D ouleurs neuropathiques périphériques chez l’adulte

1. Douleurs neuropathiques périphériques chez l’adulte *Douleur neuropathique : lésion du système nerveux central ou périphérique quelle qu’en soit l’étiologie

2. La douleur neuropathique périphérique (DNP),un mécanisme distinct de la douleur nociceptive Douleur nociceptive Douleur neuropathique •  Stimulation nociceptive produite par des blessures ou des maladies (1) • Traitements antalgiques usuels généralement efficaces (1) •  Douleur transitoire (1) … •  …mais évolution chronique possible (cancer, arthrose, etc.)(1)  Douleur initiée ou provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux (Association Internationale d’Étude de la Douleur) (2) Pas ou peu de réponse aux traitements antalgiques usuels (AINS, paracétamol, opiacés)(3) Chronicité (3) Retentissement souvent considérable sur la qualité de vie et l’humeur des patients (3) (1) Coda BA, Bonica JJ. General considerations of acute pain. In: Loeser JD et al. Bonica’s management of pain. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins ; 2001 : 222-40. (2) Merskey MM, Galer BS. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP press ; 1994. (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.

3. Sémiologie des DNP (3) Douleurs spontanées Douleurs provoquées Stimulation normalement non nociceptive Stimulation normalement nociceptive Continues Paroxystiques Allodynie Hyperalgésie Mécanique et/ou thermique Dynamique Statique Chaud Froid (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.

4. La DNP, une douleur fréquente mais sous évaluée Données françaises  Peu de données sur l’incidence et la prévalence des douleurs neuropathiques périphériques  19% des douleurs rencontrées dans les centres anti-douleur sont des douleurs neuropathiques(4) Données américaines  La douleur neuropathique touche environ 4 millions de personnes aux États Unis chaque année(5,6) (4) Etude sur la situation des Structures de prise en charge de la Douleur Chronique Rebelle en 2004. Etude pour la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) Référence : 2003-026. (5) Bennett GJ. Neuropathic pain: an ovrview. In Borsook,D,ed.Molecular Neurobiology of Pain.Seattle,Wash IASP Press; 1997/109-113. (6) Bennett.GJ. In http://www.hosppract.com/issues/1998.

5. Exemples de prévalence des DNP dans différentes pathologies Douleurs neuropathiques périphériques post-zostériennes aux Etats-Unis (7)si définies comme survenant plus de 3 mois après l’éruption du zona  Adultes ≥ 50 ans ayant présenté un zona aigu : environ 25% Douleurs neuropathiques périphériques diabétiques en France (3,8)  65 000 à 100 000 diabétiques présenteraient des douleurs neuropathiques périphériques Les douleurs neuropathiques diabétiques et post-zostériennes sont considérées comme « modèles d’étude » des douleurs neuropathiques périphériques (3) (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79. (7) Schmader KE. Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. Clin J Pain 2002 ; 18 (6) : 350-4. (8) ANAES. Principes de dépistage du diabète de type 2. 2003.

6. Principales étiologies des DNP (3,9) Post-zostérienne Diabétique Post-traumatique VIH Héréditaire Alcoolique Radiculopathie Cancer Post-chimiothérapie Post-opératoire Membre fantôme/Amputation Post-radique Syndrome canalaire* Idiopathique Syndrome douloureux régional complexe** Dysimmunitaire Toxique Carentielle Névralgie du Trijumeau*** Iatrogène Syndrome de Guillain-Barré * Ex. : syndrome du canal carpien, du canal tarsien, etc. - ** Atteintes des nerfs ou plexus d’origine traumatique ou chirurgicale - *** Tics douloureux. (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79. (9) Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003 ; 60 (11) : 1524-34.

7. DNP, importance d’un diagnostic précis (10)  Questionnaire DN4, un nouvel outil d’aide au diagnostic des Douleurs Neuropathiques Périphériques pour conduire à une prise en charge plus adaptée  Développé par une équipe de recherche française  Basé sur l’interrogatoire et l’examen cliniquedu patient  Simple d’utilisation et fiable en pratique quotidienne • (10) Bouhassira D et al.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

8. Questionnaire DN4 la DN en 4 questions (10) Froid douloureux Décharges électriques Brûlure Quelques symptômes décrits par les patients atteints de DNP par exemple  Hypoesthésie au tact ou à la piqûre, douleur au frottement peuvent confirmer le diagnostic  4 questions représentent 10 items à cocher • (10) Bouhassira D et al.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

9. Questionnaire DN4 (10) : un outil fiable  Un score de 4/10au moins permet d’identifier correctement 86% des patients (sensibilité à 82,9% et spécificité à 89,9% pour une valeur seuil ≥ 4/10) • (10) Bouhassira D et al.Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.

10. Physiopathologie Expression élevée des canaux calciques Canal calcique Canal calcique Périphérie Lésion Décharges ectopiques Centres médullaires Centres supérieurs Sensibilisation centrale Principaux mécanismes périphériques et centraux à l’origine des douleurs neuropathiques périphériques (3) (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.

12. Étiologies et mécanismes des DNP (3,8) - II - Iatrogéniques (3,8) •Chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie Autres mécanismes (3) • • Syndrome paranéoplasique (cancer pulmonaire à petites cellules) • • Non tumoral • - Carence multi-vitaminique • - Altération de l’état général 3) Cartalat-Carel S, Delattre JY. Neuropathies néoplasiques et paranéoplasiques au cours des tumeurs solides. In Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 255-281. 8) Lussier D et al. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The Oncologist 2004 ; 9 : 571-591 6 C

13. Manifestations cliniques en fonction de l’étiologie : DNP dues à l’extension tumorale ou métastatique (3) Compression d’un nerf : exemples les plus fréquents Le plus souvent • •Douleur liée à l’atteinte du plexus brachial • Inaugurale et révélatrice de la pathologie tumorale ou métastatique dans plus de 75 % des cas (néoplasies de l’apex pulmonaire) • - Seul symptôme pendant plusieurs semaines ou mois (néoplasies de l’apex pulmonaire) • - Sévère, progressive, associée à un déficit sensitivo-moteur • •Douleur liée à l’atteinte lombo-sacrée • - Inaugurale et révélatrice de la pathologie tumorale dans 15 % des cas quand il existe un envahissement des plexus lombo-sacrés • - Sévère et progressive (en l’absence de traitement) Hémopathies malignes Et plus rarement •Envahissement de l’endonèvre conduisant à une destruction irréversible 3) Cartalat-Carel S, Delattre JY. Neuropathies néoplasiques et paranéoplasiques au cours des tumeurs solides. In Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 255-281. 7 C

14. Manifestations cliniques en fonction de l’étiologie : DNP post-opératoires (3) Types de chirurgie • Thoracotomie • Mastectomie (douleurs chroniques dans 5 % des cas) • Dissection d’une artère de la région cervicale, évidement ganglionnaire cervical total • Amputation d’un membre ou d’un organe (prostatectomie, cystectomie) 3) Cartalat-Carel S, Delattre JY. Neuropathies néoplasiques et paranéoplasiques au cours des tumeurs solides. In Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 255-281. 8 C

15. Manifestations cliniques en fonction de l’étiologie : DNP post-radiques (9) Dégénérescence pouvant aller jusqu’à la destruction neuronale • Précoce et transitoire • Tardive, progressive et irréversible Un exemple : atteinte du plexus brachial • • La plus fréquente • • Apparition de la douleur - précoce : 4 mois après la radiothérapie - tardive : 40 mois en moyenne après la radiothérapie 9) Lagueny A. Neuropathies postradiques. In Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 325-338 9 C

16. Manifestations cliniques en fonction de l’étiologie : DNP après chimiothérapie (10,13) Chimiothérapies responsables de lésions nerveuses parfois douloureuses (10-13) • • Vinca-alcaloïdes (10-11) - Douleurs chez 14 % (faible dose) à 62 % (haute dose) des patients • Paresthésies, engourdissements puis déficit sensitif • • Composés de platine (10-12) • - Paresthésies allant jusqu’à la douleur, engourdissement des extrémités et trouble de l’équilibre • • Taxoïdes (12-13) • - Neuropathie à prédominance sensitive débutante aux membres inférieurs et parfois simultanément aux mains 1 à 3 jours après le traitement • - Douleurs prédominantes aux pieds et mains 10) Bouche P. Neuropathies toxiques médicamenteuses. In Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 1-32. 11) Verstappen CCP et al. Dose-related vincristine-induced peripheral neuropathy with unexpected off-therapy worsening. Neurology. 2005 ; 64 (6) : 1076-7. 12) Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol. 2002 ; 249 (1) : 9-17. 13) Verstappen CCP et al. Neurotoxic complications of chemotherapy in patients with cancer : clinical signs and optimal management. Drugs 2003 ; 63 : 1549-63. 10 C

17. Exemples de DNP induites par taxoïdes(14) 14) Dougherty PM et al. Taxol-induced sensory disturbance is characterized by preferential impairment of myelinated fiber function in cancer patients. Pain. 2004 ; 109 (1-2) : 132-42. 11 C

19. La douleur neuropathiquepériphérique diabétique 19

20. Les différents types de douleur(1) Selon la durée d’évolution Douleur chronique : permanente, récurrente, intermittente… Evoluant depuis au moins 3 à 6 mois Le plus souvent fond douloureux « envahissant le patient » Répercussions majeures et multiples sur le vécu de l’individu Douleur aiguë Le plus souvent unique/ou de courte durée; Signal d’alarme Selon l’intensité Douleur faible, modérée, sévère ou intense Selon le mécanisme physiopathologique Par excès de nociception : stimulation des nocicepteurs Neuropathique ou neurogène : lésion nerveuse périphérique ou centrale Psychogène ou idiopathique 1. Recommandations ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. 1999 : 1-124. 20

21. La neuropathie périphérique(1) Complication fréquente du diabète Tableau en général sensitivo-moteur Manifestations le plus souvent distaleset symétriques Débutant aux membres inférieurs Symptômes sensitifs les plus fréquents DOULEURS à prédominance nocturne mal calméespar les antalgiques usuels Mais aussi paresthésies, dysesthésies, hypoesthésie,troubles de l’équilibre… 1. Recommandations HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Mai 2007 : synthèse (pages 1-26) et argumentaire (pages 1-112) 21

22. Prévalence du diabète en France(1) Plus de 2 millions de patients diabétiques actuellement Age moyen = 64 ans Légère prédominance masculine (52 %) Essentiellement diabète de type 2 (92 %) Augmentation régulière de la prévalence du diabète traité 1998 : 3,06 % 2000 : 3,26 % 2002 : 3,44 % 1. Recommandations HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (Actualisation) : argumentaire. Novembre 2006 : 1-158. 22

23. Prévalence des polyneuropathies chez les diabétiques Prévalence des polyneuropathies symptomatiques :(douleurs +/- paresthésies +/- impression de perte de sensibilité) : 5-35 % Principaux facteurs de risque Diabète de type 2 Durée d’évolution du diabète +++ Age Syndrome métabolique Tabagisme Taille 1.Boulton AJM et al. The prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated population. Diab Care 1985; 8: 125-128.2. Ziegler D et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers. Diab Metab 1993; 19(1Pt2): 143-151. 3. Partanen J et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. NEJM 1995; 333(2) : 89-94. 4. Tesfaye S et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors : the EURODIAB IDDM Completion Study. Diabetologia 1996; 39: 1377-84. 23

24. Prévalence de la polyneuropathie douloureuse chez les diabétiques : les 1ères études (1985-1995) 3 études dont 1 prospective sur 10 ans Population de consultants ou population générale ou région (Finlande) Critères de neuropathie très variables : Boulton et al. 1993(1) :Symptômes (paresthésies, douleurs) ≥ 1 an, absence d’autres causes, ROT achilléens absents, pouls retrouvés, pas de symptôme de claudication. Ziegler et al. 1993(2) :Au moins 2 symptômes ou signes : symptômes (> 10/100), atteinte vibratoire, absence des ROT achilléens ou rotuliens. Partanen et al.1995(3) :EMG (péroné, sural) et symptômes. 1.Boulton AJM et al. The prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated population. Diab Care 1985; 8: 125-128.2. Ziegler D et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers. Diab Metab 1993; 19(1Pt2): 143-151. 3. Partanen J et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. NEJM 1995; 333(2) : 89-94. 24

25. Prévalence de la polyneuropathie douloureuse chez les diabétiques : les 1ères études (1985-1995) 1.Boulton AJM et al. The prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated population. Diab Care 1985; 8: 125-128.2. Ziegler D et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers. Diab Metab 1993; 19(1Pt2): 143-151. 3. Partanen J et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. NEJM 1995; 333(2) : 89-94. 25

26. Prévalence de la polyneuropathie douloureuse chez les diabétiques : 2 études récentes Daousi et al. 2004(1) Population de l’étude 350 patients diabétiques consultant en médecine générale (Liverpool) Résultats Prévalence de la PND D : 16,2 % vs 4,9 % chez les contrôles Variable selon l’âge : 15 % 31-40 ans à 18 % 71-80 ans EVA à 3,5 (1,5-6,7) et PDI corrélé à l’intensité douloureuse Davies et al. 2004(2) Population de l’étude Communauté urbaine de Galles du Sud - registres de médecine générale Liste initiale : 8531 patients dont 385 diabétiques Résultats Prévalence de la polyneuropathie diabétique (PND) douloureuse : 26,4 % dont 7,4 % douleur mixte EVN moyenne : 5,6 ± 2,5 Impact sur la qualité de vie supérieur dans le groupe douleur neuropathique • EVA = Echelle Visuelle Analogique ; PDI = Pain Disability Index ; EVN = Echelle Visuelle Numérique 1.Daousi C et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med 2004; 21: 976-82. 2.Davies M et al. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diab Care 2006; 29: 1518-1522. 26

27. Prévalence des neuropathies douloureuseschez les diabétiques(1,2) – en synthèse Prévalence des neuropathies douloureuses du diabète ~ 20 % Augmentation avec l’âge et la durée du diabète Impact sur la qualité de vie supérieur à celui des douleursnon neuropathiques ou neuropathies non douloureuses 1.Daousi C et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med 2004; 21: 976-82. 2.Davies M et al. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diab Care 2006; 29: 1518-1522. 27

28. Outils pour le dépistage, le diagnosticet l’évaluation Données de l’interrogatoire Données de l’examen clinique Echelles 28

29. Données de l’interrogatoire(1) Existe-t-il une neuropathie ? Mode d’installation des troubles ? Ancienneté ? Rythme ? Efficacité des traitements ? Signes sensitifs : paresthésies, dysesthésies, hypoesthésie, troubles subjectifs distaux, DOULEURS, troubles de l’équilibre, allodynie, hyperpathie Signes moteurs : faiblesse, crampes, fasciculations, amyotrophie Signes végétatifs : malaises orthostatiques ou post-prandiaux, troubles sudation, troubles mictionnels, troubles érection et/ou éjaculation, diarrhée motrice, sensation plénitude gastrique, symptômes trophiques, hyperkératose. • Recommandations HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Mai 2007 : 1-26. 29

30. Données de l’interrogatoire(1) Les douleurs sont-elles neuropathiques ? Parfois prédominance nocturne Mauvaise réponse aux antalgiques classiques Description : brûlures, froid douloureux, étau, piqûre,marcher sur du gravier, accentuation par le contact… • Recommandations HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Mai 2007 : 1-26. 30

31. Données de l’examen clinique Examen de la sensibilité(1) Différents symptômes Différentes fibres Différents tests … 31 1. Recommandations HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Mai 2007 : 1-26.

32. Données de l’examen cliniqueExamen de la sensibilité Application à 3 reprises sur 3 sites plantaires 2 fausses réponses / 3 sur un même site = neuropathie et risque d’ulcération Outil peu cher Facile à utiliser dans une procédure rapide Reproductible Monofilament de Nylon calibre 5,07 / 10 g(1) Certains monofilaments sont de mauvaise qualité et moins fiables après 10 à 20 utilisations. Leur grammage modifié rend la qualité du diagnostic incertaine. 32 1. Recommandations HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Mai 2007 : 1-26.

33. Données de l’examen cliniqueExamen des réflexes ostéo-tendineux (Fibres myélinisées) POST Afférents Ia Moelle épinière Fuseau neuromusculaire Quadriceps + MNa Fibres Aa ANT Examen difficile Patient détendu Manœuvre de facilitations Gradient proximo-distal 33

34. Echelle d’aide au diagnostic DN4(1) Questionnaire diagnostiquede la douleur neuropathique Utile en pratique quotidienne et recherche clinique Diagnostic positif si score > 4 34

35. Echelles d’évaluation Echelle numérique de Likert en 11 points(1) Evaluation de l’intensité globale de la douleur neuropathique En consultation et sur les 24 dernières heures Carnet d’auto-évaluation très utile Utile en cas de difficulté de compréhension de l’EVA (sujets âgés) QCD : questionnaire concis sur les douleurs(1)(traduction française du BPI : Brief Pain Inventory) Exploration des principales dimensions de la douleur (intensité, soulagement, incapacité fonctionnelle, retentissement social, vie de relation, détresse psychologique) Questionnaire patient simple et rapide d’utilisation QDSA : questionnaire de la douleur de Saint-Antoine(1)(adaptation française du MPQ : MacGill Pain Questionnaire) Description verbale de la douleur Facilite la reconnaissance des douleurs neuropathiques(décharges électriques, coups de poignard, en étau, brûlures… déprimante) Apprécie le retentissement affectif de la douleur Forme courte plus simple et rapide à utiliser en pratique • Recommandations ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. 1999 : 1-124. 35

36. Evaluation de la comorbiditéet de la qualité de vie HAD : Hospital Anxiety and Depression scale(1) 2 sous-échelles, une évaluant l’anxiété, l’autre la dépression Evalue un indice de sévérité symptomatique (signal d’alarme au-delà d’une certaine valeur seuil) Questionnaire patient facile à utiliser BDI : Questionnaire abrégé de Beck(1) (Beck Depression Inventory) Plus la note est élevée, plus le sujet est déprimé Questionnaire patient facile à utiliser SF-12 et EuroQol (EQ-5D)(1) Instruments multidimensionnels qui mesurent la qualité de vie en général Utilisés dans les études cliniques ou thérapeutiques SF-12 : forme abrégée du SF-36 plus facile à utiliser Echelle de sommeil MOS Echelle spécifique validée dans la douleur neuropathique du diabète • Recommandations ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. 1999 : 1-124. 36

37. Conclusion Importance du dépistage et du diagnostic des douleurs neuropathiques chez tout patient diabétique Complication fréquente du diabète Prévalence du diabète en constante augmentation Retentissement important sur la qualité de vie Prise en charge multidisciplinaire des patients diabétiques souffrant de douleurs neuropathiques (algologues, neurologues, diabétologues, généralistes) Traitement de la douleur neuropathique diabétique Traiter le diabète et les comorbidités associées Prévenir le risque d’ulcération plantaire et dépister une neuropathie autonome 37