1 / 26

Programma van de ochtend

Programma van de ochtend. 9:00u Casus langdurig hoesten 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek 10:30u Pauze 11:00u Oefenen in subgroepen 12:00u Plenaire nabespreking 12:30u Lunch. Diagnostisch klinisch redeneren Casus ‘langdurig hoesten’ Kennemer Meer dagen 31 maart 2012

nora
Download Presentation

Programma van de ochtend

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Programma van de ochtend • 9:00u Casus langdurig hoesten • 9:40u Medische besliskunde: de diagnostiek • 10:30u Pauze • 11:00u Oefenen in subgroepen • 12:00u Plenaire nabespreking • 12:30u Lunch

  2. Diagnostisch klinisch redeneren Casus ‘langdurig hoesten’ Kennemer Meer dagen 31 maart 2012 Henk de Vries huisarts

  3. Patiënt Vrouw, 68 jr Voorgeschiedenis: • 61 jr: maagklachten bij aspirinegebruik, geen gastroscopie • 62 jr: varicesoperatie • O.h.a. zelden bij de HA Medicatie: • Femoston (oestrogeen met cyclisch progestageen) - Penicillineallergie Sociaal: - huidtherapeut, nog werkzaam 3 dg/wk, gescheiden, 1 dochter (arts)

  4. Hoofdklacht Tel asse: 2 wk hoesten met veel slijm, geen koorts, geen keelpijn, niet verkouden Advies: expectatief, z.n. over 3 dg consult afspreken

  5. Hoofdklacht, vervolg na 2 wk • Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm • Wat wilt u nog meer weten?

  6. Hoofdklacht, beschrijvend • Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm • Wat wilt u nog meer weten? A - transparant slijm - 2 x met sliertje helder rood bloed T - dag en nacht hoesten, I - soms bijna braken zoveel slijm S - temp. niet gemeten - roken: ca. 10 pakjaren in verleden - geen dyspnoe - in VG geen longaandoeningen Conclusie: langdurig hoesten met opgeven veel helder slijm en 2x hemoptoë

  7. Hypothesegerichte vragen? • Hypothesen: Vragen: • .. .. • .. .. • .. ..

  8. Hypothesegerichte vragen Hypothesen: Vragen: • Pneumonie ziek voelen, sputum echt niet gekleurd, koorts? - • COPD/astma piepen, hooikoorts, familie (geen hemoptoe!) seizoensafhankelijkheid?- • Bronchuscarcinoom gewichtsverlies, thoracale pijn - • Longembolie pijn bij ademen, dyspnoe, kuitpijn, (hormonen!) enkeloedeem? - • Tuberculose nachtzweten, gewichtsverlies, koorts? - • (Hartfalen onwaarschijnlijk gezien lft en blanco cardiale VG) • (Bronchiectasieën onwsl want helder sputum)

  9. Conclusie uit de anamnese • 68-jarige vrouw met 4 wk hoesten en opgeven van veel helder slijm, 2x klein beetje helderrood bloed en bij de anamnese geen aanknopingspunten voor een specifieke oorzaak • DD?

  10. Waarschijnlijkheidsdiagnose • Virale luchtweginfectie • Pneumonie* • Acute bronchitis* • atypische presentatie • Belangrijke uit te sluiten oorzaak: bronchusca!

  11. Zeldzamere oorzaken langdurig hoesten • Reflux oesofagitis - nachtelijke hoest! Houdingsafhankelijk • Postnasal drip door chronische sinusitis – rhinorrhoe, LO • Corpus alienum - anamnese • Irritatie meatus ext oor (reflectoir) - LO • Longabces – purulent sputum • Sarcoidose – dyspnoe • Lucht/industriëlevervuiling, m.n. fijnstof en chemicalien - anamnese • ACE-remmers en betablokkers (incl. oogdr!) - medicatie • Ornithosis (droge hoest, koorts, vogelcontact, LO gda) – anamnese • Allergische alveolitis – context (boer, duiven, ..) • Diafragmaprikkeling (subfrenisch abces of levertumor) • Somatisatie - droge hoest, vage klachten, ps soc problemen, hoge med. consumptie • Beleid HA: Wel aan denken bij anamnese, bij clues o.h.a. specialistisch onderzoek nodig

  12. Lichamelijk onderzoek?

  13. Lichamelijk onderzoek • Algemene indruk! -> niet zieke indruk • Pols -> geen tachycardie • KNO-gebied -> geen postnasal drip, geen drukpijn sinussen • Longen -> geen tachypnoe, li a o rhonchi, geen demping Conclusie?

  14. Conclusie na anamnese en LO • Pneumonie links achter basaal • Atypisch, want geen zieke indruk, geen gekleurd sputum, geen koorts, geen dyspnoe/tachypneu en geen tachycardie Overwegingen voor verder diagnostisch beleid • 1. Is uitsluiten bronchuscarcinoom urgent? • 2. Wat zijn de mogelijke verwekkers van de pneumonie?

  15. Urgentie mbt uitsluiten bronchuscarcinoom? • 10 pakjaren • 2x sliertje bloed • Pluis-gevoel: geen zieke indruk, geen gewichtsverlies, geen dyspnoe, geen thoracale pijn, werkt nog gewoon Conclusie HA+pate: nadere diagnostiek naar bronchusca is op zich gerechtvaardigd, maar effect behandeling afwachten is reëel

  16. Atypische pneumonie Milder verloop, vaker bij adolescenten • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia soorten • Bordetella pertussis = kinkhoest • Viraal • … • Beleid?

  17. Beleid • Antibiotica: meestal doxycycline of clarithromycine, in dit geval ivm optie kinkhoest: erythromycine 1 week Beloop: • Echter geen verbetering na kuur: hoesten, veel slijm, geen bloed meer gezien, li a o rhonchi onveranderd • Beleid?

  18. Aanvullend onderzoek • X-thorax: geen infiltraat, nodus li longtop: CT thorax geadviseerd • Geen sputumkweek bij Community AcquiredPneumonia, want: empirisch antibioticabeleid 99% succesvol en opbrengst sputumkweek gering (22%), veel commensalen • Lab: ontstekingsparameters: geen info over verwekker; • Bloedkweek: alleen bij patiënten opgenomen ivm ernstig ziek zijn

  19. CT-thorax • Fibreuze streeptekening beide longtoppen • Links achter onder infiltraat • Conclusie?

  20. Conclusie • Traag genezende atypische pneumonie • Wat nu?

  21. Therapeutisch beleid • Overleg microbioloog: sputumkweek niet zinvol, afwachten, geen nieuwe kuur a.b. • Overleg internist: eens met diagnostische overwegingen, beleid, ev. keelwat voor PCR kinkhoest, eens met afwachtend beleid, ev. alsnog doxycycline (ivm Mycoplasma of Chlamydia) • Wat zou je nu zelf doen en waarom?

  22. Beloop • HA+pate: Geen nieuwe a.b. kuur • Na 2 maanden geen klachten meer • PCR kinkhoest negatief • Conclusies: • 1. traag genezende atypische pneumonie • 2. terughoudend beleid t.a.v. diagnostiek bronchusca en t.a.v. antibiotica achteraf gerechtvaardigd

  23. Algemene conclusies mbt besliskunde in HApraktijk (1) • Onzekerheid speelt in alle fasen een grote rol • Huisarts weegt kansen globaal af • Bij in eerste instantie vage klachten vaker atypische presentatie veelvoorkomende aandoening dan zeldzame aandoening • Gebruik maken van de tijd als diagnosticum • Aspecifieke beelden gaan over • Specifieke beelden kristalliseren zich uit

  24. Terughoudend beleid • Afhankelijk van ervaring • Kan doorschieten • Is als geneeskunst ‘het mooist’, want • HA: veel denken en weinig doen • Patiënt: iatrogene schade zo klein mogelijk • Heeft echter voorwaarden: - zeer bewust zijn van DD - goed afstemmen met patiënt - frequent vervolgen - ev. consultatie vragen aan specialisten

  25. Conclusies mbt diagnostiek langdurig hoesten • Geen gouden standaard voor de diagnose van (community acquired) pneumonie • Physische diagnostiek longen: wel specifiek (niet sensitief) • X-thorax: beperkingen bij diagnose pneumonie en longkanker (sensitiviteit 20-60%) • Sputumkweek in eerste lijn niet zinvol • CT-thorax is goede optie voor HA voor exclusie longkanker

  26. TREFWOORDEN: besliskunde hoesten PP klinisch redeneren

More Related