Niewydolność Krążenia. Wstrząs. Wspomaganie układu krążenia

1. Niewydolność Krążenia. Wstrząs.Wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL 1

2. Monitorowanie ukł. krążenia • ONS • Wstrząs • Leki stosowane w niewydolności krążenia • Metody mechaniczne

3. Definicja niewydolności krążenia • Niewydolność krążenia: stan, w którym rzut serca nie jest w stanie zapewnić wystarczającego dowozu krwi do tkanek • Pochodzenia sercowego-niewydolność serca • Pochodzenia obwodowego

4. Monitorowanie funkcji układu krążenia • Pomiar ciśnienia krwi • Pomiar OCŻ • Cewnik Swana-Ganza • PiCCO • LiDCO • NICO • USG Doppler • Echokardiografia

5. Pomiar ciśnienia krwi • Metody pośrednie: osłuchowa, oscylometryczna • Mniej dokładne niż pomiar „krwawy” • Bardzo często źle dobrane mankiety[1] • Tendencja do zaniżania wartości sBP w stanach związanych z niskim przepływem krwi [1]

6. Pomiar ciśnienia krwi • Metoda oscylometryczna • Rejestracja oscylacji ciśnienia w mankiecie powodowanych przez przepływającą krew • W porównaniu z metodą osłuchową- zawyża sBP, zaniża dBP, ale bardziej adekwatnie ocenia MAP • Popularna na salach operacyjnych i w SOR

7. Pomiar ciśnienia krwi • Metoda bezpośrednia: • Kaniula wprowadzona do tętnicy, połączona z przetwornikiem przekształcającym zmiany ciśnienia na sygnał elektryczny analizowany przez komputer • Pozwala na ciągły pomiar w czasie rzeczywistym

8. Pomiar ciśnienia krwi • Metoda bezpośrednia: • Najdokładniejsza, preferowana u chorych niestabilnych hemodynamicznie i zagrożonych niestabilnością hemodynamiczną, wymagających wlewu katecholamin, wielokrotnego pobierania gazometrii, przy zabiegach operacyjnych związanych z dużymi wahaniami BP

9. Pomiar ciśnienia krwi • Metoda bezpośrednia: • Przeciwwskazania: zakażenie miejsca wkłucia, dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia, bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać kaniulacji syntetycznych graftów. • Możliwe powikłania: zator, zakrzepica, krwotok, niedokrwienie dystalnych części kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry, uszkodzenie pobliskich nerwów

10. Pomiar OCŻ • Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez proksymalny port cewnika Swana-Ganza • Ocenia obciążenie wstępne prawego serca • Norma: 2-12 mmHg • Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach • Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar • Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany serca, omyłkowe nakłucie tętnicy

11. Cewnik Swana-Ganza • Uważany za „złoty standard” pomiarów hemodynamicznych • Wprowadzany do prawego serca przez śluzę naczyniową w ż. szyjnej wewn. lub podobojczykowej • Daje ogromne możliwości diagnostyczne, jednak często jest uzywany w niewłaściwy sposób

12. Pozwala na pomiar OCŻ PCWP Ciśnienia w prawej komorze i t. płucnej Rzutu serca/CI SV\SVI RVEF RVEDV RVSWI LVSWI PVRI SVRI SvO2 DO2 VO2 O2ER Cewnik Swana-Ganza

13. Cewnik Swana-Ganza • PCWP-ciśnienie zaklinowania • Jest podstawą do obliczania LVSWI, PVRI • Przyjmuje się, że odpowiada ciśnieniu w lewym przedsionku, czyli opisuje obciążenie wstępne lewego serca, ale: • Jeśli ciśnienie w pęchcerzykach płucnych>ciśnienia we włośniczkach płucnych, PCWP odpowiada ciśnieniu pęcherzykowemu, dlatego tylko jeśli cewnik znajduje się w strefie 3 płuca PCWP odpowiada LAP

14. Cewnik Swana-Ganza • PCWP-ciśnienie zaklinowania • Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK i niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru, jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej komory • PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo duży opór żył płucnych • PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem różnicowania kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

15. Cewnik Swana-Ganza • Pomiar rzutu serca metodą termodylucji • Rozcieńczenie bolusów zimnego NaCl podawanych do proksymalnego portu • Włókno termiczne podgrzewające krew pozwala na ciągły pomiar CO • Na podstawie zmian temperatury krwi powstaje krzywa rozcieńczania • Im mniejsze pole pod krzywą, tym większy rzut serca

16. Cewnik Swana-Ganza • Parametry oceniające transport tlenu: • Dowóz tlenu(DO2): Wyliczany na podstawie CI, SaO2, Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia tlenu • Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2):Wysycenie tlenem krwi w tętnicy płucnej; Jest miarą wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie źródło informacji o zmianach rzutu serca; niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70% • Zużycie tlenu(VO2):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z naczyń włosowatych do tkanek; • Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w procentach stosunek VO2 do DO2; rośnie przy obniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksji

17. Cewnik Swana-Ganza • Powikłania: • Zaburzenia rytmu • Zakażenie cewnika • Perforacja komory, tętnicy płucnej • Pęknięcie tętnicy płucnej • Zapętlenie cewnika • Niedomykalność zastawek • Przeciwwskazania: • Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC) • Dzeci • Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st., pobudzenia R na T)

18. PiCCO • Połączenie termodylucji przezpłucnej z analizą konturu krzywej ciśnienia tętna • Termodylucja przezpłucna:bolus zimnego płynu podany do KC powoduje zmianę temperatury krwi rejestrowaną przez specjalny cewnik tętniczy (najlepiej w t. udowej); kalibracja pomiaru za pomocą krzywej ciśnienia tętna • Ocenia: rzut serca, EVLW, opór systemowy obciążenie wstępne (GEDV)

19. LiDCO • Metoda podobna do PiCCO • Zamiast termodylucji kalibracja polega na dożylnym podaniu izotonicznego roztworu LiCl (0.002-0.004 mmol/kg) • Linia tętnicza jest połączona z elektrodą mierzącą zmiany stężenia jonów litu w czasie • Na podstawie krzywej stężenia jonów w czasie i wielkości dawki obliczany jest rzut serca

20. NICO • Ocena rzutu serca, SV i SVR na podstawie zmian szybkości eliminacji CO2 i EtCO2 po zamknięciu układu oddechowego • Całkowicie nieinwazyjna, wymaga jedynie intubacji pacjenta • Nie zawsze zgodna z wynikami uzyskanymi metodą termodylucji

21. USG Doppler • Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjną-obliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie wstepujacej • Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej • Przezprzełykowy-aorta zstepująca

22. Echokardiografia • Uwidocznienie ruchu ścian serca • Wyznaczenie EF • Pomiar prędkości przepływu przez zastawki

23. Przyczyny: OZW i jego mechaniczne powikłania Przełom nadciśnieniowy Nadciśnienie płucne Zaostrzenie lub końcowe stadium PNS Zaburzenia rytmu Ostre uszkodzenie zastawek, dysfunkcja sztucznej zastawki Tamponada Rozwarstwienie aorty Zakrzepica i guzy jam serca Zatorowość płucna, Odma prężna Myocarditis IZW Guz chromochłonny Przewodnienie Zespół dużego rzutu Ostra Niewydolność Serca • Stan, w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania

24. Ostra Niewydolność Serca • Postaci kliniczne wg ESC • Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym i płucnym • Obrzęk płuc • ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy wysokie ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk płuc bez zastoju w krążeniu dużym • Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji tkanek. • Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić powiększenie wątroby • ONS w przebiegu OZW

25. Ostra Niewydolność Serca • Klasyfikacja Forrestera

26. Ostra Niewydolność Serca • Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc

27. Ostra Niewydolność Serca • Postępowanie-algorytm wg ESC

28. Ostra Niewydolność Serca • Postępowanie: • Nasilenie lub deokmpensacja PNS • NTG iv • Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek • Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji • Obrzęk płuc • Morfina • NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP • Diuretyki-jeśli jest przewodnienie • Leki inotropowe-j.w • Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna

29. Ostra Niewydolność Serca • Postępowanie: • ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym • NTG iv • Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc • Izolowana prawostronna ONS • Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK • Unikanie diuretyków i NTG • Ostrożne przetaczanie płynów • Dopamina w inotropowej dawce • OZW • Zabieg rewaskularyzacyjny • Operacyjne leczenie powikłań

30. Wstrząs • Stan bezp. zagrożenia życia charakteryzujący się uogólnioną hipoperfuzją powodującą niedotlenienie tkanek. Najczęściej towarzyszy mu obniżenie BP, które może być prawidłowe, a nawet podwyższone w jego początkowej fazie.

31. Wstrząs • Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem objętości krwi • Krwotoczny-utrata krwi pełnej • Utrata objętości osocza: • Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz • Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry • Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka, hipertermia • Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit, wodobrzusze • Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym

32. Wstrząs • Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet zwiększonej objętości całkowitej krwi • Septyczny • Anafilaktyczny • Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk mózgu; w reakcji na ból • Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna

33. Wstrząs • Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca związane albo z zaburzeniami jego czynności, albo ze zmianami w dużych naczyniach • sBP <90mmHg lub spadek MAP o >30mmHg w stosunku do wartości wyjściowej • Oliguria lub anuria • Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji i obrzęku płuc

34. Wstrząs oligowolemiczny • Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg • Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: • Klasa I-utrata ≤15% objętości krwi krążącej. Jest kompensowana przez przesunięcie płynu śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może być niepokój • Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu współczulnego powoduje obkurczenie naczyń, utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo organów. Może dojść do upośledzenia przepływu trzewnego i spadku diurezy do 20-30 ml/h. HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu włośniczkowego, bladość, pobudzenie

35. Wstrząs oligowolemiczny • Klasyfikacja hipowolemii wg ACS: • Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny). Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza 5-15 ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanie • Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny) pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), HR>140 lub obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna, senność

36. Wstrząs oligowolemiczny • Obraz kliniczny

37. Wstrząs oligowolemiczny • Postępowanie: • Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy • Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c. • Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować • 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać • Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μg/kg/min) / DA(3-30μg/kg/min)/ A(0,05-0,5μg/kg/min) • Tlenoterapia • Jeśli pomimo tego SvO2 <65% (SvcO2<70%), a Hct<30%; lub wstrząs krwotoczny- KKCz; • przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0- • Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn. KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat, kontrolować poziom Ca we krwi • Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO3 • Pozycja Trendelenburga-NIE • Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka, wielomocz, tamowanie krwotoku)

38. Wstrząs septyczny • Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą hipotensją, oporną na przetacazanie płynów, wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia • Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie • Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa śródbłonek • Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii: • Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna) • Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynu-komponenta oligowolemiczna) • „Ciepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowy • „Zimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowy

39. Wstrząs septyczny • Spadek DO2, Wzrost VO2, Wzrost O2ER, Spadek SvO2 • Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa • Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się: • ALI • ARDS • ONN • Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN • Gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe • Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja bakteryjna • Ostra niewydolność wątroby • Względna niewydolność kory nadnerczy

40. Wstrząs septyczny • Postępowanie: • Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum, zależnie od podejrzewanej etiologii • Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzone • Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać materiał do badań mikrobiologicznych • Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników antybiotykowrażliwości • Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy, pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni • Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży

41. Wstrząs septyczny • Postępowanie: • Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6 godzin: • OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie) • MAP≥65mmHg • Diurezy≥0,5ml/kg/h • SvO2 ≥ 65% lub SvcO2 ≥ 70% • Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów (300-500) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia objetościowego • Noradrenalina lub Dopamina we wlewie iv • W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<2-2,5 l/m2/min)

42. Wstrząs septyczny • Postępowanie: • Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon 200-300 mg/d w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonych • Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut serca-dobutamina • Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO2, pomimo uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz lub dobutaminę • Leczenie niewydolności oddechowej • W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie nerkozastepcze

43. Wstrząs anafilaktyczny • Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu • Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata efektywnej objętości krwi krążącej • Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i uwalniania endoteliny-1. • U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek oporu naczyniowego • Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek • OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada • PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może doprowadzić do ONO

44. Wstrząs anafilaktyczny • Postępowanie: • Ocena ABC • W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS • Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg co 5 min • Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9% NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl • U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna • Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min. Potem wlew 5-15μg/min • Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l koloidów, następnie powolny wlew • Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA

45. Wstrząs anafilaktyczny • Postępowanie: • Tlenoterapia • 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny iv • 50 mg ranitydyny lub 200-300 mg cymetydyny iv • Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji • Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium • GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h), hydorkortyzon (200-400, następnie 100 co 6h)

46. Wstrząs kardiogenny • Postępowanie: • Odstawienie leków hipotensyjnych • Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmią-kardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu zapobiegania arytmiom • Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do 3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny 2-10 μg/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina, glukagon • Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , ani zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut, potem powolny wlew

47. Wstrząs kardiogenny • Postępowanie: • Leki inotropowe: • Dopamina, • Dobutamina • Milrinon • Enoksymon • Lewosymendan • Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę • Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i cechami zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi • Diuretyki • W razie nieskuteczności-ultrafiltracja • W niewydolności nerek-HD

48. Wstrząs kardiogenny • Postępowanie: • Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować) • NTG • Leczenie Przyczynowe • Rewaskularyzacja wieńcowa • Perikardiocenteza • Odbarczenie odmy • Leczenie ZP • Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału, dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca) • Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD • Tlenoterapia