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COPD 急性加重期治疗策略

COPD 急性加重期治疗策略. 定义. COPD （ chronic obstructive pulmonary disease ） 是以 不完全可逆的气流受限 为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应 吸入支气管舒张药后 FVC<70% 及 FEV1<80%pred 可确定为不完全可逆性气流受限 COPD 不完全可逆性的病理生理特点： 可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗出物；外周气道平滑肌收缩；运动后动态过度通气。 不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持小气道开放肺泡支撑作用消失；肺泡破坏，弹性回缩力消失。. 定义.

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COPD 急性加重期治疗策略

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  1. COPD急性加重期治疗策略

  2. 定义 • COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应 • 吸入支气管舒张药后FVC<70%及FEV1<80%pred可确定为不完全可逆性气流受限 • COPD不完全可逆性的病理生理特点： 可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗出物；外周气道平滑肌收缩；运动后动态过度通气。 不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持小气道开放肺泡支撑作用消失；肺泡破坏，弹性回缩力消失。

  3. 定义 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 2004新指南将COPD急性加重期定义为， COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。（ATS／ERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932）

  4. 一. AECOPD诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状:气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状。

  5. 一. AECOPD诊断和严重性评价 1.病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。 ①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可能是加重的征兆。 ②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。 ③神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不稳定是病情严重的表现。

  6. 一. AECOPD诊断和严重性评价 ２. 肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L 提示严重加重。 ３. 动脉血气分析 Blood gas analysis：AECOPD患者在海平面呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭诊断可确立。 PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命发作，需密切监护和紧急处理。 ４. X线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别；心电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主要手段；低血压和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

  7. 二. 确定ＣＯＰＤ加重的原因 最常见的原因: 1.气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染。 2.自发性气胸 3.镇静剂 4.利尿剂 5.不合理氧疗 6.水电解质失衡 7.部分病例加重的原因尚难以确定。 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，需加以鉴别。

  8. 三. AECOPD肺部感染致病菌 • 1．AECOPD常见致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸道感染CAP，但CAP致病菌稍有差别，据一组资料表明CAP常见致病菌依次为肺炎链球菌46%、肺炎衣原体25%、肺炎支原体14%、流感嗜血杆菌10%、金黄色葡萄球菌5%、革兰氏阴性杆菌、卡他莫拉菌等。 AECOPD常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60%、肺炎链球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黄色葡萄球菌5%、衣原体5%及绿脓杆菌。AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势。（细菌与非典型致病原）

  9. 三. AECOPD肺部感染致病菌 • 2．AECOPD耐药现象 原因 耐药状况 : • COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素 • 使用不敏感抗生素 • 治疗不规范：低浓度给药，中途停药等 • 高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用 • AECOPD 的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50% 且每年以5%速度增长。

  10. 四．AECOPD的两种类型 （一）症状加重，可在家治疗 　需增加缓解症状的药物 （二）症状加重，需住院治疗 　治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管激素，支气管扩张剂，抗生素，氧疗，机械通气。

  11. 五．AECOPD 对患者的影响 • 肺功能下降 • 住院率增加 • 生活质量恶化 • 社会负担加重 • 死亡率增加

  12. 六 AECOPD治疗 • （一） 院外治疗 • AECOPD早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及时确定送医院治疗时间。 • 1 增加支气管舒张剂的量及频度: 加用抗胆碱药物; 较重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug异丙托溴铵250-500ug雾化吸入。 • 2 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓解和肺功能恢复。强的松30－40mg 7-14天 • 3 抗生素治疗抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况取舍。

  13. （二）AECOPD住院治疗 • AECOPD住院治疗指征： • ⑴ 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难 • ⑵ 原有重度的COPD基础 • ⑶ 出现新体征：发绀，外周水肿 • ⑷ 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳 • ⑸ 有严重的伴随疾病 • ⑺ 新近发生的心律失常 • (8) 高龄患者的急性发作

  14. 2 AECOPD收入重症监护病房（ICU）的指征: • ⑴ 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； • ⑵ 精神紊乱，嗜睡，昏迷； • ⑶ 经氧疗和无创正压通气, 低氧血症 （PaO2<50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）严重或恶化。

  15. 3 AECOPD处理原则 ⑴ .保持呼吸道通畅 ⑵.根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度 ⑶.控制性氧疗并于30分钟后复查血气 ⑷.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物 ⑸.静脉加用糖皮质激素 FEV1＜50%预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日40mg，使用10天。

  16. 3 AECOPD处理原则 (6).细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素。 ⑺.积极实施无创性机械通气。 (8).认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。 ⑼积极纠正水电解质失衡

  17. 4 AECOPD治疗方法 • 控制性氧疗 • 氧疗是AECOPD的基础治疗 • 目的：维持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2 ＞90%以避免组织缺氧 • 指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。 • 可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精确调节吸入氧浓度。 吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应复查动脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

  18. 4 AECOPD治疗方法 • (2) 保持气道通畅： • 体位引流 • 患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释。 • 排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。 • 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。

  19. 4 AECOPD治疗方法 • （3）支气管舒张剂治疗 • AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入 • 喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特气雾剂1mg/2ml bid）以缓解症状。严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物。 • 现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤,Barr等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗COPD急性加重期的疗效。该药并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、心悸及心律失常发生率显著高于安慰剂组。

  20. 4 AECOPD治疗方法 • (4) 抗生素 • 大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。 • AECOPD者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加B内酰胺类. • 注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则. • 感染严重时，应不失时机尽快给予有效的，足量，广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗) 。

  21. 4 AECOPD治疗方法 • （5）糖皮质激素 • AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率。 • AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松30-40mg/d;予以甲基强的松龙40mg,qd-bid 连续5-7天（10－14天），延长给药时间不能增加疗效。 • 使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。 • 吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（长效受体激动剂福莫特罗和吸入性糖皮质激素布地奈德）。

  22. （6）抗凝治疗： • 提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断 • 患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经确诊应进行溶栓或抗凝治疗。 • COPD合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行预防。 • 对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素。 4 AECOPD治疗方法

  23. 4 AECOPD治疗方法 7）其他治疗措施: • 积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 • 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常） • 识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。

  24. 5.AECOPD辅助通气 • （1）无创正压通气NIPPV： • 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒pH＜7.36和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) • Keenan等回顾性总结了11项随机对照临床研究，评价COPD急性加重期住院患者采用NIPPV对转归的影响。结果显示，采用NIPPV的患者，其气管插管率比对照组降低28%，平均住院时间减少4.57天，住院期间病死率降低10%；对于病情严重的患者疗效更为显著；但对于轻度COPD急性加重患者则并不能改善其预后，也不能降低插管率及减少住院时间。

  25. NIPPV在COPD加重期的选用标准：（至少符合其中两条）NIPPV在COPD加重期的选用标准：（至少符合其中两条） • 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸 • 中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaO2 45-60mmHg） • 呼吸频率〉254次/min • NIPPV在AECOPD不宜使用的标准： • 呼吸抑制或停止； • 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）； • 嗜睡神志不清及不合格者； • 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；） • 痰液黏稠或有大量气道分泌物； • 近期曾行面部或食道手术； • 头面部外伤，固有鼻咽部异常； • 极度肥胖； • 严重的胃肠道胀气；

  26. （2）．有创机械通气：在积极药物治疗及积极NIPPV治疗条件下患者呼吸仍进行性恶化，出现危及生命的酸硷失衡和神志改变时宜用有创性机械通气。（2）．有创机械通气：在积极药物治疗及积极NIPPV治疗条件下患者呼吸仍进行性恶化，出现危及生命的酸硷失衡和神志改变时宜用有创性机械通气。 • 有创机械通气在COPD加重期的应用指标： • 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸， • 呼吸频率﹥35次/min； • 危及生命的低氧血症PaO2<40mmHg或PaO2 /FiO2<200mmHg； • 严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症； • 呼吸抑制或停止； • 嗜睡，神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）； • NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征

  27. (3)通气模式选择 • 辅助－控制通气（A－CMV）对AECOPD和急性呼吸衰竭病人进行机械通气支持时，开始阶段常用。AV-患者吸气用力触发通气机送气而决定通气频率，CV－预设通气机的频率作为备用。触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。 • 压力支持通气模式（pressure support ventilation ,PSV）PSV是以预设的正压来辅助每次自主呼吸，直到病人的吸气流量减少到通气机预定水平而自动切换为呼气。每次呼吸均需病人自己触发。潮气量由病人用力，压力支持水平和呼吸系统阻抗来决定。 • 同步间歇指令通气＋压力支持（SIMV+PSV）. 因COPD患者广泛存在内源性呼吸末正压（PEEPi），为减少因PEEPi 所致吸气功耗增加和人机不协调，可常规加用呼气末正压（PEEP, positive end-expiratory pressure）

  28. (4)通气机常用参数 • AECOPD 病人常用的潮气量7－9ml/Kg • 呼吸频率 16－30次／分 • 吸气流速 60L/min(容量辅助或控制通气) • 吸气流量为每分通气量5－6倍 • 吸氧浓度（FiO2）调至维持动脉血氧饱和度（SaO2）≧90％

  29. （5）有创－无创序贯通气： • 定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治疗 • 有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。 • 以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。

  30. (6)疗效判断 • 疗效判断指标：临床表现＋血气指标 • 治疗有效判断标准： 临床：呼吸困难改善，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加，心率减慢等 血气分析：PaCO2下降>16%, pH>7.30, PaO2>40mmHg

  31. 6.AECOPD出院标准 • 吸入激动剂不超过4小时一次 • 患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒 • 患者能在室内活动 • 动脉血气稳定12－24小时 • 患者临床稳定12－24小时 • 患者能理解药物规范使用

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