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Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ?

Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ?. Marcelo Basso Gazzana. Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento. mbgazzana@gmail.com. Potenciais Conflito de Interesse. Cargos

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Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ?

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Presentation Transcript

  1. Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento mbgazzana@gmail.com

  2. Potenciais Conflito de Interesse • Cargos • Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre • Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento • Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT • Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica • Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis • Remuneração para conferências • Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis • Patrocínio para congressos • Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

  3. Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Objetivos • Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes clínicos • Relatar as principais medidas preventivas disponíveis • Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em pacientes clínicos • Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

  4. Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Principais Diretrizes MBGazzana

  5. Profilaxia é a Única Intervenção Possível Pacientes com TEP 630.000 Morrem na 1ª hora 11% 67.000 Sobrevivem após 1ª hora 89% 563.000 Sem diagnóstico 71% 400.000 Diagnóstico / Tratamento 29% 163.000 Morrem 30% 120.000 Morrem 8% 13.000 Sobrevivem 70% 280.000 Sobrevivem 92% 150.000 Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417 MBGazzana

  6. Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos * MBGazzana * Na ausência de profilaxia

  7. Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo ENDORSE Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 ) MBGazzana Lancet 2008; 371: 387

  8. “ Todo paciente hospitalizado DEVE ter aferido o seu grau de risco de TEV e receber a respectiva profilaxia ” MBGazzana

  9. Escore de Predição de Padua Risco alto ≥ 4 MBGazzana

  10. Escore de Padua É Bom Preditor de Risco MBGazzana

  11. Tromboembolismo VenosoMedidas Profiláticas • Deambulação precoce • Medidas Mecânicas • Meias elásticas de compressão graduada • Compressão pneumática intermitente • Filtro de veia cava inferior • Medidas Farmacológicas • Heparina não fracionada • Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina) • Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana) • Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana

  12. Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDesfechos nos Estudos • Incidência de TEV • Sintomática • Exames de imagem • Mortalidade • Total • Por TEP • Sangramento • Qualquer • Clinicamente significativo • Maior / menor • Custo-efetividade MBGazzana

  13. Profilaxia do Tromboembolismo VenosoCritérios para Escolha do Método • Evidencia • Eficácia • Segurança • Contexto clínico • Doença principal • Comorbidades • Contra-indicações • Risco de sangramento • Insuficiência renal • Plaquetopenia • Facilidade na aplicação • Via • Posologia • Disponibilidade • Custo (custo-efetividade) MBGazzana

  14. Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEPem Pacientes Clínicos Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 ) Ann Intern Med 2007; 146: 278 MBGazzana

  15. Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo MEDENOX • ECR • N = 1102 • Enoxaparina • Placebo • Incidência TEV • 2o: Mortalidade N Engl J Med 1999;341:793 MBGazzana

  16. Enoxaparina X HNFMetanálise Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 ) J Thromb Haemost 2011; 9: 464 MBGazzana

  17. Enoxaparina Reduz Incidência de TEVem Relação HNF Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 ) J Thromb Haemost 2011; 9: 464 MBGazzana

  18. Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade Quando Comparado a MECG Isolada em CTI LIFENOX • ECR • N = 8.307 • Enoxaparina 40 mg • MECG abaixo ou • acima do joelho • Mortalidade N Engl J Med 2011;365:2463 MBGazzana

  19. Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid PROTECT • ECR • N = 3764 • Dalteparina 5.000 UI • HNF 5.000 UI bid • Incidência de TEV N Engl J Med 2011; 364: 1305 MBGazzana

  20. Fondaparina Reduz a Mortalidade Quando Comparado a Placebo ARTEMIS • ECR • N = 838 • Clínicos, >= 60 a • Fondaparina 2,5 mg • Placebo • TVP (venografia) • 2o: Mortalidade Turpie A et al. BMJ 2006 MBGazzana

  21. Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina • ECR • N = 8. 101 • Enoxa 40 mg • Rivarox 10 mg • Combinado N Engl J Med 2013; 368: 513 MBGazzana

  22. Extensão da Profilaxia com Enoxaparina Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento Placebo (N=2510) P = 0.0004 P = 0.22 P = 0.0052 P = 0.022 NNT = 65 Enoxaparin (N=2485) RRR 38% RRR 36% N=100 N= 95 VTE incidence day 28+/-4 (%) N= 61 N=60 RRR 79% N= 24 N= 5 N= 5 N= 1 Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE Ann Intern Med 2010; 153: 8 MBGazzana

  23. Compressão Pneumática Intermitente Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos Chest 2012;141: e195S MBGazzana

  24. Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV Aumenta com Tempo de Hospitalização IMPROVE • Observacional • Registro • N = 10.863 Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

  25. Tipo de Profilaxia X Sangramento IMPROVE Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

  26. Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia No Yes Contraindication to prophylaxis Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

  27. Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

  28. “ Deve-se avaliar o real risco de sangramento e acompanhar diariamente se persista contra-indicação” MBGazzana

  29. Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000) HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS ) MBGazzana J Thromb Haemost 2011; 9: 893

  30. Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDuração • Ensaios clínicos: 6 a 14 dias • Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 ) • Experts: até deambulação ou alta hospitalar MBGazzana

  31. Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV J Thromb Haemost 2010; 8: 1230 MBGazzana

  32. Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV • ECR • N = 2.493 • Padua ≥ 4 sem • profilaxia • Aviso pessoal • Incidência TEV MBGazzana Circulation 2009; 119: 2196

  33. Pacientes Clínicos Protocolos Institucionais ( locais ) Versão 2013 MBGazzana

  34. Mensagens • A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos • Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes • As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV • A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica • São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV MBGazzana

  35. Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Sempre, avaliando o nível de risco • Quando ? • Como ? Profilaxia farmacológica conforme risco • Por quanto tempo ? Até 14 dias (após individualizar) MBGazzana

  36. Obrigado pela atenção ! mbgazzana@gmail.com UFRGS – Campus da Saúde MBGazzana

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