Sécuriser le circuit du médicament à l’hôpital

1. Sécuriser le circuit du médicament à l’hôpital Michel Juste Pharmacien, CH Epernay CNEH

2. Sécuriser ? • Diminuer les risques liés au circuit du médicament. • Risques pour: • Le patient • Le personnel (professionnels de santé) • L’institution • La société • La politique de l’institution et du service doit déterminer le « client » principal. CNEH

3. Sécuriser ? • Sécuriser le circuit du médicament signifie que l’on veut optimiser la thérapeutique médicamenteuse pour le patient. • Il faut prendre en compte les aspects sécurité, efficacité mais aussi économie: • Efficacité car une thérapeutique inefficace est considérée non seulement comme un échec mais aussi comme un évènement indésirable. • Économie car un détournement de ressources est dommageable pour les autres patients et peut être considéré comme une perte de chance. CNEH

4. Sécurisation en pratique • Phase diagnostic de l’existant • Phase définition du projet • Voir contrat bon usage • Phase mobilisation des acteurs • Définitions des objectifs • Appropriation par les acteurs • Groupes de travail • Projet et calendrier CNEH

5. Sécuriser le circuit du médicament • La première étape est d’avoir d’une vision claire du système et donc de disposer d’une description détaillée et de définitions précises et admises. • Respecter la finalité du circuit: répondre aux besoins pharmacothérapeutiques du patient. CNEH

6. Définir le circuit du médicament • Définir un processus avec son début et sa fin. • Préciser les étapes du processus principal, lister les processus dits de soutien. • Se rappeler que ces étapes de définition de politique, de processus sont cruciales pour la suite. CNEH

7. Connaître les risques • Avant d’entrer dans le détail du processus lui-même, il faut connaître les risques en lien avec le « client » principal: le patient. • Pour le patient, nous nous situons au niveau des résultats: comment la qualité du circuit du médicament peut-elle se répercuter sur le patient ? CNEH

8. La pathologie iatrogène médicamenteuse • Distinguer 3 concepts: • Les évènements indésirables: lien patient • Les erreurs de médication: lien processus • Le circuit du médicament • L’iatrogénie médicamenteuse: pathologie liée à une action d’un professionnel de santé, quelque soit sa cause. CNEH

9. Plan proposé • Les événement et les effets indésirables: définitions et chiffres clés • De l’événement indésirable à l’erreur • Analyse et apprentissage de l’erreur • Le circuit du médicament CNEH

10. Les évènements indésirables • Définition: manifestation survenant chez une personne pendant un traitement, qu’elle soit considérée ou non comme liée à des médicaments. • ANAES, HAS • Adverse event (AE), = évènement indésirable • Ne pas confondre avec Effet indésirable (EFI) ! • Définitions récentes destinées à recentrer la préoccupation sur le patient. CNEH

11. Les évènements indésirables • EVI opératoires • Infections de plaies • Complications techniques • … • EVI non opératoires • Chutes • Effets médicamenteux • … CNEH

12. Les évènements indésirables • Les évènements indésirables peuvent être liés, à un certain moment, à un ou des actes de soin: ils sont alors considérés comme des effets indésirables. • Le terme évènement indésirable fait plus référence à l’aspect patient du problème. • Le terme effet indésirable inclut par définition un lien entre l ’événement observé et un acte. CNEH

13. Evènement et effet indésirable SOINS SOINS Evènement indésirable Effet indésirable CNEH

14. Les évènements indésirables • Effet indésirable: une réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit (décret 2004-99 du 29/01/2004). CNEH

15. Effets indésirables SOINS Effet indésirable médicamenteux Effet indésirable lié aux soins CNEH

16. Effets indésirables • L’attribution d’un lien de causalité entre l’événement indésirable et le médicament relève de la démarche d’imputabilité. • Elle permet, en pharmacovigilance, de mettre en évidence l’effet intrinsèque d’un médicament. • Si rien ne permet de prévenir cet effet intrinsèque, l’effet est considéré comme inévitable. CNEH

17. La notion d’évitabilité • Si l’effet est du à une erreur dans un des processus de soin, il s’agit d’un effet évitable: il résulte donc d’une erreur, qui est susceptible d’être prévenue à l’un des stades du processus. • Évitable: caractéristique d’un événement prévisible qu’il est possible de prévenir. CNEH

18. Evènement, causalité et évitabilité Effets Indésirables médicamenteux Avérés intrinsèques Effets indésirables médicamenteux avérés, évitables Evènements Indésirables Médicamenteux potentiels Non évitable évitable Inhérent au médicament Erreurs médicamenteuses CNEH

19. Les effets indésirables • Effet indésirable inattendu: un effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le résumé des caractéristiques du produit mentionné à l’article R.5128 (Décret 2004-99 du 29/01/04); • L’effet indésirable se caractérise donc par sa nature, sa sévérité et son évolution. CNEH

20. Les mots à éviter • Accident: événement ou fait involontaire dommageable imprévu. • Incident: événement fortuit, peu important en soi et n’ayant engendré qu’un dommage mineur ou anodin. • Aléa: élément de hasard, d’incertitude. Événement dommageable pour le patient sans lien avec maladresse ou faute, ni lien avec l’état initial du patient ou son évolution. CNEH

21. Les effets indésirables • On en distingue plusieurs types: • A: réactions liées à l’effet pharmacologique, prévisible, connues • B: réactions non prévisibles et habituellement non liées à l’effet pharmacologique • C: réactions liées à un effet chronique du produit • D: réactions retardées liées à un effet qui apparaît après un ceratin temps: carcinogénèse, tératogénèse, dyskinésies… CNEH

22. Les effets indésirables • E: réactions liées à un sevrage (opiacés, bètabloquants). • F: inefficacité: réaction liée à la posologie, souvent due à une interaction. CNEH

23. La pathologie iatrogène dans la littérature • Pour les patients, elle est la cause de 12% en moyenne des hospitalisations. • Parmi les patients hospitalisés, elle atteint environ 10% de ces patients. • To err is human: (2000), on avance le chiffre (extrapolé) de 98 000 décès annuels aux USA dus aux EVI. CNEH

24. La pathologie iatrogène dans la littérature • Etudes de Leape et Brennan. • Utah et Colorado en 1992 (Thomas et al, 2000). Liens établis avec les erreurs. • Johnson et al. Impact économique des EVI • L’IOM reprend ces chiffres et annonce des pertes de 37,9 milliards de $ par an pour les EVI dont 17 pour les EVI évitables. • Ces études sont rétrospectives, intrahospitalières et américaines. CNEH

25. La pathologie iatrogène dans la littérature • ERI: France: 778 patients de 7 établissements hospitaliers. Relevé des évènements indésirables selon 3 méthodes: • Méthode prospective • Méthode transversale • Méthode rétrospective • 241 EVI graves observés, la moitié inévitable. • Ces chiffres sont comparables aux taux trouvés dans les autres pays et font annoncer 20 000 décès annuels dus aux EVIM (4800 décès annuels pour les antivitamines K). CNEH

26. Etude ENEIS • Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables graves liés aux Soins. • 8754 séjours, 35234 journées. • Événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention ou de réhabilitation. • Grave: si l’événement induit au moins une prolongation d’hospitalisation. • Caractère évitable: l’événement ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement. CNEH

27. Etude ENEIS • 405 EIG: • 150 préalables à l’hospitalisation, causes de l’hospitalisation. • 255 observés pendant l’hospitalisation. • 46,2% évitables sur les 150. • 35,4% évitables sur les 255. • Patients d’âge > moyenne. CNEH

28. Etude ENEIS • Hospitalisations pour EIG: • Environ 4% des hospitalisations, moitié dues à acte invasif, moitié produits de santé. • Évitabilité: 30% pour actes invasifs, 50% pour médicaments. CNEH

29. Etude ENEIS • EIG durant l’hospitalisation: • 50% environ liés à acte invasif, • 27% liés à produit de santé, • 24% liés à infections. Évitabilité: 35,4% évitables. CNEH

30. Les effets indésirables • En regardant les effets indésirables et les évènements en rapport, on distingue bien que certains effets indésirables sont inattendus donc inévitables dans l’état actuel de nos connaissances, alors que d’autres effets indésirables sont parfaitement connus donc évitables. • L’évitabilité s’apprécie en analysant les circonstances de survenue de l’événement indésirable. • L’erreur peut être découverte rapidement ou de façon plus retardée suite à une analyse approfondie. CNEH

31. Les causes des effets indésirables médicamenteux • Ils sont évitables dans environ 50% des cas selon les études. • Les effets indésirables médicamenteux évitables ont pour cause les erreurs de médication: lien direct mis en évidence. • Si l’erreur est immédiatement découverte et corrigée, l’évènement est intercepté et reste potentiel. Il ne se traduit pas en effet indésirable pour le patient. • Si l’erreur n’est pas découverte, l’évènement n’est pas corrigé, il se transforme en évènement avéré (avec traduction clinique sous forme d’effet indésirable) ou reste potentiel si le patient ne réagit pas. CNEH

32. Analyse et apprentissage • Commencer par connaître ce que l’on fait: donc décrire ce que l’on fait, découper le processus global en étapes logiques et cohérentes. • Mais: • Ne jamais perdre de vue la finalité • Ne jamais oublier la cohérence du processus dans sa globalité. CNEH

33. Le circuit du médicament • Processus complexe partant de la décision médicale et aboutissant à l’administration du médicament au patient et à l’enregistrement de cette administration. • Il existe plusieurs étapes: • Prescription • Dispensation • Administration • Suivi et ré-évaluation CNEH

34. Analyse et apprentissage • Faire une analyse de risque doit permettre de fiabiliser un processus pour améliorer la qualité totale de façon à mieux répondre à la finalité. • Décrire les étapes, relever les dysfonctionnements pour évaluer la fréquence, analyser les incidents pour évaluer la gravité. CNEH

35. Le modèle de Reason CNEH

36. Les niveaux de gravité • Echelle NCCMERP • Absence • Erreur sans conséquence: patient non atteint • Erreur sans conséquence: patient atteint • Erreur sans dommage: surveillance accrue • Erreur avec préjudice: temporaire • Erreur avec préjudice: temporaire (hospitalisation) • Erreur avec préjudice: permanent (séquelles) • Erreur avec préjudice: mise en jeu du pronostic vital • Erreur avec préjudice: décès CNEH

37. Les échappées belles • Les catégories précédentes 2, 3 et 4 sont particulières car le patient ne subit pas l’événement redouté: il s’agit donc des évènements indésirables médicamenteux potentiels. • On les appelle « presqu’accidents » (near miss), ou échappées belles en québequois. • L’analyse de ces erreurs est une source précieuse pour mettre en place des pratiques d’évitement d’événement indésirable. • Ceci signifie qu’il faut analyser toutes les erreurs, aboutissant ou non à un événement indésirable. CNEH

38. Analyse de risque • Arbre de défaut: raisonnement déductif CAUSES EVENEMENT CNEH

39. Analyse de risque • L’analyse des arbres de défaut permettent de remonter d’un incident jusqu’aux causes possibles: de les lister et d’envisager des actions correctives et préventives. • Cette méthode est déductive. CNEH

40. Analyse de risque • Arbre d’évènements: raisonnement inductif EVENEMENT CONSEQUENCES CNEH

41. Analyse de risque • La méthode des arbres d’évènements est moins habituelle: elle consiste à imaginer - à partir d’un dysfonctionnement - les conséquences possibles avec leur gravité. • Cette méthode est dite inductive. CNEH

42. Cause et conséquence • Distinguer cause et conséquence. CNEH

43. Le circuit du médicament PRESCRIPTION DISPENSATION ADMINISTRATION SUIVI et RE EVALUATION CNEH

44. Le circuit du médicament • Distinguer le lieu de découverte de l’événement indésirable de son origine (ses origines). • Si on est dans le cas des évènements interceptés, grâce à un « piège »: la majorité des évènements indésirables sont observés au niveau de l’administration. • Cela ne veut pas dire que l’administration est le processus le plus générateur événements indésirables. CNEH

45. Le circuit du médicament • Les évènements indésirables ont des origines à tous les niveaux, et il est rare que la cause de l’EVIM (l’erreur) soit unique. Il existe un phénomène de cascade. • Les évènements iatrogènes (ou indésirables) médicamenteux sont des indicateurs de résultat. • Les erreurs sont des indicateurs pour le processus lui-même. CNEH

46. Lien entre les concepts • Il existe 3 niveaux: • On distingue donc par ordre descendant: • Des actes risqués • Des défauts possibles provoquant des erreurs • Des facteurs latents CNEH

47. Les origines des évènements indésirables médicamenteux évitables • = erreur de médication • L’erreur de médication revient à un défaut de vérification portant sur 5 items: • Le bon malade • Le bon médicament • La bonne posologie • La bonne voie d’administration • Le bon moment CNEH

48. Les erreurs de médication • L’erreur fait suite à une omission ou à un acte, non intentionnel. • Erreurs type ratés : inattention ou perception faussée. • Erreurs de jugement:erreur d’analyse suite à défaillance cognitive dans évaluation de l’ information, élaboration d’un plan, évaluation des conséquences d’une action. • Erreurs type oubli: défaillance de mémoire • Faute: violation intentionnelle d’une règle, écart volontaire par rapport à une procédure ou une norme sécuritaire. CNEH

49. Exemples • Erreurs de prescription: 56% • Erreurs de transcription: 6% • Erreurs de dispensation: 4% • Erreurs d’administration: 34% (Bates, 1995) CNEH

50. Démarche de sécurisation • Les failles dans le déroulement des différentes étapes du circuit du médicament induisent des risques d’erreurs de médication, donc événement indésirable médicamenteux. • La prévention de la pathologie iatrogène médicamenteuse passe par la maîtrise du circuit du médicament • Maîtriser le circuit du médicament, c’est identifier et prévenir les risques, traiter les non-conformités, rechercher et mesurer la performance CNEH