Problèmes / questions • Causes de résistances de l’IC au traitements • Précautions en présence du diabète • Précautions en présence de l’insuffisance rénale

  4. Causes de résistances de l’IC au traitements? Comment traiter une IC chronique?

  5. Cercle vicieux de l’IC

  6. Mécanismes compensateurs

  7. Remodelage ventriculaire 60% Mécanismes compensateurs Fraction D’éjection Dommages secondaires 20% Temps Asymptomatique Symptomatique

  8. Mécanismes compensateurs Tachycardie Vaso constriction Hyper volémie Augmentation du travail cardiaque • Système vasoconstricteur : +++ • Système sympathique • Système rénine - angiotensine • Arginine vasopressine • Endotheline • Système vasodilatateur : + • Atrial natriuretic peptide • Brainnatriuretic peptide • Les prostaglandines • EDRF

  9. Traitement pharmacologique basé sur la lutte contre les mécanismes compensateurs Diurétiques de l’anse Anti aldostérone • Traitement diurétique • Traitement bloqueur du SRAA • Traitement bêta bloquant IEC ARA II Anti aldostérone Carvédilol Bisoprolol Métoprolol Nebivolol

  10. Carvedilol

  11. Bisoprolol

  12. Médicaments à éviter • Anti arythmiques (sauf cordarone) • Inhibiteurs calciques (sauf Amlodipine) • AINS • Corticoides

  13. Bases du traitement de l’IC • Traitement étiologique et éviction des facteurs de décompensations • Adaptation du mode et de l’hygiène de vie • Traitement pharmacologiques • Traitements non pharmacologiques

  14. Problèmes chez notre patient • Exploration de l’IC • Évaluation de l’IC • Éviction des facteurs de décompensations • Respect de l’hygiène de vie • Observance du traitement • Traitement adéquat • Problème de résistance au traitement • Envisager les traitement non pharmacologiques

  15. Résistances aux diurétiques • Pharmacocinétique et pharmacodynamique • Vitesse absorption prolongée (furosémide) • Effet natriurétique IC: ¼ sujet nl (Activation SRAA) • Vraies résistances • Hypertrophie du TCD

  16. Solutions • Restriction de l’apport hydrosodé • Augmentation des doses • Association de diurétiques d’action différentes • Association au IEC (effet synergique mais attention Insuffisance rénale et hyoptension) • Voie IV (doses répétées ou continues) • Dopamine ???

  17. Résistance de l’IC aux IEC • Réactivité de l’axe neurohormonal • Production de bradykinine et de prostacycline • Possibilité d’association aux • ARAII: Valsartan, losartan, candésartan • Anti aldostérones

  18. Précautions en présence du diabète • Effet hyperglycémiant des diurétiques • hypoK+   sécrétion insuline &  PG • Diurétiques de l’anse et thiazidiques: hyperglycémies et aggravation de diabète

  19. Précautions en présence d’une insuffisance rénale • IRC débutante: Cl > 30 ml /mn • IRC avancée :10 <Cl < 30 ml/mn • IR terminale: Cl< 10 ml/mn Distinguer entre IR aigue / IR chronique Clinique, biologique, radiologique

  20. Précautions en présence d’une insuffisance rénale • Régime • Contrôle de l’HTA • Surveillance des troubles métaboliques • Prévention des complications de l’IRC

  21. Régime • Contrôle de l’apport protidique Régime hypoprotidique: 0.8 g/kg • Contrôle de l’apport hydrosodé Diurèse : 1.5 0 2 l Apport sel: 2 à 3 g/j • Contrôle de l’apport potassique

  22. Contrôle de l’HTA • Seules les diurétiques de l’anse • Préférer médicaments  flux sg rénal: vasodilatateurs directs, I Ca++, IEC • Médicaments qui ne nécessitent pas d’adaptation de la posologie : acébutolol, centaux

  23. Maintien des grands équilibres métaboliques • Hyperkaliémie kayexalate • Acidose métabolique Bicarbonate de Na per os: bicar à 18 mEq • Hyperuricémie Allopurinol + colchicine • Troubles de l’hydratation

  24. Prévention des complications de l’IRC • Risque cardiovasculaire Facteur de risque +++ Arrêt tabac, ttt HTA, statine Acide folique 5 mg ( homocystéine) • Anémie Fer + erythropoitine • Troubles du métabolisme phosphocalcique Carbonate de Ca++ corriger hyperph et hypoCa++ Phosph< 1.8 mmol/l Vitamine D Hyperparathyroide

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