1 / 26

HELFO Helseøkonomiforvaltningen ”Målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder”

HELFO Helseøkonomiforvaltningen ”Målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder”. Landsmøtet tannlegeforeningen 16. okt 2009 Seniorrådgiver Kirsti Trømborg Rådgivende overtannlege Sissel Heggdalsvik. HELFO 20/11/08. 1. Innhold HELFO – kort introduksjon Direkte oppgjørsavtale

oona
Download Presentation

HELFO Helseøkonomiforvaltningen ”Målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HELFOHelseøkonomiforvaltningen”Målrettet helseøkonomi og fornøyde kunder” Landsmøtet tannlegeforeningen 16. okt 2009 Seniorrådgiver Kirsti Trømborg Rådgivende overtannlege Sissel Heggdalsvik HELFO 20/11/08 1

  2. Innhold • HELFO – kort introduksjon • Direkte oppgjørsavtale • Kontrollarbeidet – erfaringer

  3. Noen tall om virksomheten 2008 • Stønadsbudsjettets størrelse: 23,2 milliarder • Søknadsmengde – stønadssaker: Ca 300 000 saker • Fastlegebytter: Ca. 565 000 (ca 340 000 egeninitierte) • Helsetrygdekort: Ca 650 000 • Telefoner Servicesenteret: Ca 400 000 • Pasientformidlinger: Ca 2000 • Antall ansatte i HELFO: 544

  4. Flere tall… • I 2008 ble det utbetalt 23,2 mrd kroner på områdene som HELFO forvalter. De største: • Refusjon legemidler 7,3 mrd kroner • Refusjon egenbetaling 3,3 mrd kroner • Refusjon allmennleger 2,8 mrd kroner • HELFO har oppgjørsavtale med om lag 19 500 samhandlere per 31.12.08 • Leger, fysioterapeuter og tannleger utgjør over 80 % av disse • Grovt sett anslår vi at HELFO behandler mellom 90 og 110 mill regninger, ekspedisjoner, søknader og forskrivninger per år 4

  5. HELFO Hovedkontor og 6 regionskontor Hovedkontor: Tønsberg Regionkontor: Mo i Rana = Nord Ørsta = Midt Sola = Vest Tønsberg = Sør Fredrikstad = Øst Oslo = Oslo Fjernarbeidsplasser

  6. Direkte oppgjørsavtale

  7. Direkte oppgjørsavtale • De fleste tannleger har direkte oppgjør • Avtalen er revidert • Like avtaler for alle behandlergrupper • Vedlegg som er behandlerspesifikk

  8. Direkte oppgjørsavtale- hovedtrekk • Innsending av oppgjør til HELFO blir elektronisk over linje, subsidiært via elektronisk lagret media • 1. januar 2011 • Overgangsregler • Dersom tekniske løsninger over linje ikke er tilgjengelige vil hovedregelen være elektronisk fremsettelse via CD/diskett eller annet elektronisk lagringsmedium 1. januar 2011 • Unntaksregler fra elektronisk innsending • Under 20 enkeltregninger i snitt/og eller 20.000,- pr mnd • Tannleger født før 01.01.1945 som ikke allerede er tilknyttet elektronisk linje • Unntak fra CD/diskett • Under 10 enkeltregninger i snitt /og eller 10. 000,- pr mnd

  9. Direkte oppgjørsavtale • Mer informasjon fremover • Ta kontakt med regionkontoret ved spørsmål! • www.helfo.no • Gå på standen!

  10. Kontrollarbeidet - erfaringer • Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. • Kontrollarbeidet i HELFO skal være, i prioritert rekkefølge: • Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere • Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert • Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner

  11. Løpende kontroller før utbetaling • Alle stønadskrav, enten direkte fra tannlege (manuelt eller elektronisk) eller fra pasient, er underlagt minimumskontroll Målrettede kontroller • Mer omfattende kontroller på utvalgte risikoområder (etter risikovurdering) • I etterkant av utbetalinger eller før utbetaling

  12. Nasjonale kontroller tannhelse 2009 • Innslagspunkt 6b. Periodontitt rehabilitering 8. Bittanomali (kjeveortopedi) 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon • Krav ved direkte oppgjør og ved individuell refusjon

  13. 6b. Periodontitt rehabilitering • I 34% av kravene forelå det en eller flere former for brudd: • Kunne ikke dokumentere marginal periodontitt (18%) • Feil takstbruk (24%) • Marginal perio ikke ført som diagnose i blanketten/kravet (8%) • Krevd ref for tenner bak premolar uten å kunne begrunne • Lite begrunnelse for valgt behandling/ behandlingsalternativ • Ca 2 millioner NOK– ca 200.000 NOK feil • HUSK: • Takstene 510-517 er prosedyretakster + takst 1–4 • Ikke 300-takstene ved perio rehab! • Må dokumentere!

  14. 8. Bittanomalier • Mye rett… • Alle brukte kjeveortopediske takster og rett beløp • I noen krav kunne ikke kjeveortopeden dokumentere gruppeplasseringen (3%) • Generelt noe mangelfull dokumentasjon • Det forelå ikke henvisning i 7% • En del feil utfylte blanketter

  15. 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon • Husk • Dokumenter diagnosen • Begrunn behandling • Vurder behandlingsalternativ • Vurder tilstanden over tid • Må kunne dokumentere grav attrisjon på alle de tenner som blir behandlet • Kan takstene benyttes?

  16. Virkemidler i kontrollarbeidet Anmeldelse • Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser • Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser • Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 • Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving • Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning • Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Pålegg om endring av praksis/takstforståelse • Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet • Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå • Informasjon pr brev, e-post mv • Møter • Andre treffpunkter Generell informasjon

  17. Bedre og bedre dag for dag Rådgivende overtannlege Sissel Heggdalsvik

  18. Kunnskap om regelverket og takstbruk Dokumentasjon Informasjon til pasienter Hva kan vi tannleger bli bedre på?

  19. Hver eneste gang vi får en pasient i stolen !! • TENK TRYGD • Kan pasienten ha rettigheter etter noen av de 14 punktene ?

  20. Dokumentasjon • NAV 13-00.08 skal til NAV lokalt • Honoreres etter legetakst L25. Det honoreres ikke for skjema innsendt av DOT på fritt klientell. • For tannleger med direkteoppgjør sendes krav om L25 til HELFO. • For tannleger uten direkte oppgjør utbetales L25 av pasientens lokale NAV kontor.

  21. Informasjon til pasienter 0106.09 300 180 120 1 ---”---- 720 420 300 12 802 ---”---- 501 710 355 355 1730 955 775 x OBS: skriv tydelig, bruk oppdatert stempel!!!

  22. Egenandelsregningene samles av pasienten, og leveres på lokalt NAV kontor når frikortgrense er oppnådd.

  23. Utstedes til pasienten av lokalt NAV kontor. Gjelder i det kalenderåret det blir utstedt.

  24. 5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve (kirurgi) 6a. Periobehandling 6b. Us /etterktr. ved periorehabilitering (takstene 1-4) 8. Forundersøkelse og årlige mellomktr. kjeveort. Frikortgrense 2009, kr. 2.560,- Frikort egenandelstak 2

  25. Dette skal ikke til HELFO Melding om yrkesskade, NAV 13-00.08 Regning på L25 for de uten direkte oppgjør Frikort egenandelstak 2 Reiseutgifter

  26. Våre viktigste bidrag Informasjon Den vi skaffer oss selv om regelverk og takster Den vi gir våre pasienter Dokumentasjon Avtale om direkteoppgjør

More Related