Psicoterapia Basada en Evidencia: Alcoholismo 3. Diagnóstico e indicadores de Tratamiento

1. Psicoterapia Basada en Evidencia: Alcoholismo3. Diagnóstico e indicadores de Tratamiento Ps Jaime Ernesto Vargas Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A. C. 2011

2. Consideraciones generales La recopilación de información y el desarrollo de un plan de tratamiento se llevan a cabo de mejor manera cuando se conceptualizan como una labor en colaboración. De manera que esta tarea resulta completamente interactiva. Adicionalmente, el terapeuta debe esforzarse por instalar una atmósfera de optimismo, facilitando la motivación y ayudando al paciente para que active sus recursos a favor del proceso de cambio.

3. Historia con la bebida Resulta crucial obtener la historia de bebida del paciente de una manera comprensiva y detallada, en ella se tiene que cubrir el periodo de la vida del paciente dedicado a beber, así como la forma actual en que consume el alcohol y los problemas que se asocian con esta conducta. En seguida señalaremos y describiremos brevemente los aspectos relevantes para la recolección completa de la historia con la bebida.

4. CONSUMO DE ALCOHOL Evaluar el consumo de alcohol generalmente nos lleva a la determinación de la frecuencia y la cantidad de licor que es consumido en las ocasiones en las que el paciente bebe. Algunos terapeutas encuentran útil el empleo de un calendario, al que denominan como “Rastreo Temporal” (Timeline Follow-Back, TLFB) y que fue popularizado por Sobell y Sobell (1992). Se instruye a los pacientes para que en un calendario mensual apunten los “días especiales”, tales como cumpleaños, vacaciones, fiestas, etc, para que les ayude a recordar que tanto alcohol consumieron. En la casilla correspondiente a cada día del mes deben apuntar con un número cuantas copas se tomaron. Si el número es 5 o mayor para hombres y para mujeres 4 o mayor, deberán circunscribirlo para indicar que fue un día donde bebieron mucho. De este registro se puede derivar el porcentaje de días en que bebieron y compararlo con el porcentaje de días en abstinencia. A veces es útil anotar si bebieron solos o acompañados. También el lugar donde estaban cuando bebieron.

5. CONSECUENCIAS RELACIONADAS CON LA BEBIDA • Las consecuencias asociadas con la bebida, tanto las recientes como las acumuladas, pueden supervisarse en diversos dominios del funcionamiento de la persona. Un formato útil es el que nos proporcionan Miller, Tonigan y Longabaugh (1995), quienes desarrollaron el Inventario de Consecuencias del Bebedor (Drinker Inventory of Consequences, DrInC). Veamos: • Dominios de las consecuencias por beber • Físicas • Resaca o cruda después de beber • Dificultad para dormir después de beber • Mareo y vómito después de beber • Deterioro de la vida sexual • Interpersonales • Amigos y familiares molestos y preocupados • Deterioro en el rol de padre o madre • Vergüenza por haber actuado o dicho cosas inapropiadas durante la embriaguez • Conflicto de pareja o marital por andar bebiendo • Desinterés por convivir con los demás o rechazo por parte de ellos

6. Intrapersonales • Malestar con uno mismo por haber bebido • Sentimiento de culpa o vergüenza por haber bebido • No tener la vida que uno quisiera, por dedicarse a la bebida • No haber podido vivir la juventud adecuadamente por andar bebiendo • Control de Impulsos • Haber manejado borracho • Haber tomado riesgos tontos por andar bebiendo • Problemas legales derivados de la bebida • Haber roto cosas durante la parranda • Haber tenido un accidente por la borrachera • Responsabilidad Social • Haber faltado al trabajo o a la escuela por beber alcohol • Trabajar con mala calidad por estar bebiendo • Tener deudas derivadas del consumo de licor • Haber sido despedido del trabajo o expulsado de la escuela por borracho • ----------

7. USO DE OTRAS DROGAS Debe supervisarse el tipo y la cantidad de otras drogas que pueda estar consumiendo el paciente. Diversas sustancias pueden incluirse en esta categoría, como marihuana, tranquilizantes, sedantes, estimulantes, cocaína, crack, alucinógenos y opiáceos. El uso de estas drogas también puede registrarse mediante el calendario o ”Rastreo Temporal”. La información relativa al consumo de tabaco también debería incluirse.

8. PROS Y CONTRAS DE LA BEBIDA Resulta de utilidad poner a los pacientes a escribir las ventajas y las desventajas que pudiera tener su conducta de beber alcohol. También es recomendable ponerlos a describir las ventajas y las desventajas de dejar de beber licor. En ambos casos, es posible que se desarrolle una sensación de conflicto que a veces se describe como “balance de la decisión”, está por demás decir que el balance apuntará en la dirección de dejar de beber cuando las ventajas por no beber sobrepasen a las ventajas que pueda tener el beber.

9. DISPOSICIÓN MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO Se considera que la motivación para cambiar resulta un aspecto central para el proceso de modificación de la conducta. De hecho, es difícil imaginarse un cambio conductual significativo en ausencia de motivación con ese propósito. Sin embargo, la motivación se esparce en un continuo que usualmente vacila o varía en el tiempo. Abajo hay un ejemplo de una Escala de Disposición. Una vez que el paciente ha identificado su nivel de disposición, el terapeuta puede usar este punto como referencia en la discusión sobre el cambio. _____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No estoy Estoy inseguro Estoy listo listo para cambiar de querer cambiar para cambiar

10. AUTO-EFICACIA En el contexto del tratamiento de los trastornos por uso de alcohol, la auto-eficacia se refiere al grado de confianza que un paciente tiene en su habilidad para evitar la bebida (o para beber con moderación). Resulta de mayor utilidad supervisar la auto-eficacia no de manera global, sino en el contexto de diversas situaciones y ambientes en las que el paciente ha bebido frecuentemente. Los terapeutas encuentran útil el empleo de instrumentos estandarizados que evalúan estos rasgos. Tales medidas pueden ser recomendables al inicio del tratamiento para poder identificar situaciones de alto riesgo, pero también durante el tratamiento para evaluar como cambia esta auto-eficiencia.

11. HABILIDADES DE CONFRONTACIÓN Poseer habilidades de confrontación y aplicarlas con eficiencia resulta fundamental para mantener la abstinencia del alcohol. De hecho, Connors, Longabaugh y Miller (1996) al resumir una serie de reportes de un estudio sobre las recaídas, encontraron que las habilidades de confrontación son una protección particularmente fuerte, mientras que una confrontación inefectiva resultaba ser un predictor consistente de recaída. Se recomienda utilizar como instrumento para evaluar las habilidades de confrontación en el paciente alcohólico, el Coping Behavior Inventory (CBI: Litman, Stapleton, Oppenheim & Peleg, 1983), el cual puede usarse en conjunto con el Effectiveness of Coping Behaviors Inventory (ECBI: Litman, Stapleton, Oppenheim, Peleg & Jackson, 1984).

12. SITUACIONES DE ALTO RIESGO PARA LA BEBIDA Después de iniciar la abstinencia de licor, los pacientes probablemente enfrenten situaciones estresantes que los pongan en riesgo de recaer nuevamente en el consumo de alcohol. Estas situaciones de alto riesgo son un componente importante del modelo de Marlatt para explicar las recaídas (Marlatt & Witkiewitz, 2005). Estos autores manejan la hipótesis de que el establecimiento de la abstinencia del alcohol engendra una sensación personal de control y auto-eficiencia. Estas auto percepciones se fortalecen conforme el periodo de abstinencia se alarga. Cuando se presenta una situación de alto riesgo, la respuesta ideal sería una estrategia de afrontamiento efectiva. Si tal conducta existe en el repertorio conductual del paciente y se emplea, entonces la experiencia de éxito aumentará la auto-eficiencia. Esto, a su vez, se espera que reduzca la probabilidad de beber licor en subsecuentes situaciones similares. Por otro lado, si el paciente no puede aplicar una respuesta de confrontación eficiente, esto lo llevará a reducir su auto-eficiencia y a aumentar el atractivo del alcohol como mecanismo para lidiar con la situación.

13. RELIGIOSIDAD Para aquellos pacientes que profesen una profunda religiosidad, es posible que resulte deseable que cuenten con un apoyo que fortalezca su espiritualidad, si esto los ayuda a dejar de beber licor. Los Grupos de Alcohólicos Anónimos, cuentan con un programa donde explícitamente se recurre a estos aspectos religiosos y espirituales como un apoyo en la recuperación.

14. EXPERIENCIAS DE TRATAMIENTO PREVIAS. El expediente del paciente debe contar con información relativa a la historia de sus tratamientos previos, que sirva para conocer qué iniciativas no han funcionado. INVOLUCRAMIENTO PREVIO EN GRUPOS DE AUTO-AYUDA También conviene saber si el paciente ha recurrido a los grupos de auto ayuda como son los de Alcohólicos Anónimos y que los pacientes describan la experiencia que tuvieron en ellos, si fue positiva o negativa.

15. BARRERAS DE SU PARTICIPACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Otro aspecto que hay que evaluar e incluir en el expediente del paciente son las barreras que ha encontrado para su tratamiento. Resulta desafortunado el caso de que un número significativo de pacientes que inician un tratamiento no permanecen en el. Este es un problema en particular importante cuando se trabaja con pacientes ambulantes y algunos estudios reportan la terminación prematura del tratamiento en tasas de un 50% de los pacientes. Una respuesta ante este problema es poner a los pacientes desde el principio a discutir, como se dijo, su disponibilidad motivacional para cambiar. Además, es importante trabajar con cada paciente para identificar los obstáculos de su participación. Estos pueden ser los costos, la transportación, el descuidar su trabajo, el cuidado de sus hijos y las responsabilidades familiares, por ejemplo. Una vez que se identifican los obstáculos potenciales, el terapeuta y el paciente pueden colaborar para resolverlo.

16. Funcionamiento en la Vida • Congruente con el modelo bio-psico-social, resulta importante evaluar otras áreas del funcionamiento en la vida del paciente alcohólico antes del tratamiento, además de su consumo de licor. Algunas de estas áreas pueden incluir (aunque no se limitan a): el funcionamiento psicológico, el funcionamiento interpersonal, su salud física, la calidad de su vida, su funcionamiento social, el estrés, los aspectos financieros, los tópicos relacionados con su trabajo y lo que se refiere a los eventos vitales o significativos en su vida. Veamos. • Funcionamiento Psicológico. En este contexto, el terapeuta debe observar la esfera afectiva del paciente e indagar sobre el modo emocional en que se encuentra, recuperando información sobre cualquier experiencia pasada relacionada con algún disturbio afectivo que haya necesitado de tratamiento. Además, el terapeuta deseará saber como es su funcionamiento cognitivo en general, si hay ideación suicida o ideas de daño hacia otras personas.

17. Funcionamiento Interpersonal. Aquí es de especial importancia notar como es el funcionamiento del paciente con respecto a su familia y a sus amigos. Estas personas pueden ser de gran ayuda durante el tratamiento. A veces hay que resaltar con amplitud toda la red social del paciente en búsqueda de apoyo social. • Salud Física. Es prudente mandar a los pacientes para que se hagan una evaluación médica general. En ella típicamente se incluye un paquete de análisis de laboratorio. Por ejemplo, las pruebas de sangre proporcionan información útil sobre si recientemente se ha consumido grandes cantidades de licor. Típicamente se efectúan estudios sobre ciertas enzimas del hígado, como la aminotransferasa aspartate (AST), la aminotrasnferasa alanine (ALT) y la gamma-glutamyl-transferasa (GGT), que si recientemente se ha consumido mucho alcohol.

18. Priorización de Problemas y Necesidades • Una vez que se ha completado el expediente del paciente y su evaluación inicial, el terapeuta y el paciente están en posición para organizar los datos disponibles e identificar y priorizar las metas del tratamiento. • Desarrollo del Plan de Tratamiento. Es importante que el plan de tratamiento sea altamente individualizado y que incorpore las circunstancias únicas del paciente y su historia, así como sus recursos sociales y psicológicos. Por lo demás, este plan debe revisarse y cambiarse, si es necesario.

19. Indicadores para el Tratamiento. En los casos donde la dependencia del alcohol es el problema principal, el lograr y mantener la abstinencia será la prioridad y el tratamiento deberá diseñarse con ese propósito. La meta de beber con moderación, por otro lado, resultaría apropiada si el paciente no cursa con una dependencia severa de la bebida y que lo que quiera es reducir su consumo a un nivel aceptable. • Interconsultas. El abuso del licor frecuentemente se asocia con otros problemas o disfunciones en otras áreas de la vida como las relaciones maritales, las relaciones familiares, la vocación, la salud mental y/o la salud física. Por lo que a veces será necesario canalizar al paciente a otros servicios especializados donde pueda recibir la ayuda de estos aspectos particulares.

20. REFERENCIA: Maisto, Connors & Dearing (2007) Alcohol Use Disorders Hogrefe & Huber Publishers