1 / 56

Mort encéphalique Stratégie de prélèvement d’organe

Mort encéphalique Stratégie de prélèvement d’organe. Lundi 19 mars 2007 Enseignement DESAR Module 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur Docteur Sophie RAMAKERS PH anesthésie-réanimation CHU de Caen. Mort encéphalique. Epidémiologie Aspects historiques et réglementaires

opal
Download Presentation

Mort encéphalique Stratégie de prélèvement d’organe

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Mort encéphaliqueStratégie de prélèvement d’organe Lundi 19 mars 2007 Enseignement DESAR Module 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur Docteur Sophie RAMAKERS PH anesthésie-réanimation CHU de Caen

  2. Mort encéphalique • Epidémiologie • Aspects historiques et réglementaires • Diagnostic clinique • Diagnostic paraclinique • Recherche du consentement

  3. Prise en charge du donneur potentiel en réanimation • Prise en charge circulatoire • Prise en charge respiratoire • Prise en charge du diabète insipide • Prise en charge des perturbations de l’hémostase • Prélevabilité des organes • Sécurité sanitaire • Maladies infectieuses

  4. Mort encéphalique • Définition • Destruction irréversible et isolée de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un sujet à cœur battant • Synonyme de décès de l’individu • ME = pré-requis pour le prélèvement d’organes • L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable

  5. Physiopathologie de la mort encéphalique • Augmentation de la PIC • PPC < 20 - 25 mmHg • De façon durable • ET • Sans efficacité des thérapeutiques • reconnues efficaces sur l’HTIC • et sans efficacité d’augmentation de la PAM • Arrêt complet de la perfusion cérébrale • Mort neuronale • irréversible Carotides internes Vertébrales

  6. Physiopathologie de la mort encéphalique • Conséquences de la ME sur l’organisme • Arrêt des interactions avec le cerveau • Suppressions des afférences centrales • Système cardiovasculaire • Commande respiratoire • Baro- et chémorécepteurs • Libérations des centres médullaires sous-jacents • Automatismes médullaires possibles • Réflexes ostéo-tendinaux • Signes de Babinski • Réflexes spinaux ou HTA à des stimulations nociceptives

  7. Physiopathologie de la mort encéphalique • Conséquences de la ME sur l’organisme • Arrêt des interactions avec le cerveau • Destruction du centre thermorégulateur hypothalamique • Hypothermie • 1°C /heure • Aggravée par la vasoplégie • Destruction des fonctions endocriniennes • Diabète insipide central • Attiente des fonctions cortico-surrénalienne et thyroïdiennes

  8. Physiopathologie de la mort encéphalique • Conséquences de la ME sur l’organisme • Conséquences tissulaires et cellulaires • Perturbation de la perméabilité cellulaire • Troubles hydroélectrolytiques • Activations enzymatiques • Métabolisme anaérobie et production de lactates

  9. Epidémiologie • Potentiel des donneurs en diminution • Quantitativement • Diminution des DC par AVC chez les moins de 65 ans • Diminution du nombre de tués sur les routes • Qualitativement • Donneurs plus âgés = baisse dans la qualité des greffons • Âge moyen • 1996 = 37,5 ans • 2003 = 45,1 ans • Taux d’opposition stable • Aux alentours de 30% • Augmentation régulière du nombre de personnes en attente de greffe « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

  10. Epidémiologie Cause des décès des donneurs recensés

  11. Epidémiologie • En 2005 • 2803 donneurs recensés • 1371 personnes prélevées • AVC 56% • Traumatisés crâniens 27% • AVP 12% • Autres 17%

  12. Epidémiologie • CHU de Caen • 2006 • 50 donneurs recensés • AVC = 28 • AVP = 11 • 23 personnes prélevées • AVC = 12 • AVP = 9 • 27 non prélevées • 4 CI médicales • 23 oppositions Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

  13. Epidémiologie Entretiens et prélèvements au CHU de Caen Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

  14. Aspects historiques et réglementaires • Description initiale par Mollaret et Goulon en 1959 : concept de mort en état de « coma dépassé » • « Nouveau concept » de mort encéphalique (ME) mort neuronale = mort de toutes les structures infra et supratentrielles

  15. Aspects historiques et réglementaires • Deux écoles • Brainstem death: mort du tronc cérébral (Anglo-saxone) • Diagnostic uniquement clinique • Whole brain death: mort de tout l’encéphal (Pays latins) • Nécessité d’une confirmation paraclinique • En France: décret du 2 décembre 1996

  16. Aspects historiques et réglementaires en France • Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires • 1ère circulaire: 1968 = Circulaire Jeanneney • Le diagnostic est clinique • Confirmé par un EEG • Entre 1968 et 1994: nombreuses évolutions de la sens de la protection des donneurs • Sélection de médecins susceptibles de constater la mort cérébrale (Décret de 1978: collège de 2 médecins qualifiés et indépendants) • Sélection d’établissements susceptibles de pratiquer des prélèvements • 1991: une circulaire précise la nécessité de pratiquer 2 EEG à 6h d’intervalle

  17. Aspects historiques et réglementaires en France • Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires • LACUNES • Indépendance des collèges • Diagnostic dans les situations confondantes • Problème de la sensibilité de l’EEG

  18. Aspects historiques et réglementaires en France • 1994: lois de bioéthique • Ces lois • Etablissent des principes généraux de prélèvement • Anonymat • Gratuité • Consentement de la famille du donneur • Précisent le cadre légal du diagnostic • Permettre le respect des règles de sécurité sanitaire

  19. Aspects historiques et réglementaires en France • 1994: lois de bioéthique • Article L 1233-1 «le prélèvement d’organe sur une personne décédée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques et après que le constat de la mort ait été établi dans des conditions définies par décret en conseil d’état » • Article L. 671-10 «les médecins qui établissent le constat de la mort d’une part et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts »

  20. Aspects historiques et réglementaires en France • 1994: lois de bioéthique • Permettre le prélèvement d’organe tout en sauvegardant le respect de la personne

  21. Aspects historiques et réglementaires en France • Décret du 2 décembre 1996 • Précise les conditions du constat de la mort • Le diagnostic de ME repose en France sur • L’examen clinique • Confirmé par un examen complémentaire • 2 EEG • OU Angiographie cérébrale • Complété par • un arrêté fixant le modèle de procès verbal • Une circulaire précisant les conditions du diagnostic dans les situations particulières, notamment chez l’enfant

  22. Diagnostic clinique • Contexte clinique et anamnèse • HTIC échappant au traitement • Difficulté de la démarche diagnostique • Patient par définition en ventilation artificielle et souvent sédaté • Évolution clinique • Réaction de Cushing • Orages végétatifs • Épisodes d’anisocorie • Aide du monitorage • PIC, PPC, Doppler transcrânien • Évolution scanographique

  23. Diagnostic clinique • Conditions de réalisation de l’examen clinique • Eliminer les situations confondantes • Troubles Métaboliques • Hyponatrémie • Hypoglycémie • Hypercalcémie • Troubles acido-basiques • Troubles endocriniens • Insuffisance surrénale • Insuffisance thyroïdienne • Hypothermie < 35°C • Intoxication médicamenteuse • Empoisonnement • Curarisation

  24. Diagnostic clinique 1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée 2- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral 3- Abolition de la respiration spontanée

  25. Diagnostic clinique • Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée = coma profond, aréactif • Stimulation douloureuse standardisée • Pression du lit unguéal • Compression du nerf supra-orbitaire • Manœuvre de Pierre-Marie et Foix • Automatismes médullaires • 39% des patients dans les 24 premières heures • Mouvements des membres, du cou, de la face et du tronc, parfois lors des stimuli

  26. Diagnostic clinique • Abolition des réflexes du tronc cérébral • Photomoteur (II et III) • Cornéen (V et VII) • Ciliaire (VII) • Oculovestibulaire (III, VI et VIII) • Oculocardiaque (X) • Réflexe de toux (IX et X)

  27. Diagnostic clinique • Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie • Après obtention des 2 critères précédents • Pré-requis • Activité circulatoire efficace • Normothermie • Absence de drogue sédative ou de curarisation résiduelle • Normoglycémie

  28. Diagnostic clinique • Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie • Technique • Réglage du respirateur pour capnie normale avant épreuve • Préoxygénation avec une FiO2 1 pendant 15 min • Déconnexion du ventilateur • Oxygénation 5 à 10 l/min • Pièce T ou sonde à oxygène intratrachéale • Monitorage de la SpO2

  29. Diagnostic clinique • Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie • Résultats • Surveillance attentive de l’absence de mouvements respiratoires pendant toute la durée de l’épreuve • Durée? • 10 à 15 min • Valeur de PaCO2 à atteindre? • > 60mmHg? • Problème des patients bronchopathes chroniques • Vitesse d’ascension: 1,7 mmHg/min

  30. Confirmation paraclinique • Examen paraclinique attestant du caractère irréversible de la ME • 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures • Avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes • Angiographie cérébrale • objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique • Artériographie cérébrale des 4 axes • Angioscanner cérébral OU

  31. ElectroencéphalogrammeEEG • Ne permet pas de faire le diagnostic de ME dans les situations confondantes • Intoxications • Anoxie au stade aigu • Hypothermie • Destruction corticale n’est pas synonyme de ME

  32. Artériographie cérébrale Arrêt circulatoire carotidien interne Arrêt circulatoire vertébral

  33. Angioscanner cérébral • Critères de non opacification artérielle cérébrale au scanner hélicoïdalDupas, AJNR, 1998 • Non opacification des artères péricalleuses = 1 + 1 • Non opacification des artères terminales du cortex droites et gauches = 1 + 1 • Non opacification des veines cérébrales internes droite et gauche = 1 +1 • Non opacification de la grande veine cérébrale = 1 Score à 7 = MORT ENCEPHALIQUE

  34. Angioscanner cérébral 2eme Phase : à 1 minute après début injection = NON OPACIFICATION 1ere Phase : à partir de 20 secondes après le début de l’injection Artères pérical-leuses droite & gauche (1 + 1) Artères temporales superficielles droite & gauche Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite SCORE de NON OPACIFICATION des artères et des veines intracérébrales => MORT CEREBRALE si SCORE à 7

  35. Angioscanner cérébral Temps tardif Pas de vascularisation en distalité Pas de retour veineux Temps précoce Artères temporales superficielles

  36. Angioscanner cérébral Temps tardif Pas de vascularisation en distalité Pas de retour veineux Angioscanner cérébral de référence

  37. Autres moyens de la confirmation paraclinique • Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) • Doppler transcrânien • Scintigraphie cérébrale • Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)

  38. Autres moyens de la confirmation paraclinique • Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) • Doppler transcrânien

  39. Particularité du diagnostic chez l’enfant • <7j et prématuré • Angiographie cérébrale • 7j à 2 mois • 2 examens cliniques • 2 EEG à 48 heures d’intervalle • 2 mois à 1 an • 2 examens cliniques • 2 EEG à 24 heures d’intervalle • > 1 an • Comme chez l’adulte

  40. A ce stade… • Les mesures de réanimation sont poursuivies • Le service de la coordination hospitalière aux dons d’organes est contacté • Le temps est compté • Risque de dégradation hémodynamique brutale et incontrôlable

  41. Recherche du consentement • Obligation légale • Lois bioéthiques de 1994, révisées en août 2004 Consentement présumé Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant, le refus d’un tel prélèvement

  42. Recherche du consentement On ne doit plus recueillir le témoignage mais l’opposition du défunt

  43. Comment aborder le don d’organes

  44. Recherche de l’opposition • Interrogatoire obligatoire du RNR Juillet 1998: mise à disposition du grand public de formulaires d’inscription sur le RNR

  45. Prise en charge du donneur potentiel en réanimation • Prise en charge circulatoire • Prise en charge respiratoire • Prise en charge du diabète insipide • Prise en charge des perturbations d l’hémostase • Prélevabilité des organes • Sécurité sanitaire • Maladies infectieuses

  46. Prise en charge du donneur potentiel en réanimation Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 • Objectifs thérapeutiques recommandés • PAM 65 à 100mmHg • Diurèse 1 à 1,5 ml/kg/h • Température 35°C5 à 38°C • PaO2 > 80 mmHg • Hémoglobine > 7g/dl • Lactate artériel normal

  47. Prise en charge cardio-circulatoire • Enjeu pour la qualité des greffons • Défaillance cardio-circulatoire • Fréquente • Jusqu’à 81% des donneurs « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier • Après réanimation cardio-circulatoire « conventionnelle », une instabilité hémodynamique persiste dans 35 à 45% des casHormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

  48. Prise en charge cardio-circulatoire • Enjeu pour la qualité des greffons • Défaillance cardio-circulatoire • Facteur de gravité • Mécanisme lésionnel initial • Vitesse de passage en ME • Qualité de prise en charge • Durée de réanimation (avant prélèvement)

  49. Physiopathologie de la défaillance cardio-circulatoire • Orage sympathique • Non constant, durée variable • Effets hémodynamiques • Augmentation des RVS • HTA • Défaillance ventriculaire gauche aiguë • Baisse du débit cardiaque • IM aiguë • Surcharge pulmonaire • Effets électriques • Troubles du rythme • Troubles de la repolarisation (type ischémique) • Effets histologiques • Nécrose myocardique (VG) • OAP lésionnel Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

More Related