Litt historisk motivasjon Skipslegens plikter & roller Internasjonale regler (Skipshospitalet)

1. CruisemedisinEilif DahlProfessor, Universitetet i Bergen, Norsk senter for maritim medisinOverlege,Seksjon for barnekirurgi, Oslo Universitetssykehus • Litt historisk motivasjon • Skipslegens plikter & roller • Internasjonale regler • (Skipshospitalet) • Jordomseilinger (praksisbeskrivelser) • Krav og forventninger • Kvalitetssikring

2. Being in a ship is like being in jail, with the chance of being drownedDr. Samuel Johnson Tidligere var sjøreiser ingen fornøyelse, nødvendig onde for å krysse oceaner Tidlig 1960-tall: Flere fløy over Atlanteren, dvs ledig tonnasje, konvertert til ’pleasure cruises’ 1970 første spesialbygde skip for cruise i det karibiske hav

3. 1971 – Få regler • Lite fokus på hygiene • Midnatt-buffet i timevis på dekk uten kjøling • Tidlig 70-tall: • Akutt gastroenteritt • 100-vis syke om bord • Skandale! • CDC = US Centers for Disease Prevention and Disease Control • VSP = Vessel Sanitation Program • CDC = Cruise Enemy # 1 • VSP avsluttet 1986

4. Press fra opinionen OG cruise industrien: Gjenoppta VSP! *Finansieres nå av cruise industrien* Drives av CDC –> besetningen på tå hev!* VSP Management Manual 2005: 276 sider!* Rigid rapportering før hver US havn* Nitid dokumentering – Influ, pneu, GI * 2 uannonserte inspektørbesøk i året (8-10t)* ’Passing Score’ = 85/100 * Resultatene publiseres på Internet*Cruise skipene = CDC laboratorier!

5. Problemer • De skip som frykter inspeksjonene, unngikk USA • Hotellskip under Athen Olympiaden skremte • European CDC 2004 in Stockholm: Nå EU VSP • Internasjonal koordinering – Må følge USA! • Umulig å takle forskjellige skjema i hver havn

6. Cruisemedisin Eventyrlig utvikling: I 2007 var > 12 mill på cruise, mest fra USA Krav og forventninger både fra passasjerer og mannskap har øket tilsvarende Nå er medisinsk praksis på store, moderne cruise skip kompleks og utfordrende Betydelig forskjell på korte og lange cruise : 1 eller 8 dgr i sjøen Kun 0,5% av alle cruise > 2 uker Stor forskjell på 200 eller 8000 personer ombord

7. Uansett reiselengde og skips-størrelse: • Enhver medisinsk akuttsituasjon som skjer I land, kan – og vil – også skje til sjøs • Skipslegen må være meget tilpasningsdyktig og alltid forberedt på å takle uventede situasjoner

8. Gravide passasjerer og mannskap • Ingen på cruise > 24nde gestasjonsuke • Før 24nde uke: Ikke leve- dyktig foster (= senabort) • Ikke utstyrt til å takle premature

9. Cruise Medicine • Individuell behandling av pax & mannskap = hovedoppgaven fortsatt • Økende fokus på: • epidemiologi og sykdomsforebyggelse • hygiene-tiltak • systematisk isolasjon • vaksinasjonsprogrammer • (influensa, gulfeber, hepatitt A & B, MMR) • narkotika- & alkohol-testing • forsikringskrav & forebygging av saksøking • antiterror-virksomhet & katastrofeplanlegging

10. Skip må forholde seg til • Internasjonale traktater (WHO, ILO,IMO) • Flaggstats-bestemmelser • Nasjonale og lokale havne-bestemmelser • Kystvakt - Sikkerhet • Helsevesen – Hygiene, smittevern • Centers for Disease Control & Prevention • Public Health • To skrekk-scenarier: • Terrorisme • Smitte / utbrudd / endemier ombord

11. Frem til 2001: • Stadig bedre VSP score • Nedgang antall GI utbrudd • Cruise-industrien + CDC = Bestevenner!Deretter, på tross av høye score, • 2001-2004: Svær økning av GE • Årsak: Noro-virus • Siden gastroenteritt-utbrudd på skip er lette å oppdage og følge, er norovirus i media gjerne kalt “cruise ship virus ” eller ‘cruise bug’ • Ufortjent; risiko for norovirus er mye høyere på land: > 20 millioneramerikanere får norovirus hvert år

12. Acute Gastroenteritis • Norovirus (Norwalk) svært smittsomt! • Smitter lett fra person til person • Mange skip har måttet kansellere cruise • Samme symptomer som andre typer gastroenteritis • Ingen helt sikker hurtigtest for Norovirus

13. Isolasjon • Viktigst: Ikke få smitte ombord! • 1 som spyr i matkø = nok til å starte utbrudd • Hvor raskt og effektivt skipet reagerer da, avgjør utfallet: • Noen få personer i isolat, eller • Full krise, som evt stopper (flere) cruise Tvungen isolasjon er nødvendig for å forhindre og kontrollere utbrudd • Men - isolasjon er en svær utfordring! • Ødelegger lett lege-pasient-forholdet

14. Isolasjonsutfordringer • Isolasjon er en svær utfordring! • Ødelegger lett lege-pasient-forholdet • Reduserer tilgjengelig mannskap • Medfører depresjon • Ødelegger diabetes rutiner • Dårligere lab-kontroll • Frykt for isolasjon kan hindre at pasienter søker hjelp i tide (DD: Appendicitis!) • Hvem overtar dersom helsepersonellet må isoleres? • Isolasjonssabotører: Amerikanske reiseklinikker somanbefaler 3 dager antibiotika ved cruise til eksotiske strøk

15. American College of Emergency Physicians (ACEP) • >25.000 members • about 50 ”aliens” • 4 Norwegians • 30 Sections • 1 = Section for Cruise Ship and Maritime Medicine • About 300 members • ”Guidelines of Care for Cruise Ship Medical Facilities” • Annual meetings, different US cities: • Boston Oct 2009, Las Vegas Sept 2010, SanFrancisco Oct 2011

16. ACEP GuidelinesMEDICAL STAFFwho have undergone a credentialing process to verify: • Current physician licensure • Board certification in: • Emergency Medicine or Family Practice or Internal Medicine OR • 3 years of postgraduate clinical practice in general and emergency medicine • Competent skill level in advanced life support & cardiac care • Minor surgical skills • Fluent in the official language of the cruise line

17. ACEP- Guidelines Konklusjoner • ACEP retningslinjene har bedret den medisinske behandlingen av passasjerer og mannskap på cruise skip • Dokumentet er et viktig skritt på veien til en internasjonalt akseptert standard • Må følges av alle skip med amerikanere om bord – av legale årsaker (’malpractice suits’) • Aktuell forskningsoppgave: Guidelines Compliance Study: Oppfylles kravene?

18. World Cruises 1997 /2004 • Total # consultations: 3.033 / 103 days = 29.4 consultations a day • Total # patient contacts: 3776 / 103 days = 36.7 patient contacts a day Crew: Mest hud, så resp.problemer Pax: Mest resp. • 50.7% = crew consultations

19. Sick Leave Aboard World Cruise 1997: 76 crew (=14%), total 110 days = 1.1 of 540 crew a day =0.2% World Cruise 2004 = 0.4% Difference caused by forced isolation policy because of acute gastroenteritis!

20. Crystal Serenity World Cruise 2004 Accidents • 101 reports = 1/day • 56 pax, 45 crew • Most frequent locations for pax: Ashore 27%, deck 10% and stateroom 10% • Most “dangerous” area for crew: Galley 31%,cabin 16% and deck 13%

21. Crystal Serenity World Cruise 2004 Medical Conclusions • A busy and varied general practice • Half the consults = skin & respiration • Handle all types of emergencies, incl. MI & injuries, without outside help for days • Few port referrals, hospitalizations, sign-offs • Outside helicopter range for days • Inferior medical facilities in ports

22. Crystal Serenity World Cruise 2004 General Conclusions • Quite busy family rather than emergency practice; also preventive + service medicine • Forget regular office hours, shore excursions • Accidental tourists - want to feel SAFE! • Brave old pax & eager young crew= Inspiration! • Medical staff socially very involved; exceed expectations from start, & follow up closely! • Concerned follow-up = The key to success!

23. Cruisemedisin • The ship’s doctor is no longer “an independent island” • The medical actions are scrutinized by • national agencies, like public health and coast guard • international and national organizations (ACEP, CLIA) • the companies themselves through quality assurance feed back systems • by passengers and crew + their lawyers and union representatives

24. Cruisemedisin • The main goals are • to contribute to a general feeling of safety • to exceed the patients’ expectations • The key to a successful cruise practice is • frequent and • interested follow-up ----------------------------------------------------- • To be a ship’s physician is an adventure, but certainly no vacation • The ship itself is the doctor’s main destination • An occasional glimpse of the visited ports is to be considered a bonus