1 / 72

Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri

Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri. Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu. Konuşma planı. Akciğer kanserine genel bakış Türkiyedeki akciğer kanseri olgularının sıklığı ASCO ve NCCN rehberlerine göre ;

dante
Download Presentation

Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akciğer Kanserinde Kemoterapi Endikasyonları ve Seçenekleri Prof Dr.Bahar KURT AİBÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD,Bolu

  2. Konuşma planı Akciğer kanserine genel bakış Türkiyedeki akciğer kanseri olgularının sıklığı ASCO ve NCCN rehberlerine göre ; 1-Histolojik tiplere göre kemoterapi yaklaşımları 2-Evrelere göre tedavi yaklaşımları 3-Hedefe yönelik tedavi yaklaşımları 4-Kemoterapi ilaçlarının maliyetleri

  3. Akciğer Kanserine Genel Bakış ABD de 2009 yılında 219.000 yeni akciğer kanseri olgusu,159.000 ölüm Kolorektal, meme, prostat kanseri nedeniyle ölümler sadece 118.000 Avrupa ülkelerinde 1973-2002 yılları arasında erkeklerde %9 azalma, kadınlarda %143 artma

  4. Türkiye’de durum • Akciğer kanseri insidans hızı erkeklerde 75.8/100.000, kadınlarda 9.58/100.000 • İnsidans hızı 75 yaştan sonra artıyor • Yıllık beklenen sayı 30.239 • Olguların > %90 erkek bunların >%90 ‘ın da sigara öyküsü mevcut • Erkeklerde squamoz hücreli karsinom, kadınlarda adenokanser birinci sırada • KHDAK li lerin % 72.6 sı ileri evre • KHAK li lerin % 60 ‘ı yaygın evre

  5. Başlangıç değerlendirilmesi • Histolojik tip(KHAK veya KHDAK) • Hastalık evresi • Hastanın fonksiyonel durumu(Performans durumu PS)

  6. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri(KHDAK) • Akciğer kanserlerinin % 87 si KHDAK • Tanı sırasında KHDAK lerinin 1/3’i lokal ileri evrede • Evre III KHDAKklinik olarak farklı olmayan alt grupları olsa da oldukça heterojen bir gruptur. • T3N1 hastalık cerrahi tedavi • Bulky mediastinal tutulum olan T4 tümörleri(N2 veya N3) kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi

  7. KHDAK • Evre I ve II • Evre IIIA • Evre IIIB • Evre IV • Komplet Cerrahi +/- Kemoterapi • Kemoradyoterapi +/- cerrahi • Kemoradyoterapi • Kemoterapi +/- hedefe yönelik tedavi

  8. Evre I ve II KHDAK • KHDAK li hastaların % 30 ‘u Evre I veya II • Primertedavi cerrahi • 5 yıllık sağkalım : • IA 67% IB 57% • IIA 55% IIB 38%

  9. Erken Evre KHDAK sağkalım ve relaps oranları

  10. Adjuvan Kemoterapi • 1965 ile 1991 arasındaki Adjuvan kemoterapiçalışmalarının Meta-analizi 1995 de yapıldı( 4357 hasta içeren 14 randomize çalışma) ; • Sisplatin içermeyen alkilleyici ajanlardan oluşan rejimlerle yapılan adjuvan tedavi grubunda ölüm riski %15 artma • Sisplatin içeren grupta ölüm riskinde %13 azalma • 5 yıllık sağkalımda anlamlı artış yok ancak % 5 mutlak iyileşme

  11. Modern rejimlerle yapılan Adjuvan çalışmalar • IALT(International adjuvan lung cancer trial) • CALGB 9633 • JBR.10 • ANITA • ALPI(Adjuvan Lung Project Italy)

  12. IALT(International Lung Cancer Adjuvant Trial) • IALT adjuvan kemoterapinin sağkalım avantajı sağladığını gösteren ilk büyük çalışma • Evre I, II , IIIA KHDAK li 1867 hasta • Komplet rezeksiyon • Sisplatin bazlı kemoterapi vs. observasyon • Radyoterapi opsiyonel

  13. IALT • Sonuçlar; • 5 yıllık sağ kalım : % 44.5 vs. % 40 ( P < .03 ) %4 sağ kalım avantajı • 5 yıllık hastalıksız sağ kalım(DFS) : % 39.4 vs. % 34.3 ( P < .003 )

  14. IALT: uzun dönem sonuçları Le Chevalier et al. J Clin Oncol 2008; vol 26 (18S): abstract 7507.

  15. NCIC-JRB.10 : Dört siklus sisplatin ve navelbine -- 5 yıllık sağkalım avantajı kemoterapi grubunda % 14 • ANITA : Dört siklus sisplatin and navelbin ile 5 yıllık sağkalım avantajı % 8.6 • ANITA ve JRB-10 Evre IB de sağkalım avantajı gösteremedi

  16. Evre IB • CALGB 9633 • Evre IB, 384 hasta, Taksol/Karboplatin • Hastalıksız sağkalım( DFS) (P =.027) • 3 yıllık sağkalım (P=.045) • 5 yıllık sağkalımda iyileşme eğilimi var ancak istatiksel anlamlı değil **Evre IB >4 cm tümörlerde sağkalım faydası mevcut

  17. Adjuvan kemoterapi • Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE) • 5 büyük çalışma (4.584 hasta) sisplatin-bazlıkemoterapi • Komplet rezeke hastalar • Hastaların % 32 si >65 yaş ,daha az siklus ,etkinlik ve toksisite gençlerle aynı • Kemoterapiden alınan 5-yıllıkmutlak fayda % 5.4 • Rezeke edilen yaşlı KHDAK li hastalara adjuvan tedavi kararı sadece yaşa göre verilmemeli Pignon, J.-P. et al. J Clin Oncol; 26:3552-3559 2008

  18. NCCN rehberi • Adjuvan kemoterapirezeke edilen evre IB ,II ve IIIA hastalara uygulanmalı • Evre IA hastalardan ise ; kötü diferansiye tümör ,vasküler invazyon,wedge rezeksiyon yapılmış ve cerrahi sınırda tümör var ise adjuvan kemoterapi NCCN Practices Guidelines in Oncology,2010

  19. Neoadjuvan Kemoterapi Amaç; • Mikrometastazlar için sistemik tedavi • Komplet rezeksiyon için tümör boyutunun küçülmesini sağlamak

  20. Neoadjuvan Kemoterapi Önemli Faz III çalışmalar; • Fransız çalışması KHDAK li 355 hasta,sağkalım neoadjuvan grupta yüksek(%44 vs% 35) • Avrupa LU22 çalışma 519 hasta neoadjuvan grupta ortalama sağkalım ve DFS iyileşme yok • SWOG 9900 çalışması 336 rezektabl hastada neoadjuvan grupta ortalama sağkalım ve DFS iyileşme • NATCH çalışması 612 hasta (evre IA,IB,IIA )adjuvan ve neoadjuvan kemoterapi grupları sadece cerrahi ile kıyaslandı. 5 yıllık DFS ve ortalama sağkalımda 3 grup arasında fark yoktu. ***Sonuç; Rezektabl KHDAK li hastalarda neoadjuvan tedavi adjuvan tedaviye üstün bulunmadı. Rezeksiyon öncesi indüksiyon tedavinin faydalı olduğu ancak sınırlı faydanın diğer çalışmalarla desteklenmesi

  21. Rezeke edilemeyen (Evre IIIA/B) hastalarda kemoterapi • Nüksler ve ölümler uzak metastaz nedeniyle olur. • Lokal tedaviye sistemik tedavi eklenmeli • Eş zamanlı radyoterapi-kemoterapi toksisiteyi arttırır. • Platin bazlı tam doz kemoterapi ve eş zamanlı kemoradyoterapinin ardışık kemoterapi-radyoterapiye göre sağkalım avantajı var

  22. Unrezektabl Evre III • Özellikler • N3 • Bulky N2 • Cerrahiye uygun değil • Dillman ve ark çalışmasında ardışık KT /RT indüksiyon tedavisinin sadece RT ye üstün olduğunu gösterene kadar tek başına RT uygulanıyordu.

  23. Radiation Therapy (RT) vs Induction Chemotherapy/RT in Unresectable Stage III NSCLC – The “Dillman” Trial 1.0 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 - 0 - Stratum N Median Survival Chi2 6.5371 RT only 77 9.56 DF = 1 CT/RT 78 13.74 P =.0106 Total 155 Proportion 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months Dillman RO et al. N Engl J Med. 1990;323:940-945.

  24. Eşzamanlı ve ArdışıkKemoradyoterapi Govindan R, Bogart J, Vokes EE: Locally advanced non-small cell lung cancer: the past, present, and future. J Thorac Oncol 3:917-28, 2008

  25. Sonuçlar • Rezektabl evre III • Adjuvan kemoterapi(sisplatin bazlı) % 5.4 mutlak fayda • N2 hastalıkta tedavi tartışmalı : seçilmiş hastalarda cerrahi • RT lokal nüksü azaltır, sağkalımı etkilemez • Unrezektabl evre III • KT-RT tek başına RT den daha etkin • Eşzamanlı KT-RT ardışık indüksiyon KT takiben RT den üstün • Hedefe yönelik tedaviler araştırma safhasında • KHDAK de PCI önermek için yeterli veri yok

  26. İleri evre KHDAK kemoterapi Tedavi seçimi; • Evre • Fonksiyonel durum(PS) • Komorbidite • Önceki tedaviler • Moleküler belirteçler(EGFR mutasyonu?) • Yaş?

  27. İleri evre KHDAK birinci basamak kemoterapi • Evre IV hastaların 5 yıllık sağkalımı % 2 • Prognoz hala kötü • Kemoterapi başarısı düşük!

  28. Soru.Hangi evre IV KHDAK li hastalar kemoterapi ile tedavi edilmeli? • Performansı iyi (ECOG 0,1, belki 2),evre IV seçilmiş hastalarda kemoterapi sağ kalımı uzatır. • En iyi destek tedavi ile kemoterapiyi karşılaştıran (2714 ileri evre KHDAK ) 16 randomize çalışmanın meta-analizinde ölüm riskinde % 23 azalma ve 12 aylık sağ kalımda % 9 iyileşme (%20 vs %29) • En iyi prognostik faktör PS ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66.

  29. Soru.Evre IV hastalar için en etkili ilk basamak kemoterapi hangisidir? • PS 0 ve 1 ,ileri evre KHDAK li hastalara ikili tedavilerden oluşan kombine kemoterapi • Platin içeren kombinasyonlar platin içermeyenlere tercih edilmeli • Platin içermeyen kombine rejimler ancak platin kontrendikasyonu var ise önerilir • 1- FazIII RCT ‘ a göre birinci basamak tedavide bevasizumab 15 mg/ kg /3 haftada bir olmak üzere karboplatin/paklitaksele eklenmesi önerilir (nonsquamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuz hipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, OAK kullanan hastalar hariç).Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadar kullanılır • 2- Faz III RCT ‘ a göre immün histokimyasal olarak EGFR pozitifliği gösterilmiş hastalarda birinci basamak tedavi olarak setuksimab, sisplatin/ navelbine kombinasyonuna eklenebilir.Tolere edildikçe ,progresyon olana kadar devam edilir. ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66.

  30. Soru.PS 2 ,Evre IV hastalar için en iyi kemoterapi hangisidir? • Önceki yıllardaki rehberlerde performansı kötü hastalara tek ajan tedavi önerilmektedir. • 2009 ASCO rehberinde de PS 2 olan evre IV hastalara tek ajan • İkili sitotoksik kombinasyonların kullanımını önermek için yeterli veri yok ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

  31. Soru.Evre IV KHDAK yaşlı hastalar için en iyi tedavi? • 2003 rehberi PS 2 olan yaşlı hastalarda tek ajan tedavi • 2009 rehberi birinci basamak kemoterapi ilacı veya kombinasyonunun seçiminde sadece yaş belirleyici değil • Kombinasyon tedavisi iyi performanslı,diğer medikal problemi olmayan yaşlı hastalarda alternatif olabilir ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

  32. Soru.Evre IV KHDAK de sisplatin karboplatine göre daha etkili mi? • 2003 rehberinde öneri yok • 2009 rehberinde sisplatin veya karboplatin seçilebilir. • Platin grubu ilaçlar üçüncü jenerasyon sitotoksik ilaçlar (dosetaksel, gemsitabin, irrinotekan, paklitaksel, pemetreksat ve vinorelbin) ile kombine edilmeli. • Sisplatin ile üçüncü jenerasyon ajan kombinasyonlarla daha yüksek yanıt hızı ,daha iyi sağkalım • Karboplatin daha az bulantı-kusma, nefrotosisite ve nörotoksisite göstermesine rağmen trombositopeni daha sık ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

  33. Soru.Evre IV KHDAK li hastalarda birinci basamak tedavide optimal süre? • Evre IV KHDAK li hastalarda ikili kombinasyona 4 kür sonra yanıt yok ise veya progresyon var ise tedavi hemen kesilmeli • İkili kombinasyon tedavisine maksimum 6 kürden fazla devam edilmemeli • Stabil seyreden veya birinci basamak tedaviye cevap verenlerde progresyon olana kadar tedaviyi sürdürme veya başlangıç tedavisini değiştirip progresyon olana kadar devamı konusunda bilgi yok ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

  34. Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi? • Birinci basamak tedavide seçilmemiş evre IV KHDAK li hastalarda erlotinib veya gefitinibin mevcut kemoterapiye eklenmesi önerilmez. • Bu hastalarda birinci basamak tedavide tek ajan olarak erlotinib / gefitinib kullanımını önermek için yeterli veri yok.Ancak birinci basamak tedavide erlotinib / gefitinib EGFR mutasyonu belirlenen hastalarda önerilebilir. • EGFR mutasyonu negatif ise veya bilinmiyorsa sitotoksik kemoterapi tercih edilmelidir. ASCO Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV 2009.J Clin Oncol 2009;27:6251-66

  35. Soru.Evre IV KHDAK hedefe yönelik tedavi? • Birinci basamak tedavide bevasizumab (15 mg/ kg /3 haftada bir ) karboplatin/paklitaksel ile birlikte (PS >1 squamoz histolojili, beyin metastazı, kontrolsuz hipertansiyonu, ciddi hemoptizisi, organ yetmezliği ve KVS hastalığı olan, antikoagülan kullanan hastalar hariç ). Bevasizumab tolere edildikçe ve progresyon olana kadar • Setuksimab (başlangıçta 400mg/m2,idame 250 mg/m2) immüno-histokimyasal olarak EGFR pozitifliği var ise sisplatin/navelbin ile birlikte tolere edildikçe ve progresyon görülene kadar birinci basamak tedavi olarak verilir. Optimal kullanım süresi ?

  36. İkinci basamak tedavi • Soru. Evre IV KHDAK de optimal ikinci basamak tedavi var mı? • 2009 ASCO rehberinde ise platin bazlı tedavi sırasında veya birinci basamak tedavi sonrasında progresyon olduğunda ileri evre KHDAK li hastalarda tek ajan dosetaksel, erlotinib, gefitinib ve pemetrekset ikinci basamak tedavi olarak önerilir.

  37. Soru.EvreIV KHDAK li yaşlı hastalarda optimal ikinci basamak tedavi nedir? • Eldeki veriler sadece yaş göz önüne alınarak ikinci basamak ilaç /kombinasyon kararının verilemeyeceği yönünde • Yaşlı hastaların kemoterapi ajanlarından benzer yararlanımı • Dosetaksel alanların sağ kalımlarının farklı olmadığı • Pemetrekset (500mg/m2 1 ve 21.gün) alan yaşlı hastalarda daha uzun sağ kalım , istatistiki anlamsız • Toksisite yaş ile artmamış

  38. Soru.Evre IV KHDAK de üçüncü basamak tedavinin rolü var mı? • Daha önce erlotinib(Tarceva) veya gefitinib(Iressa) almamış,PS 0-3 ,ikinci basamak sonrası progresyon görülen hastalarda erlotinib (150mg/gün) ile üçüncü basamak tedavi önerilir. • Üçüncü basamak tedavi olarak sitotoksik ilaçların önerilmesi için elde yeterli veri yoktur. • Bu hastaların klinik çalışmalara alınabilmesi ve/veya eksperimantel tedaviler veya en iyi destek tedaviye yönlendirmek uygun olacaktır.

  39. Kemoterapi reçetesi için dokunun moleküler analizi gerekli mi? • 2003 rehberinde unrezektabl veya metastatik evre KHDAK de histoloji prognostik bir faktör değildir.RAS mutasyonu veya P53 mutasyonu araştırılabilir ancak klinik kararı vermede kullanılamaz. • 2009ASCO rehberi ise metastatik evre KHDAK de rutin olarak moleküler belirteçleri ( EGFR, RAS, ERCC1, RRM1,VEGF ve serum tümör belirteçleri vb) kullanarak sistemik tedavi kararının verilmesi ?

  40. Küçük hücreli akciğer kanseri(KHAK) • Demografik özellikler; • Akciğer kanserlerinin %15-25 i(Türkiye verileri % 17.8) • Major risk faktör: sigara • Karakteristikler: • Tipik olarak endobronşial lezyonla birlikte hiler adenopati • Tanı anında yaygın

  41. KHAK • Biyolojikdavranış özellikleri; • Hızlı ikilenme zamanı • Yüksek büyüme fraksiyonu • Erken metastaz • İlaç direnci gelişimi • Paraneoplastik sendromlar (uygunsuz ADH, Cushing Sendromu, Eaton-Lambert, Anti-Hu, vb.)

  42. KHAK Evreleme • Sınırlı Hastalık: Hastalık bölgesinin orijinal olarak bir radyasyon alanına girmesi. ~% 33 KHAK (Türkiye verileri %40). • Yaygın hastalık : Sınırlı hastalığın ötesinde yayılma ~ % 67 KHAK (Türkiye verileri % 60).

  43. KHAK -Kemoterapi Çok çeşitli ajanların etkinliği gösterilmiş; • Platinler(sisplatin,karboplatin) • Podofilotoksinler (etoposid,teniposid) • Kampotesinler (irrinotekan,topotekan) • Alkilleyici ajanlar(ifosfamid,siklofosfamid) • Antrasiklinler(doksorubisin,epirubisin) • Taksanlar(paklitaksel,dosetaksel) • Vinka alkaloidleri(vinorelbin,vinkristin)

More Related