SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

1. Novetats Guia pràctica d’HTA per a l’atenció primària 4ª edició SESSIÓ e-actualitzacióCaMFiC, 24 de març de 2010 Dr. Carles Albaladejo Grup de Treball en HTA de la CaMFiC

2. Autors de la Guia HTAMembres del Grup de Treball en HTA de la Societat Catalana de MFiC que han participat en la redacció de la mateixa (per ordre alfabètic): • Agudo Ugena, José Pablo. Diplomat en Infermeria. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Albaladejo Blanco, Carles. Metge de Família. CAP Llefià, Badalona. • Bayó i Llibre, Joan. Metge de Família. CAP El Clot, Barcelona. • Benítez Camps, Mència. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona. • Burgos Remacha, Imma. Metgessa de Família. CAP Lepant, Sabadell. • Capillas Pérez, Raúl Miguel. Diplomat en Infermeria. CAP Sant Josep, L’Hospitalet de Llobregat. • Coll de Tuero, Gabriel. Metge de Familia. Director dels Serveis d’Atenció Primària de l’Àmbit de Girona. • Dalfó i Baqué, Antoni. Metge de Família. CAP Gòtic, Barcelona. • De la Figuera Von Wichmann, Mariano Metge de Família. CAP Sardenya, Barcelona. • Ferré Rey, Josep. Metge de Família. CAP La Granja, Tarragona. • Foguet i Boreu, Quintí. Metge de Família. Hospital General de Vic. • Gibert i Llorach, Elvira. Diplomada en Infermeria.CAP Gòtic, Barcelona. • Gros i García, Teresa. Metgessa de Família. CAP Ronda Cerdanya, Mataró. • Isnard Blanchar,Mar. Diplomada en Infermeria. CAP El Masnou, Masnou. • Mengual Martínez, Lucas. Metge de Família. CAP Badia, Badia del Vallès. • Navarro Giménez, Mar. Metgessa de Família. CAP Bordeta-Magraners, Lleida. • Pepió i Vilaubí, Josep Mª. Metge de Família. CAP Baix Ebre (Tortosa Oest). • Salleras i Marcó, Narcís. Metge de Família. CAP Montilivi, Girona. • Salvadó i Torregrossa, Anna. Diplomada en Infermeria. Centre Corporatiu de l’ICS. Barcelona. • Solanes Cabús,Mònica. Metgessa de Família. SAP Plà dUrgell, Noguera, Segarra, i Urgell (Lleida). • Vila i Coll, Mª Antònia. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona. • Vinyoles i Bargalló, Ernest. Metge de Família. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Tovillas Morán, Xavier. Metge de Família. CAP Martí i Julià, Cornellà.

3. Col.laboradors i consultors COL.LABORADORS (en ordre alfabètic): • Camps Vilà, Laura. Metgessa de família. CAP Gòtic, Barcelona. • Rebagliato Nadal, Oriol. Metge de Família. CAP Sant Andreu, BCN. • Roca Saumell, Carme. Metgessa de família. CAP El Clot, Barcelona. CONSULTORS(en ordre alfabètic): Membres de la Societat Catalana d’HTA que han revisat el material • Armario García, Pedro. Unitat d’HTA i risc vascular. Hospital General de l’Hospitalet. • Bonet Sol, Josep. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona. • Cabau Rubies, Jacint. Servei de Cardiologia. Hospital Santa Maria, Lleida.

4. Principals novetats • Autors nous • Consultors i col.laboradors nous • Apartats nous: malaltia renal crònica, minories ètniques, nens i adolescents, malaltia mental, fase aguda de l’ictus, etc • Capítols nous: HTA en la dona, HTA secundària, compliment terapèutic, etc. • Annexes nous: índex turmell-braç, etc.

5. Capítol 1. Generalitats • Prevenció primària • Cribatge • Diagnòstic • Classificacions

6. Capítol 2. Avaluació inicial • Història clínica • Exploració física • Exploracions complementàries: • Analítica sang i orina (quocient A/C) • Electrocardiograma • Fons d’ull • Altres exploracions: • Ecocardiograma • PA ambulatòria: AMPA i/o MAPA • Altres: ecografia renal, RX tòrax/abdomen, hormones

7. Taula 2.2. Criteris diagnòstics de síndrome metabòlica (SM): presència de 3 a 5 dels següents factors de RCV

8. Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

9. Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

10. Capítol 3. Tractament no farmacològic Objectius del tractament • General per a tots els hipertensos majors de18 anys: disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg, independentment de l’edat i sempre que es tolerin. • Específic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt, així com en els que ja presentin DM o malaltia CV/renal establerta, s’aconsellen xifres de PA més baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada evidència existent (grau recomanació B). • En l’actualització de les guia europea del 2009, l’objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg està moltqüestionat tant per la dificultat d’assoliment a la pràctica com per la manca d’estudis específics.

11. Capítol 4. Tractament farmacològic • Indicacions • Normes generals • Tractament inicial • Novetats terapèutiques • Esquemes de tractament farmacològic • Ús d’associacions antihipertensives • Retirada o reducció del tractament

12. Quan iniciar el tractament farmacològic? • En línies generals, està indicat a partir de PA ≥ 160/100 mmHg (HTA grau 2) i s’ha de començar de forma raonablement ràpida. • Segons les directrius de les Societats Europees (SEH-SEC,2007): • Hipertensos de grau 3: tots • Hipertensos de grau 1-2 amb RCV alt/molt alt: tots • Hipertensos de grau 1-2 amb RCV moderat: si després d’un període de vàries setmanes amb MEV la PA segueix ≥140/90 • Hipertensos de grau 1 amb RCV baix: si després d’un període de varios mesos amb MEV la PA es manté ≥ 140/90 • Persones amb PA normal-alta i RCV moderat: si després d’un període de varios mesos amb MEV la PA augmenta a ≥140/90 • Diabètics amb PA normal-alta: tots • Persones amb malaltia CV o renal establerta (inclús amb nivells de PA normal): tots

13. Quan iniciar el tractament farmacològic? • En la recent actualització de la guia europea (SEH-SEC, 2009) es qüestionen clarament lesdues últimes indicacions, argumentant la manca d’evidències científiques respecte a iniciar tractament quan els valors de PA són <140/90 mmHg. • En els diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) no s’hauria d’indicar tractament antihipertensiu, tot i que podria justificar-se en presència de microalbuminúria. • La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si és cardíaca o renal); si no fos així (situació possible en casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perifèrica), caldria una valoració individualitzada dels pros i contres.

14. Quin ha de ser el tractament inicial? • No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats científiques nacionals e internacionals d’HTA- respecte a quin ha de ser el tractament farmacològic inicial en pacients sense indicacions específiques per rebreun agent concret. • Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i malgrat que la evidència sigui modesta (grau de recomanació B), la nostra opinió com a Grup de Treball es la de seguir el criteri de l’edat del pacient per la seva simplicitat: • Hipertensos < 60 anys: començar amb un IECA (substituir per un ARA II si apareix intolerància) o bé amb un BB (especialment dones en edat fèrtil). • Hipertensos ≥ 60 anys: començar amb un DIU tiazídic a dosis baixes o bé amb un AC d’acció perllongada.

15. Novetats terapèutiques (2005-09) Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia INDICACIONS • Intolerància a la resta de grups antihipertensius • Teràpia de combinació múltiple com a 4t ó 5è fàrmac CONTRAINDICACIONS i precaucions • Embaràç i lactància • Insuficiència renal avançada (FG < 30 ml/min) • Hiperpotassèmia • Ús concomitant de ciclosporina, quinidina, verapamil • No prendre amb suc de pomelo ni àpats molt greixosos • No hi ha dades en estenosi arteries renals (uni/bilateral)

16. Figura 4.1. Combinacions racionals d’antihipertensius

17. Capítol 5. Situacions especials • HTA i edat avançada • HTA i diabetis • HTA i malaltia renal crònica • HTA i dislipèmia • HTA i minories ètniques • HTA en nens i adolescents • HTA i malaltia mental

18. FG estimat (fòrmula &) < 60 ml/min Quocient albúmina/creat >30 mg/g Sediment urinari Micro hematúria Proves d’ imatge Troballa patològica MRC Malaltia renal crònica

19. Minories ètniques Afroamericans (continent americà i caribenys) • Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt. • La resposta hipotensora a la monoteràpia amb fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) és baixa. • L’angioedema per IECA és de 2 -4 vegades més freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies. • Com a primèra línia pel tractament s’aconsellen tiazides i AC; en una segona línia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.

20. Nens i adolescents

21. Malalt psiquiàtric

22. Capítol 6. HTA en la dona • HTA durant la gestació • HTA en el postpart i lactància • HTA i anticonceptius • Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen. • Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. • Normalment l´increment de les xifres de PA es produeix a partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys. • Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos. • Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta normalització i que requeriran tractament farmacològic. • HTA i menopausa

23. Antihipertensius d’elecció a l’embaraç • Metildopa • Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g /24 hores repartit en 2-3 preses • A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes risc de retenció hidrosalina • Labetalol • Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses • Alternativament un altre BB (excepte atenolol) • Nifedipina retard/oros • de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses • Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció perllongada

24. Capítol 7. Increments tensionals aguts • Definicions i tipus • Abordatge (figura 7.1) • Increments tensionals a la fase aguda de l’ictus • Atenció a les constants vitals i permeabilitat de la via aèria. • Determinació de la PA, freqüència cardíaca, Tª i glicèmia. • Trasllat a l’hospital amb ambulància medicalitzada. • D’entrada, no s’ha d’administrar tractament antihipertensiu i es aconsellable fer-ho a l’hospital per aconseguir una reducció gradual i amb monitoratge de la PA. • En cas de retard en el trasllat a l’hospital i xifres de PAS ≥ 220 i/o PAD ≥ 120 mmHg es podria començar tractament a l‘Atenció Primària (captopril 25 mg VO).

25. Figura 7.1Abordatge de les crisis hipertensives

26. Capítol 8. HTA secundària Renal • Nefrogènica: glomerulonefritis, nefropatia diabètica, nefropaties intersticials, poliquistosi renal, litiasi renal, litotrícia... • Vasculorenal: arteriosclerosi, displàsia fibromuscular Endocrinològica • Hiperaldosteronisme primari • Feocromocitoma • Síndrome de Cushing • Hiper o hipotiroïdisme Pulmonar • Sindrome d’apnea de la son

27. Capítol 9. Mesura i instruments • Estandarització de la mesura de la PA • Pacient • Entorn • Observador • Material • Tècnica • Dificultats que poden aparèixer • Factors que poden causar errors • Instruments de mesura de la PA • Tensiòmetres electrònics automàtics • Esfigmomanòmetre de mercuri • Manòmetre aneroide

28. Capítol 10. AMPA • Avantatges i inconvenients • Indicacions • Aspectes pràctics • Validació d’aparells • Tècnica • Valors de referència • Poblacions especials • Informació pel professional • Informació pel pacient

29. Figura 10.1. Algoritme diagnòstic(adaptat de Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9.)

30. Capítol 11. MAPA • Indicacions • Aspectes pràctics • Interpretació • Recomanacions pel pacient

31. Capítol 12. Seguiment i control • Objectius • Periodicitat de les visites de control • Avaluació periòdica • Criteris d’interconsulta: • Unitat d’HTA • Servei de Nefrologia • Urgències hospital • Reavaluació periòdica del RCV: consideracions d’instaurar tractament antiagregant (AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)

32. Capítol 13. Compliment terapèutic • Introducció • Prevenció de l’incompliment • Detecció de l’incompliment • Intervencions per millorar el compliment • I el compliment del professional? • El terme inèrcia terapèutica definit com la manca d’inici o d’intensificació del tractament apropiat quan aquest és necessari, implica reconèixer el problema però sense actuar-hi. • Causes de la inèrcia terapèutica. • Estratègies per evitar la inèrcia.

33. Capítol 14. Annexes • Taules de risc cardiovascular • Dietes: hiposòdica i mediterrània • Efectes adversos dels antihipertensius • Funcions de l’equip d’atenció primària • Educació sanitària a la persona hipertensa • Indicadors per avaluar un programa d’HTA • HTA i viatges internacionals • Índex turmell-braç (ITB) • Full informatiu per a pacients

34. Efectes adversos dels fàrmacs antihipertensius INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA(aliskiren) • Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia, dolor abdominal. • Rars (<1%): rash cutani. • Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos, hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies. • Altres ???

35. Índex turmell-braç (ITB) • Cal recordar que en l’estratificació del RCV del pacient hipertens: • un ITB baix (< 0.9) significa afectaciód’òrgan diana (al mateix nivell que la HVE o micoalbuminuria) • l’arteriopatia perifèrica simptomàtica ja és una malatia CV clínica associada