Seminário Internacional Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde Suplementar Gilson Caleman

1. Política de Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva no processo de regulação“Avaliar para mudar” Seminário Internacional Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde Suplementar Gilson Caleman

2. Qualificação das Operadoras

3. Mudança do Foco da Regulação Campo A: Regulação da Regulação Campo B: Auto-regulação operativa Operadoras Prestadores 1 ANS Beneficiários 3 2 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

4. Índice de Desempenho 1 0 situação em que não é possível a pontuação situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida Qualificação da Saúde Suplementar Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

5. Pontuação por Desempenho • Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E). Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Esperada (E) Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas). Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

6. Pontuação obtida (O) Pontuação esperada pela ANS (E) Índice de Desempenho (IDSS) = Índice de Desempenho do Indicador Pontuação obtida pela operadora no indicador Pontuação esperada no indicador pela ANS = Índice de Desempenho da Dimensão Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão = Índice de Desempenho da Operadora Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3) + (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1) = = Índice de Desempenho - IDSS DADOS META Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

7. 0 Metas Valoradas pelo grau de alcance • Nível 0 ausência das condições necessárias à pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta; • Nível 1 condições muito abaixo da meta; • Nível 2 condições intermediárias de alcance da meta; • Nível 3 condições de alcance da meta. Exemplo: Indicador “A” = 2 pontos Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 0,5 25% 1,0 50% 2,0 100% Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

8. Índice de Desempenho da Operadora Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

9. PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO • LINHAS DE CUIDADO Tecnologias ou recursos a serem consumidos durante toda assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada e levando em consideração o produto contratado. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

10. Atenção à Saúde Linhas de cuidado : • Saúde Materno-neonatal • Saúde Bucal • Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares e • Cuidado aos pacientes portadores de Neoplasias Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

11. Matriz de Qualificação-Atenção à Saúde- 50% Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

12. Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Materno-neonatal (*) Indicador presente apenas na 1ª fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

13. Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Saúde Bucal (*) Indicador presente apenas na 1ª fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

14. Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

15. Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado às Neoplasias Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

16. Indicadores de Atenção à Saúde Terceira fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

17. Matriz de Qualificação – Econômico-Financeiro (30%) Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

18. Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação (10%) Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

19. Matriz de Qualificação – Satisfação do Beneficiário (10%) Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

20. Avaliação da Qualidade das OperadorasNúmero de Indicadores por Dimensão e Fase. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

21. Ficha Técnica dos Indicadores • Nome do indicador • Conceituação • Método de cálculo • Definição de termos utilizado; • Interpretação do indicador • Usos • Parâmetros, dados estatísticos e recomendações • Meta • Pontuação • Periodicidade • Fonte • Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador • Limitações e vieses do indicador • Referências bibliográficas Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

22. Avanços • Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS • Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISS • Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

23. Avanços • Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidado • Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial • Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesde referência Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

24. Avanços • Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde • Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor • Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde • Qualificação do processo regulatório Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

25. Critérios para Divulgação Resultados Gerais: • Por segmento e porte das operadoras • IDSS ponderado por nº de beneficiários • Resultados Específicos: • Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS- 0├ 0,25; 0,25├ 0,50; 0,50 ├ 0,75 e 0,75 ├┤ 1,0 • Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente • IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

26. Qualificação das Operadoras Resultados Gerais

27. Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005 Fonte: SIB e CADOP. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

28. Resultados Distribuição por modalidade das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005) Fonte: CADOP - SIB Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

29. Resultados Distribuição dos beneficiários das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)- N° de beneficiários – 34.296.822 Fonte: CADOP - SIB Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

30. Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

31. Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

32. Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/ Exc. Odontológico, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

33. Qualificação das Operadoras Resultados Específicos

34. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 AUTOGESTÃO PATROCINADA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

35. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 AUTOGESTÃO PATROCINADA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

36. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

37. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

38. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 COOPERATIVA ODONTOLÓGICA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

39. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 COOPERATIVA ODONTOLÓGICA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

40. Qualificação Institucional

41. QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL A Qualificação institucional deve medir os graus de desempenho da Agência Nacional de Saúde Suplementar em produzir os processos que realizem sua missão institucional. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

42. QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONALMetodologia Dimensões: • Implementação dos Processos Regulatórios - 8 indicadores • Desenvolvimento Institucional - 7 indicadores • Imagem Institucional - 11 indicadores Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

43. Metas Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos • ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

44. Diretoria Colegiada Grupos Executivo e Técnico da Política da Qualificação

45. Obrigado. gilson.caleman@ans.gov.br