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Médicaments et personnes âgées

Médicaments et personnes âgées. Principales classes médicamenteuses à risque. Médicaments à risque (Afssaps, juin 2005). Cardiotropes et médicaments de la coagulation AVK et héparines Diurétiques IEC, sartans , béta-bloquants, calcium-bloquants, nitrés Digitaliques et antiarythmiques

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Médicaments et personnes âgées

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  1. Médicaments et personnes âgées Principales classes médicamenteuses à risque

  2. Médicaments à risque(Afssaps, juin 2005) • Cardiotropes et médicaments de la coagulation • AVK et héparines • Diurétiques • IEC, sartans, béta-bloquants, calcium-bloquants, nitrés • Digitaliques et antiarythmiques • Psychotropes • Antidépresseurs, thymorégulateurs • Anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques • AINS • Antidiabétiques • Antibiotiques • Statines • Médicaments de la démence

  3. Antivitamines K • 1% de la population traitée • Forte liaison aux protéines plasmatiques • Effet prolongé après l’arrêt du traitement

  4. Incidence des hémorragies sous AVK • Hémorragies majeures • 1,2 à 5,6pour 100 Patient/Année • 1000 patients /an Midi-Pyrénées • Hémorragies fatales • 0,24 à 0,8 pour 100 Patient/Année • 200 patients / an Midi-Pyrénées • Accidents hémorragiques en 1998 • 17000 hospitalisations • 13 % des hospitalisations pour iatrogènie • 800 hémorragies cérébrales : 8 % dues aux AVK

  5. Facteurs de risque d’hémorragie sous AVK • Durée et intensité du traitement • INR > 4,5: risque x 6 • Un point d’INR: risque x 2 • Instabilité de l’INR (préférer les AVK à ½ vie longue) • Autres facteurs de risque • Age > 75 (x 2,5) • Trois premiers mois de traitement • Comorbidité: HTA, IC sévère, IH, IRC, AVC, cancer • Hypoalbuminémie • ATCD de saignements digestifs • Maladies intercurrentes infectieuses • Associations médicamenteuses / Alimentation

  6.  3 g/j  0,5 g/j et ATCD d’ulcère  0,5 à 3 g/j  0,5 et ATCD d’ulcère Principales interactions des AVK • Interactions pharmacologiques • Aspirine • CI si • ASDEC si • AINS (CI si pyrazolés, ASDEC dans les autres cas) • Antiagrégants plaquettaires (APEC) • Antidépresseurs sérotoninergiques

  7. Principales interactions des AVK • Interactions pharmacocinétiques • Majoration du risque hémorragique • Anti-infectieux (++ miconazole, sulfamides, quinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole) • Cardiotropes: amiodarone, propafénone • Inducteurs enzymatiques (rifampicine, antiépileptiques inducteurs, efavirenz, névirapine, millepertuis) • Chélateurs ou protecteurs gastriques (Questran, Ulcar)

  8. Risque des HBPM • Risques hémorragiques •Traitement curatif: 5 % • Traitement préventif: 1 à 2 % • Facteurs de risque •Age > 75 ans +++ • Insuffisance rénale • Traitement curatif > 10 jours

  9. Les thrombopénies induites par l’héparine

  10. Les thrombopénies induites par l’héparine • Savoir y penser si: • aggravation thrombose • survenue inopinée d’un accident thombotique • baisse brutale des plaquettes (dim. de 50%) • Surveiller et prévenir • plaquettes avant traitement, • puis 2/sem x 3 semaines-1 mois, puis 1/sem • relais par AVK si traitement prolongé prévu • Prendre en charge • arrêt HBPM en cas de suspicion • test agrégation plaquettaire en urgence • hospitalisation

  11. Modalités de prescription des HBPM • Avant traitement • NFS, TP, TCA, Plaquettes, créatinine • Adapter la posologie au poids en curatif • Clairance < 30 ml/min • CI en curatif • Déconseillé en préventif • Clairance entre 30 et 60 ml/min • Déconseillé en curatif

  12. Intérêt du dosage de l’activité anti-Xa • Extension de la TVP • Hémorragie inexpliquée • Insuffisance rénale • Sujets très âgés • Poids extrêmes • Traitements prolongés

  13. Quelques risques anecdotiques des HBPM • Hyperkaliémie avec risque majoré si • insuffisance rénale • diabète • associations médicamenteuses (++ IEC, AINS) • kaliémie initiale élevée • Hypertransaminasémie asymptomatique • Thrombocytose • Hypersensibilité retardée

  14. Diurétiques • Risque d’IR fonctionnelle (majorée/induite) • Surveillance biologique nécessaire tout au long du traitement • Thiazidique faible dose si clairance  30 ml/min • Furosémide si clairance < 30 ml/min • Attention aux pathologies intercurrentes (fièvre, vomissement, diarrhée, coup de chaleur)

  15. Vague de chaleur et médicament (Afssaps)

  16. DiurétiquesAttention aux associations • Hypokaliémiants (laxatifs, corticoïdes) • Hyperkaliémiants(sels de K+, héparine, triméthoprime, ciclosporine, tacrolimus) • Médicaments favorisant le risque d’IRF et d’hyperkaliémie (AINS, AAS > 500 mg, IEC, sartans) • Néphrotoxiques (aminosides) • Médicaments toxiques éliminés par voie rénale(lithium, biguanides, digoxine, statines, fibrates)

  17. IEC et sartans (risques) • Hypotension artérielle si dose excessive • Hyperkaliémie si IRC • Insuffisance rénale aigue si • sténose bilatérale des artères rénales • traitement diurétique antérieur et régime désodé sévère • Toux irritative • Urticaire, oedème de Quincke ou angio-œdème Eléments importants de la surveillance • kaliémie, créatininémie, hydratation, • associations avec diurétiques épargneurs K+, AINS

  18. IEC plus spironolactone Essai clinique Rales • 1663 patients, âge moyen 65 ans • IC de stade III ou IV (FE < 30%) • Exclusion si créatinine > 220 µmol/l (cl<30) kaliémie > 5 mmol/l • Surveillance biologique régulière • à S1 puis tous les mois x 3mois • Puis tous les 3 mois x 1 an puis tous les 6 mois • Arrêt si kaliémie > 6 et créatinine > 350

  19. IEC plus spironolactoneEtude sur 104 prescriptions • Analyse sur 104 prescriptions • FE < 35% chez 55% des patients • Posologie • IEC = 2 fois plus élevée • Spironolactone = 41 mg versus 26 mg • IR chez 31% (versus 0%) • Diabète chez 25% des patients • Hyperkaliémie > 6 mmol/l chez 12% (vs 2%) • Arrêt du traitement: 21% vs 8%

  20. Adjonction d’un IEC ou d’un sartan à un diurétique • Risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’IRA lors de l’instauration du traitement • Précautions • Vérifier l’existence d’une déplétion hydrosodée préalable • Si déplétion: • arrêter le diurétique avant de débuter le traitement IEC/sartan puis réintroduire le diurétique hypokaliémiant ultérieurement • ou administrer des doses initiales réduites d'antagoniste de l'angiotensine II et augmenter progressivement la posologie • Dans tous les cas : surveiller la créatininémie

  21. Digitaliques •  de la sensibilité avec l’âge • Seuil de toxicité plus faible (1 ng/ml) • Risque majoré si déshydratation ou IR • Signes de surdosage trompeurs • Digestifs (anorexie, nausées, diarrhées) • Neurosensoriels (céphalée, vertiges, vision jaune)

  22. DigoxineAssociations à risque • Majoration de sa toxicité • Tous les bradycardisants (béta-bloquants, antiartyhmiques 1a, vérapamil, diltiazem, anticholinestérasiques, clonidine, méfloquine) • Tous les hypokaliémiants • Les sels de calcium (++ injectables) • Augmentation de son absorption • Certains macrolides (érythromycine, clarithromycine, télithromycine)

  23. Antidépresseurssérotoninergiques Effets indésirables habituels et atypiques

  24. Différence de tolérance ?Méta-analyse • Fluoxétine • plus d’agitation (+3,3%) • plus d’anxiété/nervosité ou d ’insomnie (?) • plus de perte de poids (?) • Fluvoxamine • plus d ’effets indésirables digestifs • EI moins bien tolérés et sévérité dose dépendante • Paroxétine et sertraline • une meilleure tolérance versus fluoxétine ? • plus de symptômes de sevrage avec la paroxétine

  25. Le top ten des effets indésirables (d’après les essais cliniques) • Troubles gastro-intestinaux • nausées/vomissements (11-27%) • diarrhée (7-16%) • sécheresse de la bouche (7-28%) • Troubles neuropsychiatriques • anxiété, nervosité (15-21%) • céphalées (15-20%) • sensation vertigineuse (9-15%) • tremblements (4-15%) • insomnie (6-22%) • Autres • sueurs (8-20%) • asthénie (7-12%) • troubles sexuels (7-20%)

  26. Syndrome hémorragique • Pas d’effet dose • Facteurs de risque inconstants (HTA, fragilité capillaire, éthylisme, cachexie) • Majoration du risque d’hémorragie digestive ++ si association à AINS, aspirine faible dose, AVK) • Majoration du risque d’hémorragie per/post op. • Pas d’augmentation démontrée du risque d’AVC

  27. Hyponatrémie des IRSCaractéristiques cliniques • Symptomatologie trompeuse • neurologique ++ (léthargie, désorientation, confusion, trouble mnésique, convulsions, coma) • gastro-intestinale (anorexie, nausée, vomissement) • autre (asthénie, malaise, chute) • Sévérité liée à • Profondeur de l’hyponatrémie • Rapidité d’installation

  28. Hyponatrémie des IRS Facteurs de risque • Age > 65 ans (1/200) • Faible poids corporel • Premières semaines du traitement • Etat infectieux fébrile • Mauvaise hydratation ou potomanie • Dénutrition • Associations médicamenteuses • Diurétiques sauf furosémide • Carbamazépine • AINS

  29. Autres effets indésirables rares des IRS • Troubles extra-pyramidaux • Exceptionnelle hépatotoxicité • Cas isolés de troubles endocriniens • Signes atropiniques possibles avec paroxétine

  30. Les interactions des IRS à bien connaître • Médicament de la coagulation • Médicaments « sérotoninergiques » • Des particularités avec • paroxétine et fluoxétine (inhibiteurs 2D6) • fluvoxamine (inhibiteur IA2) buflomédil, carbamazépine, phénytoïne, métoprolol, rispéridone carbamazépine, méthadone, phénytoïne, ropinirole, théophylline

  31. Neuroleptiques Effets indésirables habituels et atypiques des neuroleptiques conventionnels et atypiques…

  32. Syndromes extrapyramidauxIntensité et fréquence selon les neuroleptiques • Les plus gros pourvoyeurs • Haldol, Dipipéron, Moditen, Trilifan • Les intermédiaires • Largactil, Nozinan, Tercian, Loxapine • Les mieux tolérés • Dogmatil, Solian, Tiapridal, Risperdal, Zyprexa

  33. Syndrome EP précoces • Dystonies • ++ homme jeune, en début de traitement, aux fortes doses • Anticholinergique • Très efficaces en curatif • En préventif: si traitement court si facteurs de risque ou antécédents • Akathisie • Dose dépendant, fréquent chez les plus jeunes • Répond à la diminution des doses, au propranolol 30-80 mg/j • Parkinsonisme (++ bradykinésie, rigidité) • La majorité des cas avant 3 mois • Tolérance possible • Risque majoré chez femme âgée et si antécédent identique

  34. Prévention et prise en charge du syndrome parkinsonien • Augmentation progressive des doses • Changement de traitement • Adjonction d’un anticholinergique ( 3-4 mois) mais • Pas ou peu d’intérêt en prophylaxie (le traitement doit être < 3 mois) • Gêne l’adaptation posologique en masquant les signes EP • Effets secondaires parfois inacceptables (sensibilité ++ patients âgés) • Aggravent la sévérité des dyskinésies tardives • Potentiel d’abus (++ Artane) • Possible réduction d’efficacité sur les signes positifs • Traitement dopaminergique • Amantadine (200-300 mg/j): vertige, nervosité, sécheresse buccale, livedo • L-Dopa à éviter de principe /uniquement dans formes réfractaires

  35. Mouvements anormaux tardifs

  36. Dyskinésies tardives (DT) Facteurs de risque • Nature du traitement (++ les 5 premières années, dose, traitement discontinu, neuroleptiques conventionnels) • Anticholinergique (aggrave la sévérité, démasque la DT) • Alcoolisme, abus de médicaments • Mauvaise réponse au traitement • Syndrome extrapyramidal précoce • Age (40 à 70 ans):  incidence,  sévérité, (26% à 1 an, 60% à 3 ans) rapidité de progression

  37. Dyskinésies tardivesEvolution • Evolution fluctuante avec possibilité de rémission spontanée malgré la poursuite du traitement • Pronostic meilleur si • Patient jeune • Forme modérée • Prise en charge précoce • Absence de troubles de l’humeur • Irréversible si persistance > 5 ans après arrêt neuroleptique

  38. Troubles glycémiques et neuroleptiques atypiques • Type de manifestations • Intolérance au glucose • Aggravation d’un diabète préexistant • Survenue d’un diabète de novo • Acidose-cétose sévère, parfois mortelle • Caractéristiques et facteurs de risque • 80% des cas en moins de 6 mois • Réversibilité (70%) à l’arrêt du traitement • Récidive possible à la reprise du traitement • Facteurs ethniques (Afro-américains)

  39. Incidence annuelle 4,4% (0,2% hospitalisés) versus 6,3/1000 (pop. Gén) Risque attribuable 2% pour clozapine 0,6% pour olanzapine 0,05% pour rispéridone Prévalence du diabète type II En population générale, la prévalence ajustée sur l ’âge est de 5-7%

  40. Troubles lipidiqueset neuroleptiques atypiques • Clozapine: hypertriglycéridémie isolée • Olanzapine: hyperTg ± hyperchol. • Parfois sévère (Tg > 6 g/l) • Parfois diabète associé • Pas de corrélation avec • prise de poids • Dose • ATCD de dyslipidémie • Survenue ++ au cours de la 1ère année • Pas de risque démontré avec rispéridone

  41. Prise de poids et neuroleptiques atypiques

  42. Troubles métaboliques Surveillance et prévention • Dosage initial et surveillance périodique (6 mois) de poids, glycémie à jeun, Tg, cholestérol ++ si: • Origine africaine • Prédisposition familiale • Patient âgé • Clozapine ou olanzapine • Si diabète, hyperlipidémie ou prise de poids • Pré-existant: préférer un autre neuroleptique • Sous traitement: envisager changement ou réduction des doses • Conseils diététiques, activité physique • Traitement spécifique

  43. Neuroleptiques atypiques et AVC • Essais de 6-12 sem., patients âgés(> 65 ans) atteints de démence avec troubles du comportement • Olanzapine (mars 2004, analyse post-hoc) • 5 essais randomisés, 1656 patients • AVC: 1,3% versus 0,4% (x3) • Décès: 3,5% versus 1,5% (x2) • Pas d’efficacité démontrée dans cette indication • Pas de corrélation avec dose ou durée • Facteurs prédisposants: > 75 ans et démence vasculaire ou mixte • Rispéridone (octobre 2002) • 4 essais randomisés, 1567 patients • AVC: 4,7% versus 1,6% (x3) • Décès: 4 versus 1

  44. Y a-t-il du nouveau depuis ?Deux étude de cohorte publiées • Pas de démonstration d’une augmentation de risque versus neuroleptiques conventionnels après ajustement sur les facteurs confondants • Risque possible avec tous les neuroleptiques en cas de démence • Quelles que soient l’âge et l’indication, prudence si: • Facteur de risque CV • Déshydratation • Hypotension • Maladie cardiovasculaire connue • Antécédent d’AIT ou d’AVC • Anomalie de la conduction cardiaque

  45. Neuroleptiques et QT • A surveiller avec phénothiazines, benzamides, butyrophénones, pimozide, rispéridone • Attention en cas d’association avec • Hypokaliémiants et bradycardisants • Médicament donnant des torsades de pointes

  46. 16% des hospitalisations dues à un effet indésirable 17 000 hospitalisations par an Anti-inflammatoiresnon stéroïdiens Effets indésirables fréquents et interactions

  47. Endotoxines Cytokines (TNFa, IL-1) Mitogènes Phospholipides membranaires Corticoïdes Phospholipases A2 Acide arachidonique COX-2 COX-1 Inhibiteurs sélectif de COX-2 AINS classiques Rôle physiologique Muqueuse digestive (PGE2, PGI2) Rein (PGE2, PGI2) Endothélium (PGI2) Plaquettes (TXA2) Rôle dans l’inflammation (++PGE2) Macrophages, synoviocytes, chondrocytes, ostéoblastes cellules endothéliales Forme inductible Forme constitutive

  48. Mais:La COX-2 a aussi un rôle physiologique dans:* la mitogénèse et la croissance, * la régulation des fonctions de reproduction féminine, * la formation de l'os, * la fonction rénale,* la régulation du métabolisme hydrosodé, * la cicactrisation de la muqueuse gastrique

  49. Nature des effets secondaires • Liés à l’activité pharmacologique • Toxicité gastro-intestinale • Intolérance ou hypersensibilité • Néphrotoxicité et HTA • Interactions médicamenteuses • Non liés à l’activité pharmacologique • Toxicité hépatique ou hématologique (rare) • Allergie vraie (exceptionnelle) • Neurotoxicité (++ indoliques)

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