Doenças Infecciosas de transmissão sexual/sanguínea: hepatites B/D e C

1. Doenças Infecciosas de transmissão sexual/sanguínea: hepatites B/D e C Disciplina IMT 2005 Curso Bacharelado em Saúde Pública Abril de 2013

2. Alguns aspectos históricos • A primeira descrição de hepatite transmitida por soro humano, aconteceu em 1883, quando ocorreram casos de icterícia, durante uma campanha de vacinação antivariólica em trabalhadores alemães (Lurman, 1885 ). • Posteriormente, seguindo-se à vacinação contra febre amarela, que utilizava como agente estabilizante plasma humano, também foram observados casos de icterícia (Fox et al., 1942; Sawyer et al., 1944). • As evidências da transmissão relacionada ao uso de plasma humano, em soros e vacinas, reforçaram a idéia de ser ele o meio propagador, corroborado pela observação de icterícia em indivíduos que haviam recebido transfusão de sangue ou hemoderivados(Beenson, 1943). • Décadas de 1940 e 1950 – identificação de dois tipos de hepatites, presumivelmente causadas por agentes etiológicos distintos.

3. Alguns aspectos históricos • 1952 – adotada pela OMS, a nomenclatura Hepatite A e Hepatite B, em substituição aos termos anteriormente empregados, hepatite infecciosa e hepatite soro-homóloga. • 1965 – Baruch Blumberg descreve, por reação de imunoprecipitação no soro de um aborígene da Austrália, o antígeno Austrália (depois conhecido como HBsAg). Prêmio Nobel de Medicina em 1976. • 1977 – identificado o vírus delta, na Itália, em pacientes com hepatite B. • 1989 – identificado por técnicas de biologia molecular o vírus C, agente etiológico da hepatite transfusional não A não B.

4. Imunopatogenia hepatite pelo vírus B

5. Antigenos • Qualquer substância orgânica estranha que estimula a produção de anticorpos. • Podem ser proteínas, polissacarídeos, moléculas de DNA ou RNA ou combinação de moléculas biológicas (glicoproteínas, lipoproteínas. Anticorpos • Glicoproteínas produzidas por linfócitos em resposta à presença de antígenos pelas células B, que normalmente trabalham em coordenação com os linfócitos T e macrófagos.

6. DNA Polimerase O vírus dahepatite B AgHBs AgHBe (solúvel) AgHBc DNA duplafita Partícula de Dane

7. Características do VHB

8. Diagnóstico laboratorial Pesquisa dos marcadores sorológicos ELISA (Ensaio Imunoenzimático) HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBs HBeAg Anti-HBe

9. Imunopatogenia hepatite pelo vírus B • A infecção aguda auto limitada é dependente da resposta das células B que produzem anticorpos contra os antígenos das regiões pré S e S (imunidade humoral). • Também dependente da resposta das células T contra regiões do envelope, do nucleocapsídeo e da polimerase do VHB. • Quando a resposta dos linfócitos T é insuficiente a infecção pode tornar-se crônica.

10. HBeAg anti-HBe Curso Sorológico da Hepatite B aguda anti-HBc Título anti-HBc IgM anti-HBs HBsAg 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Semanas após a exposição

11. HBeAg anti-HBe Curso SorológicodaInfecção Crônica pelo HBV HBsAg anti-HBc Título anti-HBc IgM anos 0 4 8 16 20 24 28 36 12 32 52 Semanas após a Exposição

12. Imunopatogenia hepatite pelo vírus B • Vários fatores estão implicados no desenvolvimento e evolução da hepatite B crônica: • Tipo de genótipo • Tempo de aquisição da infecção

13. Imunopatogenia hepatite pelo vírus C

14. O vírusdahepatite CSeis principais genótipos do vírus da hepatite C (VHC) designados por algarismos arábicos (1,2,3...) e mais de 50 subtipos, designados por lettras (a,b,c,...) têm sido identificados em todo o mundo RNA

15. Características do VHB

16. Diagnóstico laboratorial • Métodos indiretos - Pesquisa de anticorpos • ELISA - 3ª geração • “Immunoblot” - 3ª geração • Métodos diretos - Pesquisa componentes virais • RNA viral ( PCR- Reação da Polimerase em Cadeia) • Antígeno do “core” viral

17. Testes de biologia molecular hepatite C • HCV-RNA Qualitativo • HCV-RNA Quantitativo • Genotipagem

18. Imunopatogenia hepatite pelo vírus C • Assim como a hepatite pelo vírus B a hepatite pelo vírus C resulta do reconhecimento imune e destruição de hepatócitos infectados pelo VHC. • Infecção persistente resulta da continua resposta das células T que induz destruição dos hepatócitos. • Evento inicial é o reconhecimento do VHC pelas células apresentadoras de antígenos tais como células dentríticas, macrófagos e células B. • Produção de anticorpos neutraliza partículas virais livres, impedindo a entrada em novos hepatócitos.

19. HCV-RNA HCV coreAg Anti-HCV ALT Hepatite aguda Cinética dos Marcadores de Infecção pelo HCV – Infecção Aguda Pawlotsky - Hepatology 2002

20. HCV-RNA HCV CORE Ag Anti-HCV ALT Hepatite crônica Infecção aguda Cinética dos Marcadores de Infecção pelo HCV – Infecção Crônica Pawlotsky - Hepatology 2002

21. História natural da hepatite pelo vírus C

22. Imunopatogenia hepatite pelo vírus C • Vários fatores estão implicados no desenvolvimento e evolução da hepatite B crônica: • Tempo de aquisição da infecção. • Em adultos: idade, sexo, etnia, concomitância com infecção por outros vírus.

23. Cadeia de transmissão dos vírus do que depende? • Da infectividade do vírus. • Do período de transmissibilidade. • Dos locais onde os vírus se concentram no organismo. • Da freqüência em que o vírus circula naquele local geográfico e/ou grupo populacional . • Da capacidade de produção de anticorpos (protetores ou não) e da disponibilidade de imunobiológicos para o controle. • Da história natural da doença e taxa de cronificação. • Da eficácia dos tratamentos dos portadores crônicos. • Da política de ações preventivas.

24. Período de transmissibilidade

25. Transmissão Hepatite B, C e D locais onde os vírus se concentram no organismo: sangue e fluidos corporais • Parenteral • Vertical(maioria ocorre na hora do parto, mas pode ocorrer intra útero) • Sexual

26. Normas para a triagem de infecções

27. Hepatite B em gestante • Uma das vias mais importantes e eficientes de infecção do VHB e também a principal forma de transmissão para as crianças é a Transmissão Vertical (TV). Portanto deve ser realizado sorologia no pré natal. • A transmissão vertical da hepatite B resulta principalmente da exposição das membranas mucosas do feto ao sangue ou fluidos corporais maternos contaminados pelo HBV, podendo ocorrer : • antes do nascimento, por via trans-placentária (intrauterina), ou • no momento do parto (perinatal), • ocasionalmente, no período pós-natal, com o aleitamento e/ou pelo contato com adultos infectados pelo VHB, sendo esta forma de transmissão definida como horizontal. • Transmissão horizontal no pós parto: pode ocorrer pelo contato com adultos infectados pelo VHB. 90 A 95%

28. Formas de hepatite B em gestantes e transmissão do VHB • Infecção aguda pelo VHB: • 1° trimestre da gestação risco de transmissão intrauterina da infecção ao recém-nascido é < 10%; • 2° ou no 3° trimestres da gestação risco de transmissão intrauterina se eleva a níveis superiores 60%. • Infecção crônica pelo VHB : • grave risco para o recém-nascido, pois sem a imunoprofilaxia adequada no momento do parto, aproximadamente 90% das crianças nascidas de mães com perfil sorológico HBsAg/HBeAg positivo irão desenvolver infecção pelo VHB que variam dentro de um espectro de hepatite fulminante à doença hepática crônica, com risco de evolução para cirrose e hepatocarcinoma.

29. Hepatite C em gestante • Mulheres monoinfectadas pelo HCV: taxa de TV é baixa, próxima a 1% nas mulheres anti-HCV + HCV-RNA indetectável; de 4 a 6% nas HCV-RNA detectável. • Níveis de HCV-RNA elevados, superiores a 106 copias/ml, também são fatores relacionados à maior risco de transmissão. • TV pode ocorrer por via intra-uterina ou perinatal e é a principal forma de aquisição de infecção em crianças. • Procedimentos como amniocentese e monitoramento com scalp fetal aumentam o risco de transmissão vertical e devem ser evitados. • Aleitamento materno não aumenta o risco de transmissão.

30. Transmissão sexual da hepatite C/coinfectados com HIV em homossexuais masculinos

31. Cadeia de transmissão dos vírus do que depende? • Da infectividade do vírus. • Do período de transmissibilidade. • Dos locais onde os vírus se concentram no organismo. • Da freqüência em que o vírus circula naquele local geográfico e/ou grupo populacional . • Da capacidade de produção de anticorpos (protetores ou não) e da disponibilidade de imunobiológicos para o controle. • Da história natural da doença e taxa de cronificação. • Da eficácia dos tratamentos dos portadores crônicos. • Da política de ações preventivas.

32. Alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeriam uma tendência crescente do VHB em direção da região sul em direção à região norte. Considerava-se que ocorriam três padrões de distribuição da hepatite B: • Alta endemicidade: região da Amazônia legal, sul do estado do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina e Paraná. • Endemicidade intermediária: nas regiões nordeste, centro-oeste e sudeste. • Baixa endemicidade: região sul. Endemicidade do HBV Distribuição geográfica HBV

33. Prevalência de VHB Focaccia et al, 1998 Coleta de dados -1996 (amostra 1.009) 12 municípios dos 22 HBsAg 3,4% Anti-HBc 60,4% HBsAg 1,04 % Viana, S. 2003 Coleta de dados 2002 Viana S etal, Highprevalenceofhepatitis B virusandhepatitisvirus in the western BrazilinAmazon. Am J TropHyg 73(4), 2005. Focccia, R etal, Estimatedprevalenceof viral hepatitis in thegenralpopulationofthemunicpality os São Paulo measuredbysorologicsurvey os a stratified, renadomizedandresidende-basedpopulation. Braz J InfectDis2, 1998

34. Frequencia geográfica VHB e VHD Prevalência do VHB E VHD 12 municípios dos 22 HBsAg 3,4% Anti-HBc 60,4% Anti-delta 1,3% Viana S etal, Highprevalenceofhepatitis B virusandhepatitisvirus in the western BrazilinAmazon. Am J TropHyg 73(4), 2005.

35. Prevalência de Hepatite B (anti-HBc) Faixa etária de 10 a 69 anos Fonte:www.aids.gov.br/publicacao/2010/estudo_de_prevalencia_de_base_populacional_das_infeccoes_pelos_virus_das_hepatites_b

36. Prevalência de Hepatite B (HBsAg) Faixa etária de 10 a 69 anos Fonte:www.aids.gov.br/publicacao/2010/estudo_de_prevalencia_de_base_populacional_das_infeccoes_pelos_virus_das_hepatites a_b_c

37. Frequencia geográfica VHC Prevalência do VHC Salvador Anti-HVC- 1,5% São Paulo anti-HCV 1,43% Focaccia et al, 1998 Zarife MA etal, 2006, Prevalenceofhepatitis C vírus virusinfection in noth-eastrnBrazil: a populatio-basedstudy. Transactionof Royal Societyof Tropical Medicine ansHygiene, 100, 2006. Focccia, R etal, Estimatedprevalenceof viral hepatitis in thegenralpopulationofthemunicpality os São Paulo measuredbysorologicsurvey os a stratified, renadomizedandresidende-basedpopulation. Braz J InfectDis2, 1998

38. Prevalência de anti-HCV Faixa etária de 10 a 69 anos

39. Distribuição em grupos populacionais HBV HSH com maiores taxas de soroconversão do HBV, quando comparadas ao HIV observadas em coortes de HSH. Kaslow, AmericanJournalofEpidemiology,1987 Figueiredo, GM, tese de doutorado, FMUSP, 2000 HCV HCV foi mais rapidamente adquirido após início do uso de drogas intravenosas em relação a outras infecções virais (HBV e HIV) provavelmente pela alta prevalência de infecção crônica pelo HCV entre UDI. MMWR 47:1- 40,1998 Prevalência do HCV em UDI atingia valores de 50 a 90%. MMWR 47:1- 40,1998

40. Cadeia de transmissão dos vírus do que depende? • Da infectividade do vírus. • Do período de transmissibilidade. • Dos locais onde os vírus se concentram no organismo. • Da freqüência em que o vírus circula naquele local geográfico e/ou grupo populacional . • Da capacidade de produção de anticorpos (protetores ou não) e da disponibilidade de imunobiológicos para o controle. • Da história natural da doença e taxa de cronificação. • Da eficácia dos tratamentos dos portadores crônicos. • Da política de ações preventivas.

41. Anticorpos Imunobiológicos HBV pode produzir anti-HBs pós infecção, interrompendo o curso da infecção e conferindo imunidade duradoura. HCV anti HCV (Elisa) não interrompe curso da infecção na maioria dos casos. HBV Vacina com eficácia alta - Política de vacinação - Imunoglobulina hiperimune HCV - Ensaios clínicos

42. Imunoprofilaxia em recém nascidos de mãe HBsAg+ • A imunoprofilaxia passiva-ativa com HBIg e vacina nas 1ºs 12 horasprevine a transmissão perinatal da hepatite B em mais de 90%dos recém-nascidos. • Somente a vacina confere proteção em cerca de 70%. • Falhas a esse esquema podem ser decorrentes de infecção intra-uterina, imunização ativa incompleta e níveis elevados de replicação do VHB visto através do HBeAg+ e/ou altos níveis de VHB DNA. • Aleitamento materno está liberado para crianças que receberam HBIG e vacina

43. Medidas de prevenção em gestantes • Até o momento não existe intervenção terapêutica ou imunoprofiláticas/profiláticas que possa prevenir a transmissão vertical, incluindo o parto cesariana. • Evitar aleitamento materno somente se houver fissura nos mamilos em mães sabidamente portadoras do HCV.

44. Cadeia de transmissão dos vírus do que depende? • Da infectividade do vírus. • Do período de transmissibilidade. • Dos locais onde os vírus se concentram no organismo. • Da freqüência em que o vírus circula naquele local geográfico e/ou grupo populacional . • Da capacidade de produção de anticorpos (protetores ou não) e da disponibilidade de imunobiológicos para o controle. • Da história natural da doença e taxa de cronificação. • Da eficácia dos tratamentos dos portadores crônicos. • Da política de ações preventivas.

45. História natural/ taxa de cronificação CRONIFICAÇÃO HBV 5 a 10% em > de 5 anos e 90 a 95% em < 5 anos HCV cerca de 75 a 80% TRATAMENTO HBV Resposta parcial a depender do regime terapêutico e desfechoque se está medindo HCV Resposta parcial na dependência do regime terapêutico e do genótipo

46. Taxa de cronificação.

47. Cadeia de transmissão dos vírus do que depende? • Da infectividade do vírus. • Do período de transmissibilidade. • Dos locais onde os vírus se concentram no organismo. • Da freqüência em que o vírus circula naquele local geográfico e/ou grupo populacional . • Da capacidade de produção de anticorpos (protetores ou não) e da disponibilidade de imunobiológicos para o controle. • Da história natural da doença e taxa de cronificação. • Da eficácia dos tratamentos dos portadores crônicos. • Da política de ações preventivas.

48. Controle e prevenção das hepatites virais/HBV Controle da transmissão transfusional -controle em bancos de sangue desde 1975 Uso de preservativo Vacina. Intervenções de “redução de danos”. Diagnóstico precoce. Manejo da infecção crônica.

49. Vacina contra Hepatite B • Vacina recombinante, produzida em leveduras recombinantes que produzem o antígeno HBsAg. • No Brasil, a vacina foi implantada gradativamente desde 1989. • Faixa etária preconizada 0 a 29 anos e grupos de maior vulnerabilidade, independente da faixa etária. • Eficácia acima de 90% em crianças e adolescentes saudáveis. • Esquema de vacinação: 4 doses, aos meses 0 – 2 e 6. Uso IM. • A vacinação dos RN nas primeiras 12 horas de vida é recomendada para prevenção da transmissão vertical.

50. Coberturas vacinais em menores de um ano, Brasil, 2001 - 2011 Fonte: Domingues CMAS et al. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 2012, 54 (Suppl. 18): S22-S27