SESSI e-actualitzaci CaMFiC, 24 de mar de 2010

1. SESSI� e-actualitzaci�CaMFiC, 24 de mar� de 2010 Dr. Carles Albaladejo Grup de Treball en HTA de la CaMFiC

2. Autors de la Guia HTA Membres del Grup de Treball en HTA de la Societat Catalana de MFiC que han participat en la redacci� de la mateixa (per ordre alfab�tic): Agudo Ugena, Jos� Pablo. Diplomat en Infermeria. CAP La Mina, Sant Adri� de Bes�s. Albaladejo Blanco, Carles. Metge de Fam�lia. CAP Llefi�, Badalona. Bay� i Llibre, Joan. Metge de Fam�lia. CAP El Clot, Barcelona. Ben�tez Camps, M�ncia. Metgessa de Fam�lia. CAP G�tic, Barcelona. Burgos Remacha, Imma. Metgessa de Fam�lia. CAP Lepant, Sabadell. Capillas P�rez, Ra�l Miguel. Diplomat en Infermeria. CAP Sant Josep, L�Hospitalet de Llobregat. Coll de Tuero, Gabriel. Metge de Familia. Director dels Serveis d�Atenci� Prim�ria de l��mbit de Girona. Dalf� i Baqu�, Antoni. Metge de Fam�lia. CAP G�tic, Barcelona. De la Figuera Von Wichmann, Mariano Metge de Fam�lia. CAP Sardenya, Barcelona. Ferr� Rey, Josep. Metge de Fam�lia. CAP La Granja, Tarragona. Foguet i Boreu, Quint�. Metge de Fam�lia. Hospital General de Vic. Gibert i Llorach, Elvira. Diplomada en Infermeria. CAP G�tic, Barcelona. Gros i Garc�a, Teresa. Metgessa de Fam�lia. CAP Ronda Cerdanya, Matar�. Isnard Blanchar, Mar. Diplomada en Infermeria. CAP El Masnou, Masnou. Mengual Mart�nez, Lucas. Metge de Fam�lia. CAP Badia, Badia del Vall�s. Navarro Gim�nez, Mar. Metgessa de Fam�lia. CAP Bordeta-Magraners, Lleida. Pepi� i Vilaub�, Josep M�. Metge de Fam�lia. CAP Baix Ebre (Tortosa Oest). Salleras i Marc�, Narc�s. Metge de Fam�lia. CAP Montilivi, Girona. Salvad� i Torregrossa, Anna. Diplomada en Infermeria. Centre Corporatiu de l�ICS. Barcelona. Solanes Cab�s, M�nica. Metgessa de Fam�lia. SAP Pl� dUrgell, Noguera, Segarra, i Urgell (Lleida). Vila i Coll, M� Ant�nia. Metgessa de Fam�lia. CAP G�tic, Barcelona. Vinyoles i Bargall�, Ernest. Metge de Fam�lia. CAP La Mina, Sant Adri� de Bes�s. Tovillas Mor�n, Xavier. Metge de Fam�lia. CAP Mart� i Juli�, Cornell�.

3. Col.laboradors i consultors COL.LABORADORS (en ordre alfab�tic): Camps Vil�, Laura. Metgessa de fam�lia. CAP G�tic, Barcelona. Rebagliato Nadal, Oriol. Metge de Fam�lia. CAP Sant Andreu, BCN. Roca Saumell, Carme. Metgessa de fam�lia. CAP El Clot, Barcelona. CONSULTORS (en ordre alfab�tic): Membres de la Societat Catalana d�HTA que han revisat el material Armario Garc�a, Pedro. Unitat d�HTA i risc vascular. Hospital General de l�Hospitalet. Bonet Sol, Josep. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona. Cabau Rubies, Jacint. Servei de Cardiologia. Hospital Santa Maria, Lleida.

4. Principals novetats Autors nous Consultors i col.laboradors nous Apartats nous: malaltia renal cr�nica, minories �tniques, nens i adolescents, malaltia mental, fase aguda de l�ictus, etc Cap�tols nous: HTA en la dona, HTA secund�ria, compliment terap�utic, etc. Annexes nous: �ndex turmell-bra�, etc.

5. Cap�tol 1. Generalitats Prevenci� prim�ria Cribatge Diagn�stic Classificacions

6. Cap�tol 2. Avaluaci� inicial Hist�ria cl�nica Exploraci� f�sica Exploracions complement�ries: Anal�tica sang i orina (quocient A/C) Electrocardiograma Fons d�ull Altres exploracions: Ecocardiograma PA ambulat�ria: AMPA i/o MAPA Altres: ecografia renal, RX t�rax/abdomen, hormones

7. Taula 2.2. Criteris diagn�stics de s�ndrome metab�lica (SM): pres�ncia de 3 a 5 dels seg�ents factors de RCV

8. Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

9. Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

10. Cap�tol 3. Tractament no farmacol�gic Objectius del tractament General per a tots els hipertensos majors de18 anys: disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg, independentment de l�edat i sempre que es tolerin. Espec�fic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt, aix� com en els que ja presentin DM o malaltia CV/renal establerta, s�aconsellen xifres de PA m�s baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada evid�ncia existent (grau recomanaci� B). En l�actualitzaci� de les guia europea del 2009, l�objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg est� molt q�estionat tant per la dificultat d�assoliment a la pr�ctica com per la manca d�estudis espec�fics.

11. Cap�tol 4. Tractament farmacol�gic Indicacions Normes generals Tractament inicial Novetats terap�utiques Esquemes de tractament farmacol�gic �s d�associacions antihipertensives Retirada o reducci� del tractament

12. Quan iniciar el tractament farmacol�gic? En l�nies generals, est� indicat a partir de PA = 160/100 mmHg (HTA grau 2) i s�ha de comen�ar de forma raonablement r�pida. Segons les directrius de les Societats Europees (SEH-SEC,2007): Hipertensos de grau 3: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV alt/molt alt: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV moderat: si despr�s d�un per�ode de v�ries setmanes amb MEV la PA segueix =140/90 Hipertensos de grau 1 amb RCV baix: si despr�s d�un per�ode de varios mesos amb MEV la PA es mant� = 140/90 Persones amb PA normal-alta i RCV moderat: si despr�s d�un per�ode de varios mesos amb MEV la PA augmenta a =140/90 Diab�tics amb PA normal-alta: tots Persones amb malaltia CV o renal establerta (incl�s amb nivells de PA normal): tots

13. Quan iniciar el tractament farmacol�gic? En la recent actualitzaci� de la guia europea (SEH-SEC, 2009) es q�estionen clarament les dues �ltimes indicacions, argumentant la manca d�evid�ncies cient�fiques respecte a iniciar tractament quan els valors de PA s�n <140/90 mmHg. En els diab�tics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) no s�hauria d�indicar tractament antihipertensiu, tot i que podria justificar-se en pres�ncia de microalbumin�ria. La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si �s card�aca o renal); si no fos aix� (situaci� possible en casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perif�rica), caldria una valoraci� individualitzada dels pros i contres.

14. Quin ha de ser el tractament inicial? No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats cient�fiques nacionals e internacionals d�HTA- respecte a quin ha de ser el tractament farmacol�gic inicial en pacients sense indicacions espec�fiques per rebre un agent concret. Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i malgrat que la evid�ncia sigui modesta (grau de recomanaci� B), la nostra opini� com a Grup de Treball es la de seguir el criteri de l�edat del pacient per la seva simplicitat: Hipertensos < 60 anys: comen�ar amb un IECA (substituir per un ARA II si apareix intoler�ncia) o b� amb un BB (especialment dones en edat f�rtil). Hipertensos = 60 anys: comen�ar amb un DIU tiaz�dic a dosis baixes o b� amb un AC d�acci� perllongada.

15. Novetats terap�utiques (2005-09) Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia INDICACIONS Intoler�ncia a la resta de grups antihipertensius Ter�pia de combinaci� m�ltiple com a 4t � 5� f�rmac CONTRAINDICACIONS i precaucions Embar�� i lact�ncia Insufici�ncia renal avan�ada (FG < 30 ml/min) Hiperpotass�mia �s concomitant de ciclosporina, quinidina, verapamil No prendre amb suc de pomelo ni �pats molt greixosos No hi ha dades en estenosi arteries renals (uni/bilateral)

16. Figura 4.1. Combinacions racionals d�antihipertensius

17. Cap�tol 5. Situacions especials HTA i edat avan�ada HTA i diabetis HTA i malaltia renal cr�nica HTA i dislip�mia HTA i minories �tniques HTA en nens i adolescents HTA i malaltia mental

18. Malaltia renal cr�nica

19. Minories �tniques Afroamericans (continent americ� i caribenys) Presenten una alta prevalen�a d�HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt. La resposta hipotensora a la monoter�pia amb f�rmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) �s baixa. L�angioedema per IECA �s de 2 -4 vegades m�s freq�ent en afroamericans que a la resta d��tnies. Com a prim�ra l�nia pel tractament s�aconsellen tiazides i AC; en una segona l�nia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d�acci� central.

20. Nens i adolescents

21. Malalt psiqui�tric

22. Cap�tol 6. HTA en la dona HTA durant la gestaci� HTA en el postpart i lact�ncia HTA i anticonceptius Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relaci� a les dones que no els prenen. Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. Normalment l�increment de les xifres de PA es produeix a partir dels 6 mesos d��s, i �s m�xim al cap d�1-2 anys. Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos. Hi ha alguns casos en qu� no es produeix aquesta normalitzaci� i que requeriran tractament farmacol�gic. HTA i menopausa

23. Antihipertensius d�elecci� a l�embara� Metildopa Inicialment 250-500 mg. amb un m�xim de 2 g /24 hores repartit en 2-3 preses A baixes dosis �til en monoter�pia, per� a dosis altes risc de retenci� hidrosalina Labetalol Inici amb 100-400 mg. amb un m�xim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses Alternativament un altre BB (excepte atenolol) Nifedipina retard/oros de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses Alternativament un altre AC dihidropirid�nic d�acci� perllongada

24. Cap�tol 7. Increments tensionals aguts Definicions i tipus Abordatge (figura 7.1) Increments tensionals a la fase aguda de l�ictus Atenci� a les constants vitals i permeabilitat de la via a�ria. Determinaci� de la PA, freq��ncia card�aca, T� i glic�mia. Trasllat a l�hospital amb ambul�ncia medicalitzada. D�entrada, no s�ha d�administrar tractament antihipertensiu i es aconsellable fer-ho a l�hospital per aconseguir una reducci� gradual i amb monitoratge de la PA. En cas de retard en el trasllat a l�hospital i xifres de PAS = 220 i/o PAD = 120 mmHg es podria comen�ar tractament a l�Atenci� Prim�ria (captopril 25 mg VO).

25. Figura 7.1 Abordatge de les crisis hipertensives

26. Cap�tol 8. HTA secund�ria Renal Nefrog�nica: glomerulonefritis, nefropatia diab�tica, nefropaties intersticials, poliquistosi renal, litiasi renal, litotr�cia... Vasculorenal: arteriosclerosi, displ�sia fibromuscular Endocrinol�gica Hiperaldosteronisme primari Feocromocitoma S�ndrome de Cushing Hiper o hipotiro�disme Pulmonar Sindrome d�apnea de la son

27. Cap�tol 9. Mesura i instruments Estandaritzaci� de la mesura de la PA Pacient Entorn Observador Material T�cnica Dificultats que poden apar�ixer Factors que poden causar errors Instruments de mesura de la PA Tensi�metres electr�nics autom�tics Esfigmoman�metre de mercuri Man�metre aneroide

28. Cap�tol 10. AMPA Avantatges i inconvenients Indicacions Aspectes pr�ctics Validaci� d�aparells T�cnica Valors de refer�ncia Poblacions especials Informaci� pel professional Informaci� pel pacient

29. Figura 10.1. Algoritme diagn�stic (adaptat de Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9.)

30. Cap�tol 11. MAPA Indicacions Aspectes pr�ctics Interpretaci� Recomanacions pel pacient

31. Cap�tol 12. Seguiment i control Objectius Periodicitat de les visites de control Avaluaci� peri�dica Criteris d�interconsulta: Unitat d�HTA Servei de Nefrologia Urg�ncies hospital Reavaluaci� peri�dica del RCV: consideracions d�instaurar tractament antiagregant (AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)

32. Cap�tol 13. Compliment terap�utic Introducci� Prevenci� de l�incompliment Detecci� de l�incompliment Intervencions per millorar el compliment I el compliment del professional? El terme in�rcia terap�utica definit com la manca d�inici o d�intensificaci� del tractament apropiat quan aquest �s necessari, implica recon�ixer el problema per� sense actuar-hi. Causes de la in�rcia terap�utica. Estrat�gies per evitar la in�rcia.

33. Cap�tol 14. Annexes Taules de risc cardiovascular Dietes: hipos�dica i mediterr�nia Efectes adversos dels antihipertensius Funcions de l�equip d�atenci� prim�ria Educaci� sanit�ria a la persona hipertensa Indicadors per avaluar un programa d�HTA HTA i viatges internacionals �ndex turmell-bra� (ITB) Full informatiu per a pacients

34. Efectes adversos dels f�rmacs antihipertensius INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA (aliskiren) Ocasionals (1-9%): diarrea, disp�psia, dolor abdominal. Rars (<1%): rash cutani. Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos, hiperpotass�mia, elevaci� CK, artr�lgies. Altres ???

35. �ndex turmell-bra� (ITB)