1 / 42

Düşük ve orta riskli Endometrium kanserinde Radyoterapinin yeri

Düşük ve orta riskli Endometrium kanserinde Radyoterapinin yeri. Prof. Dr. Turhan USLU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fak ültesi İzmir. Endometrium Kanseri. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın genital organ kanseridir Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 7. sırayı almaktadır

omana
Download Presentation

Düşük ve orta riskli Endometrium kanserinde Radyoterapinin yeri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Düşük ve orta riskli Endometrium kanserinde Radyoterapinin yeri Prof. Dr. Turhan USLU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İzmir

  2. Endometrium Kanseri • Gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın genital organ kanseridir • Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 7. sırayı almaktadır • Olguların yaklaşık %75’i evre I’de tanı almaktadır

  3. Endometrium kanseri 1971 (Klinik evreleme)

  4. Medikal İnoperabl Olgular • Evrelendirme FIGO 1971 kriterlerine göre yapılır. • Tüm olgular eksternal ve intrakaviter RT ile tedavi edilmelidir. • Primer radyoterapi endometrium Ca tedavisinde tek başına kullanılabilir ancak tüm Evre I olgular için %80 olan kür oranı sadece radyoterapi uygulandığında %50’ye düşer. • Bu yüzden primer radyoterapi sadece cerrahi girişim riskinin çok yüksek olduğu hastalarda düşünülmelidir.

  5. Anestezi Kan bankaları Postoperatif bakım <% 10inoperabl

  6. Endometrium kanseri 1988 (Cerrahi evreleme)

  7. Endometruim kanserinde Cerrahi evreleme (Konvansiyonel – Endoskopik)

  8. Neden cerrahi evreleme Klinik ve cerrahi evreleme arasındaki uyuşmazlık (~ %25) • 23.2 % upstage (Orretal, 1996) • 25.7 % (Ayhan et al, 1994)

  9. Cerrahi - Patolojik evrelemenin faydaları Gerçek anatomik tümör yaygınlığı Prognostik bilgi Adjuvant tedavi Grade ve histolojik tip

  10. Evre I Endometrium Kanseri IA IB IC Tümör endometriumda sınırlı Myometrial invazyon 1/2’den az Myometrial invazyon 1/2’den fazla

  11. Postoperatif Değerlendirme • Peritoneal sitoloji • Grade • LVSI • Servikal veya istmik tutulum • Lenf nodu metastazı • Adneksiyal metastaz • Histopatolojik tip • İntraabdominal veya uzak metastazlara göre yapılır • Buna göre hastalar düşük, orta ve yüksek riskli olarak üçe ayrılır

  12. Düşük Riskli Grup • G1, G2 ve myometrial invazyon < ½ ise (Evre IA, IB; G1-2) • Servikal ve istmik tutulum yoksa • Peritoneal sitoloji negatifse • LVSI (-) ise • Metastaz yoksa • Bu grupta adjuvant tedaviye gerek yoktur

  13. Orta Riskli Grup • G1, G2 ve myometrial invazyon > ½ • G1, G2 ve servikal / istmik tutulum varsa • Myometrial invazyonun olmadığı G3 olgular • Peritoneal sitoloji (-) ise • LVSI yoksa • Metastaz yoksa • Bu gruba postoperatif adjuvant intravaginal brakiterapi uygulanabilir • İntrakaviter vaginal radyoterapi vagen kubbesi nüksünü belirgin olarak azaltmaktadır.

  14. Endometrium kanserindeLenf nod tutulumu (GOG çalışması) En önemli prognostik faktör. Nükslerin %50 si nod metastazı olan hastalarda görülür. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, Creasman WT, Heller P, Homesley HD, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical Stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1991;40:55– 65.

  15. Görüntüleme yöntemleri Bilgisayarlı tomografi ekstrauterin hastalığı göstermekte yeterli değildir. Zerbe et al, 2000

  16. Negatif lenf nodu örneklemesi yapılan hastalarda pelvis yan duvarında ve lenfatik alanlarda nüks görülmesi – selektif evrelemenin yetersizliğini göstermektedir. Yetersiz Lenf nodu sayısı ?1 Sayıdan ziyade +NM/nod oranı önemli2 Ayrıca terapötik fayda sağlamak için sistemik lenfadenektomi şarttır3 1Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Aletti G, Podratz KC. Predictors of lymphatic failure in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2002; 84(3):437–42. 2Mariani A, Webb MJ, Rao SK, Lesnick TG, Podratz KC. Significance of pathologic patterns of pelvic lymph node metastases in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001;80(2):113–20 3Podratz K et al: Staging and therapetic value of Lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998 ;70:163-164 .

  17. Sistematik cerrahi evrelemeRadyoterapiye yol gösterici olabilirmi?(1C , NM- ise) EVET Ayhan et al , 2002 (Cerrahi  RT) Rittenberg et al, 2003 (Cerrahi  Brakiterapi) Fanning et al, 2001 (G3,1C Cerrahi + Brakiterapi)

  18. Yüksek riskli evre I olgularda adjuvan RT’nin sağ kalım üzerine etkisi varmı? • 198 olgu (Hepsi Endometroid Adeno CA) • Yüksek risk kriteri: IC ve/veya Grade III • 10 yıl izlem sonucu sağ kalım oranları: Adjuvan RT alanlarda % 96 Adjuvan tedavi almayanlarda % 92 P = 0.53 Yorum: Evre I endometroid adenokarsinomda evre IC ve/veya Gr III olgularda adjuvan RT sağ kalım üzerine olumlu katkı sağlamaz. RT rekürrent olgular için rezerve edilmelidir Ayhan A. Gynecologic Oncology, 2002

  19. AYRICA Para-aortik metastazı olan hastalara sistematik cerrahi Evreleme yapılmadıysa , Pelvik Radyoterapi bu bölgeyi içermediğinden hastalara sınırlı bir fayda sağlayacaktır. Yokoyama Y et al: Indispensability of Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomy in Endometrial Cancers GYNECOLOGIC ONCOLOGY 64, 411–417 (1997)

  20. Adjuvan Radyoterapinin sağkalım avantajı varmıdır? HAYIR Aalders et al PORTEC GOG 99 Ayhan et al 2002 (1C/G3) Sadece nüksleri azaltır

  21. Evre 1 Adjuvan Radyoterapi Radyoterapiye bağlı nüks oranları düşük Sağkalım avantajı yok Radyoterapi morbiditeyi arttırıyor

  22. 1C-2 DFS 1A-B DFS 1C-2 OS 1A-B OS Macdonald OK et al: Gynecologic Oncology 103 (2006) 661–666

  23. Adjuvant Radiotherapy in Women with Stage I Endometrial Cancer:A Clinical Practice GuidelineEvidence-based Series #4-10: Section 1Report Date: March 9, 2006 RT ile rekürrenslerin azalma oranı • Düşük riskte 2%-5% • Orta riskte 5%-10% • Yüksek riskte 15%

  24. PORTEC çalışmasında Nükslerle ilgili multivariate analizlerde grade 3 en önemli prognostik faktör olarak belirlenmiştir (HR 5.5, p<0.001)

  25. PORTEC • Cerrahi olarak evrelenmemiş belirgin evre 1 700 hastalık seri bu bulguları desteklemektedir : • Sağkalım avantajı gösterilememiştir. • Pelvik kontrol artmıştır • Nüksler azalmıştır • Radyasyona bağlı morbidite 4 misli artmıştır. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al.: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma: multicenter randomized trial. Lancet 2000, 355:1404–1411.

  26. PORTEC • 20 merkez tarafından yapılmış prospektif randomize bir araştırmadır (Creutzberg Lancet 2000). • Evre I endometrium kanser tanısı almış olan derin invazyonlu G1 tm., herhangi bir invazyonla G2 tm. ya da <%50 yüzeyel tutulumlu G3 hastalar çalışmaya alınmıştır. Median izlem 52 aydır. Lenfadenektomisiz cerrahi sonrası pelvik RT (354 hasta) ve kontrol grubu (361) hasta olarak gruplara ayrılmış. 5 yıllık lokal nüks RT grubunda %4, kontrolde ise %14 saptanmıştır. • Yazarlar yorumda, Evre I hastalarda yüzeyel invazif G2 tümörler ve 60 yaş altı hastalarda yineleme riski %5’in altında olduğu için radyoterapinin gerekli olmadığını savunmuşlardır.

  27. PORTEC • Hastaların hiç birine lenfadenektomi yapılmazken, peritoneal sitolojide tüm hastalarda değerlendirilmemiştir! • Tümör grade’i ile ilgili veriler merkezi kontrolde değişmiştir! %68 olan G2 oranı %38’e düşmüş, %21 olan G1 oranı %60’a yükselmiştir. Konu ile ilgili herhangi bir bilgi verilmemiştir. • Diğer taraftan çalışma orta risk grubundan çok, düşük risk grubuna uyduğu için evre I hastalarda uygulanan radyoterapi ile ilgili belirsizliklere katkısı olmamıştır.

  28. GOG 99 Lenfadenektomi yapılmış orta riskli hastalarda sadece cerrahi ve cerrahi + RT kombinasyonunu değerlendiriyor…

  29. Lenf nod tulumu en önemli prognostik faktördür Rutin LND küçük bir sağkalım avantajı sağlar Tecrübeli ellerde lenfadenektomi minimal morbidite ile yapılabilir. Tam Cerrahi evrelemeTakip  nüks çıkınca RT1 • Tam bir cerrahi evrelemeyi takiben Brakiterapi veya Nüks çıkınca RT uygun bir tedavi seçeneğidir. • Vajen nüksü %8 hastada görülür • Tüm nükslerin %50 si vaginada görülür2 • Vaginal nüksü olan hastaların ~%70 i RT ile kurtarılır. 1Fanning et al : Cost-effectiveness analysis of the treatment for intermediate risk endometrial cancer: postoperative brachytherapy vs. observation Gynecologic Oncology (2004) , Oral Presentation at the 33rd Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists 2Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, Zaino R, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III randomized study of surgery vs. surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate-risk endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1998;68:135.

  30. Vajen nükslerinde salvage RT • PORTEC ve GOG de % 70 nüks vajende RT ile % 60 lokal kontrol, % 50 salvage1 • MD Anderson % 70 salvage, % 50 sağkalım2 • Kabaca vajen nükslerinin %50 si kurtarılabilir 1 Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol 2003. 2 Jhingran A, Burke TW, Eifel PJ. Definitive radiotherapy for patients with isolated vaginal recurrence of endometrial carcinoma after hysterectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

  31. Brakiterapi

  32. Erken evre Endometrium kanserinde sadece brakiterapihangi vakalarda yeterlidir? • Evre IA–B, G 3 • Tam evrelenmiş Evre IC, G 1–3 • Evre IIA–B, G 1–3 de alabilir ?

  33. Yürüyen çalışmalar

  34. Cerrahi olarak evrelenmiş gerçek evre 1 tümörlerde adjuvan radyoterapinin sağkalım avantajı ihmal edilebilir düzeydedir. Birçok retrospektif çalışma gerçek olarak evrelenmiş Evre 1 tümörlerde adujan RT ilave edilmeden mükemmel sağkalımlara ulaşıldığı gösterilmektedir. Orr JW Jr: Surgical staging of endometrial cancer: does the patient benefit? Gynecol Oncol 1998, 71:335–339. 7 Podratz K, Mariani A, Webb M: Editorial staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998, 10:163–164. Straughn JM, Kleinberg MJ, Leath CA, et al.: Conservative management of endometrial carcinoma with myometrial invasion after surgical staging. Gynecol Oncol 2001, 80:275.

  35. Histerektomi sonrası tanıEndometrium CA • Akciğer grafisi -- normal • Abdominopelvik BT/MR -- normal • Ca 125 – normal • IA-B, G1-2, LVSI yoksa • Tedavi etme • BSO (Over Ca riski! Bilhassa ailevi hikaye varsa) Tüm diğer durumlar – BSO+Cerrahi evreleme+Adjuvan Rx

  36. Histerektomi Sonrası Tanı • Bu durum, çıkarılan her uterusun rutin olarak operasyonodasında açılıp içine bakılması ile büyük ölçüde önlenir. • Böylece adnekslerin bırakılıp bırakılmamasına ve evrelendirici operasyonun yapılmasına imkan sağlanır

  37. Evre I Olgularda Cerrahi Tedavi (DEJOG) TAH+BSO Peritoneal sitoloji BPLNÖ Omentektomi Uterus ve adnekslerin frozen ile incelenmesi Evre IA Gr 1-2 Evre IB Gr 1 Evre IA-B Gr3 Evre IA-B Gr2,>2cm Evre IC Gr 1 Perop değerlendirmede Gros pozitif pelvik LN veya adneks ve/veya Berrak hücreli Papiller seröz Evre IC Gr 2-3 Takip +BPLND BPLND+PALND Evre IB Gr2 > Evre IB Gr2 İKRT ERT+İKRT

  38. Sonuçlar • Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir. • Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde ekstrauterin hastalık vardır. • Ekstrauterin hastalık ve/veya nüksleri belirlemede kullanılabilecek moleküler indikatörler bulununcaya kadar endometrial biopside G2 ve G3 gelen kanserler sistematik olarak evrelendirilmelidir. • Tecrübeli cerrahların tedaviye/evrelendirmeye lenfadenektomi ilave etmesi komplikasyon ve morbidite oranlarını etkilemez • Lenfadenektominin terapötik faydası daha da netleşmelidir. • Düşük ve orta riskte Adjuvan RT nin sağkalım avantajı yoktur, ayrıca nükslerin %30 unu önleyemez

  39. Son söz

  40. DEJOG 5 yıllık Sağkalım (n: 214)

More Related