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AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO GERIATRICO-RIABILITATIVO

AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO GERIATRICO-RIABILITATIVO. 20 GENNAIO 2014 U.O. CARDIOLOGIA RIABILITATIVA PASSIRANA A.O. G.Salvini. SCHEDA di PRESENTAZIONE. Cognome Nome: G.B . Sesso: M Età: 76 anni Residenza: Garbagnate M.se (ASL MI1)

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AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO GERIATRICO-RIABILITATIVO

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  1. AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO GERIATRICO-RIABILITATIVO 20 GENNAIO 2014 U.O. CARDIOLOGIA RIABILITATIVA PASSIRANA A.O. G.Salvini

  2. SCHEDA di PRESENTAZIONE • Cognome Nome: G.B. • Sesso: M Età: 76 anni • Residenza: Garbagnate M.se (ASL MI1) • proveniente da CARDIOLOGIA RHO (ricovero da 26/08/2013 a 13/09/2013) dove era giunto proveniente dal PRONTO SOCCORSO GARBAGNATE • RICOVERO da 13 09 2013 a 21 10 2013 in CARDIOLOGIA RIABILITATIVA • Evento indice = STEMI ANTERIORE = 26 08 2013

  3. DIAGNOSI di DIMISSIONE (redatta da CARDIO RHO) • Esiti di PCI (…+ BMS) in STEMI anteriore in paziente affetto da: • arteriopatia polidistrettuale; • ipertensione arteriosa; • BPCO; • dislipidemia; • pregresso ictus ischemico occipitale destro; • stenosi critica carotide interna destra; • pregressa gastroresezione per ulcera gastrica; • angiodisplasia intestinale con ricorrenti anemizzazioni; • ipertrofia prostatica benigna; • addensamento parenchimale polmonare destro

  4. SCHEDA di PRESENTAZIONE Terapia in corso al momento del trasferimento in CARD RIAB • Doppia antiaggregazione piastrinica: Ticagrelor 90 mg x 2 (BRILIQUE) + ASA 100 mg (CARDIOASPIRIN) • Antimicrobici ev (associazione Gentamicina 80mg 1 fiala x 2, Cefazolina 1 gr x 2) • Diuretici dell’ansa (Furosemide 25 mg 1 cp x 3) + antialdosteronico (Canrenone 50 mg 1 cp) • Beta bloccanti (Bisoprololo 2.5 mg 1 cp) • Digitale (Lanoxin 0.125 mg 1 cp) • Statina (Atorva 40 mg 1 cp) • Inibitore pompa protonica (Pantoprazolo 20 mg) • Febuxostat (Adenuric 80 mg 1 cp) • Supplementi di ferro (Ferlixit 1 fiala ) • Terapia per IPB (Finasteride 5 mg)

  5. Linee guida ESCDurata della terapia antitrombotica di associazione – DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) dopo infarto del miocardio con sovraslivellamento tratto ST (STEMI) La DAPT è raccomandata in tutti i pazienti con STEMI sottoposti a PCI (fino a 12 mesi), nei pz sottoposti a fibrinolisi (fino a 12 mesi, con riserva)e nei pz non sottoposti ad alcuna terapia di riperfusione (per almeno un mese fino a 12 mesi) • Nei pz con STEMI e stenting, la DAPT si ritiene da proseguirsi per 12 mesi indipendentemente dal tipo di stent (BMS/DES)

  6. MA … • Alcuni studi hanno suggerito che in tali pazienti prolungare la durata della DAPT “oltre 6-12 mesi” non servirebbe a prevenire eventi ischemici o la complicanza più temibile, ossia la trombosi intrastent (limite = numero di pz arruolati non elevato) • Altri studi ‘on going’ stanno valutando se proseguire la DAPT oltre 12 mesi dopo stenting porti benefici clinici; sembra evidente che la doppia antiaggregazione riduca il rischio di trombosi tardiva intrastent,reinfarto e mortalità CV dopo ogni SCA

  7. QUINDI ... • Non disponendo ancora di risultati conclusivi, si raccomandano 9-12 mesi di doppia antiaggregazione • Il minimo e’ 1 mese in chi ha ricevuto uno stent non medicato (BMS) e 6 mesi in chi ha ricevuto uno stent medicato (DES)

  8. ULTERIORE PROBLEMA ... • Pazienti in fibrillazione atriale con STEMI: la necessità di una terapia anticoagulante permanente dopo una angioplastica primaria in aggiunta alla duplice terapia antiaggregante è associata ad un aumento di complicazioni emorragiche e dovrebbe perciò essere utilizzata per il più breve tempo possibile

  9. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (1) • Ipertensione arteriosa • Dislipidemia • BPCO stadio Gold 2 in ex fumatore (nessuna terapia pneumologica) • Noto portatore di vasculopatia polidistrettuale: arteriopatia obliterante degli arti inferiori e dei TSA (EcoDoppler 2012: stenosi moderata CIdx) • Esiti remoti (2011) di ictus ischemico occipitale destro (cardioembolico?)

  10. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (2) • Esiti di gastroresezione per ulcera gastrica con frequenti, ricorrenti anemizzazioni per displasia del moncone gastrico e del colon (quadro di angiodisplasia) • Pregressi interventi di appendicectomia, ernioplastica inguinale destra • Fibrillazione atriale “permanente” (in TAO già pre-evento)

  11. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (3) Motivo del ricovero in Cardiologia - RHO • Dal 23/08/13 paziente sintomatico per cardiopalmo e astenia; • Il 26/08/2013 accesso al PS H Garbagnate per angor (insorto dalla sera precedente): evidenza ECG di ST sopraslivellato anteriore  diagnosi di STEMI anteriore • Invio immediato in emodinamica RHO per coronarografia urgente. Alla CGF: malattia coronarica monovasale con stenosi critica di IVA - D1 (arteria interventricolare anteriore – primo diagonale) • Effettuata PCI “primaria”* con posizionamento di 2 stent (BMS = bare metal stent, ossia stent non medicati su IVA-D1). • Avvio di doppia antiaggregazione piastrinica (Ticagrelor + ASA) Stop di TAO e avvio EBPM *PCI primaria = è tale se eseguita nei pazienti con STEMI < 12 ore

  12. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (4) Durante la degenza in UTIC • Tendenza a ipotensione persistente e scarsamente responsiva alla dopamina • Persistenza di fibrillazione atriale • Anemizzazione verosimilmente legata a sanguinamento da angiodisplasia del colon risoltasi dopo interruzione di EBPM. - emotrasfusione - 2 unità di EC. - non ripresa TAO.

  13. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (5) • 01/09 comparsa di febbre e positività dell’urinocoltura per Escherichia Coli, trattata con ciprofloxacina con parziale beneficio  persistenza di febbricola e peggioramento delle condizioni di compenso: a Rx torace evidenza di addensamento polmonare, successiva modificazione della terapia antibiotica dal 03/09 (gentamicina + cefazolina) • A TAC torace: evidenza di addensamento di circa 6 cm dubbio per ascesso polmonare; lo pneumologo consigliava la prosecuzione della terapia antibiotica e successiva eventuale fibroscopia in sede ambulatoriale.

  14. dalla LETTERA di DIMISSIONE da RHO / sintesi anamnestica (6) Il giorno del programmato trasferimento alla nostra UO (13/09/13) - mattino • Sensazione di malessere e prelipotimia  evidenza di ripristino “spontaneo” di ritmo sinusale • A TAC encefalo urgente: non emorragie, esito ischemico occipitale parietale a dx • Visita neurologica “urgente”: probabile TIA (episodio confusionale in arteriopatia polidistrettuale concomitante a ripristino di RS), meno probabile crisi epilettica; consigliata esecuzione di EEG, ECO TSA. Paziente trasferito (come già da accordi) nel pomeriggio

  15. Trasferimento da RHO (“acuti”) a PASSIRANA (“riabilitazione)- CRITICITA’ - • Trasferimento di un paziente sulla base di soli accordi telefonici tra i reparti • Trasferimento di un paziente che presenta ancora problematiche “aperte” o “inquadrate ma non risolte” • Trasferimento di un paziente in cui un programma riabilitativo non è ancora attuabile

  16. NEL NOSTRO CASO SPECIFICO ... • Il rapporto consolidato con la Cardiologia di RHO fa sì che l’accettazione dei pazienti proposti e ritenuti stabili avvenga in modo pressochè automatico • Nel caso specifico inoltre il nostro paziente ha avuto un evento lipotimico in un momento “critico” ossia nella mattina della giornata prevista per il trasferimento (era già considerato dimesso)

  17. PROBLEMI APERTI • Valutazione di un paziente complesso con un sufficiente grado di sicurezza in relazione al trasferimento da un reparto per acuti verso un reparto di riabilitazione • Diversi criteri per i pazienti più critici? • Quale metodologia? • Quale modo per ottenere informazioni utili da parte dei colleghi dei reparti “per acuti”? • Definizione di accordi tra Reparti in merito alla gestione del paziente in caso di re-instabilità o complicanze • Disponibilità alla eventuale ripresa del paziente (ri-trasferimento) da parte del reparto di origine • Consulenze urgenti

  18. NEL NOSTRO REPARTO – giorno #1 Il paziente è stato trasferito per riabilitazione cardiologica il giorno 13/09/13 (evento indice: 26/08) All’arrivo in reparto spiccata bradicardia sinusale (42/min), poi attestatasi su valori intorno ai 55/60 bpm (Bisoprololo 2.5mg). SO2 in aria ambiente 90% PA 90/60 mmHg

  19. SCHEDA di PRESENTAZIONE All’ingresso UO CARD RIAB • Paziente in discrete condizioni generali • Stato di coscienza: collaborante, orientato • Trasferimenti letto-carrozzina: parzialmente autonomo • Cammino/mobilità: non autonomo • Obiettivi ricovero: consolidamento clinico riabilitazione cardiologica

  20. SCHEDA di PRESENTAZIONE • Continenza urinaria: sì (monitoraggio diuresi) • Alimentazione : per os, autonoma, (paziente gastroresecato) • Respirazione: spontanea, paziente eupnoico • Lesioni da decubito: no

  21. PROBLEMI CLINICI “già noti” Anemizzazione relativa (recentemente emotrasfuso) Vasculopatia carotidea Persistenza di addensamento polmonare lobo inferiore destro Valutazione neurologica (controllo dopo esami richiesti) Ottimizzazione della terapia medica

  22. Aspetto infermieristico...Prime informazioni…… • Persona proveniente da altra struttura dopo circa 20 giorni di ricovero, operato, con pluripatologie • Anziano, lucido, orientato, ben curato, in parte ripiegato su se stesso • Magro, con scarso interesse al cibo (gastroresecato) • Autonomo nell’eliminazione, con alvo irregolare • Difficoltà alla deambulazione, parzialmente autonomo nell’igiene • Bradicardico, lievemente ipoteso • Lievemente dispnoico • Cute integra, ben idratata, lieve pallore • Buon rapporto sonno/veglia • Presenza attiva dei famigliari

  23. Bisogni assistenza infermieristica • Respirazione • Funzione cardiocircolatoria • Alimentazione • Eliminazione • Igiene • Movimento • Ambiente sicuro • Comunicazione

  24. Respirazione e funzione cardiocircolatoria • Il paziente presenta un addensamento polmonare verosimilmente di natura flogistica, si effettuano accertamenti, viene trattato con antibiotico terapia ev • Saturazione 90% • Si utilizzano ausili idonei e si somministra Ossigeno terapia 1 L/min al bisogno • Si monitorano i parametri vitali • Si eseguono ECG seriati

  25. Alimentazione Il paziente si presenta con calo ponderale all’ingresso (-9 Kg), si compila la scheda nutrizionale (evidenziato rischio medio), si attiva il diario alimentare per 3 giorni: • 1° giorno risulta di media nella classe B • 2° giorno media B/A • 3° giorno A/B Si attua: • intervento di educazione sanitaria; • ascolto per risolvere l’inappetenza; • si stimola l’idratazione; • si coinvolge la dietista; • si propongono alternative ai pasti e spuntini aggiuntivi; • si coinvolgono i famigliari; • si monitora il peso.

  26. Eliminazione Il paziente ha difficoltà ad evacuare: Diuresi spontanea e attiva • si consigliano alimenti che favoriscono l’eliminazione • si monitora l’alvo • si forniscono ausili • si accompagna in bagno • Si monitora la diuresi

  27. Igiene, MobilizzazioneAmbiente sicuro La scala di Morse ha evidenziato un alto rischio di caduta (85) pertanto si mettono in atto tutte le strategie per minimizzare il rischio • Istruire il paziente sull’importanza di chiamata e di rischio caduta • Si pratica igiene parzialmente a letto • Rimossi dai percorsi tutti gli oggetti d’intralcio • Indicare l’ubicazione dei locali • Accompagnato in bagno per l’igiene • Si attiva la FKT • Aiuto nello spostamento letto/carrozzina • Si fornisce deambulatore • Aiuto nella deambulazione Applicate misure preventive per evitare cadute

  28. Comunicazione • Il paziente esprime le difficoltà di accettazione del suo nuovo stato di malattia con tutte le limitazioni che ciò comporta, pertanto psicologicamente si presenta provato e ha difficoltà ad accettare di dover dipendere da altre persone per la soddisfazione dei propri bisogni • Si favorisce l’esternazione dei problemi e preoccupazioni • Si dialoga frequentemente con il paziente • Si evidenzia la necessità di ascoltare i consigli forniti • Si coinvolgono i famigliari • Si informa la psicologa

  29. Visita fisiatrica 17.09.13 • Esame obiettivo: • -buone condizioni generali • -buona stenia segmentaria ai 4 arti in assenza di franchi segni di lato, lieve ipostenia prossimale a carico degli arti inferiori • -non dismetria alle prove di coordinazione • -buon controllo del tronco da seduto • -in grado di effettuare qualche passo a base allargata con incertezze nei cambi direzionali.

  30. Progetto Riabilitativo Individuale • Recupero dell’autonomia nei passaggi posturali • Rinforzo stenico globale • Miglioramento controllo del tronco in stazione eretta • Recupero dell’autonomia deambulatoria con idoneo ausilio • Miglioramento equilibrio e stabilità nei cambi direzionali

  31. 18/9/2013: Presa in Carico Riabilitativa Valutazione • Articolare • Non limitazioni articolari • Muscolare • Presenza di tutti i movimenti • Ipostenia e ipotrofia agli arti inferiori • Sensibilità • Non deficit della sensibilità superficiale, profonda, propriocettiva.

  32. Presa in Carico Riabilitativa: Valutazione Valutazione Funzionale Globale Minimo aiuto nei cambi posturali e nei trasferimenti Presente il controllo del tronco Stazione eretta possibile con appoggio Disturbi dell’equilibrio durante il cammino

  33. Presa in Carico Riabilitativa: Definizione degli obiettivi A breve termine: • Recupero del tono muscolare agli arti inferiori • Miglioramento dell’equilibrio • Ripresa del cammino con ausili

  34. Presa in Carico Riabilitativa: Definizione degli obiettivi A medio/lungo termine: • Ripresa di tutte le autonomie (cammino, scale, gestione e cura di sé) • Rientro al domicilio

  35. Presa in Carico Riabilitativa: Trattamento RM I fase: Rinforzo arti inferiori Esercizi di coordinazione ed equilibrio Cammino con deambulatore Criticità Permangono i disturbi dell’equilibrio e della coordinazione Partecipazione discontinua al trattamento per affaticabilità e malesseri generali.

  36. II fase: Esercizi di coordinazione ed equilibrio Allenamento al cammino con deambulatore Impostazione e allenamento all’uso di un bastone Impostazione e allenamento all’uso delle scale Presa in Carico Riabilitativa: Trattamento RM

  37. QUALI SONO LE PRIORITA’ 1^ problema: addensamento polmonare 20/09/2013 - Rx torace di controllo “L’addensamento appare dimensionalmente ridotto e meglio circoscritto rispetto a precedente Rx; migliorata la radiotrasparenza del parenchima polmonare adiacente, permanendo ispessimento dell’interstizio peribroncovasale in sede basale bilaterale; non falde di versamento pleurico”.

  38. 1^ problema: addensamento polmonare / 2 • Viene quindi richiesta, ed eseguita in data 25/09/13 visita pneumologica “Ex fumatore, pregressa diagnosi di BPCO, nessuna terapia. • Addensamento polmonare durante il ricovero in UTIC trattato con gentamicina + cefazolina con solo parziale riduzione • Pz al momento della visita apirettico, eupnoico, sat 96 % AA • Consigliata PET Total body, prove di funzionalità respiratoria, dosaggio markers tumorali (CYFRA 21, CEA, TPA, NSE) • Ev programmazione di BRSC con batteriologia e citologia solo dopo esito primi esami

  39. Nel frattempo.. Il paziente termina il ciclo di antibioticoterapia con gentamicina proseguendo con la sola cefazolina 1 gr x 2 fino al 23/09/2013 normalizzazione degli indici di flogosi (GB, PCR) viene avviato a PET Total Body c/o altra Azienda Ospedaliera

  40. PET Total Body L’indagine PET total body del 02/10/13 documenta la presenza di modesto incremento del metabolismo glucidico in corrispondenza della porzione periferica del noto voluminoso addensamento parenchimale del lobo inferiore polmonare destro. Alcune aree di modesta iperfissazione del tracciante si evidenziano anche in corrispondenza di disomogenei addensamenti localizzati nel medesimo lobo e nel lobo polmonare inferiore controlaterale.

  41. PET Total Body / 2 Il quadro nel suo complesso appare riferibile “in prima ipotesi a patologia flogistico-infettiva, verosimilmente in fase di risoluzione “ Ma ...“Si segnala peraltro un intenso accumulo di radiofarmaco in corrispondenza del corpo dello stomaco, in presenza di netto ispessimento della parete gastrica, reperto senza dubbio MERITEVOLE di approfondimento endoscopico”.

  42. 2^ problema anemizzazione Dopo qualche giorno dall’ingresso (16/09/13), il paziente esegue gli usuali esami ematici di routine del caso  1) anemia normocitica normocromica con sideropenia (Hb 11.4, Ht 34.5, ferro 33) associata a leucocitosi (GB 13.110), 2) elevati indici di flogosi (VES 114, PCR 11.40), 3) lieve IRC (creatinina 2.41 – urea 97) 4) proBNP significativamente elevato (5497 pg/mL)

  43. Dopo alcuni giorni ... Lo stato di anemia peggiora (Hb 11.4  9.4  9.2  8.7 g/dl il 01/10 ) I globuli bianchi si normalizzano (13.110  7.020 il 23/09) La creatinina presenta un ulteriore incremento (2.41 2.81) (in corso di terapia antibiotica con cefazolina) Il pro-BNP passa da 5497 a 8761 pg/dL Pervengono i risultati della ricerca dei markers tumorali : incremento di TPA (antigene polipeptidico tissutale) fino a 324 (cut off 75 U/L) e CYFRA 21 (7.9 microgrammi/L ; cut off 3.3); CEA, NSE risultano nei limiti

  44. 2^ problemaanemizzazione: cosa abbiamo fatto E’ stata prima di tutto effettuata la ricerca di sangue occulto fecale: positiva in 3 campioni In data 02/10/13 il paziente è stato trasfuso con 1 unità di emazie concentrate, raggiungendo valori di Hb intorno a 10 g/dL

  45. Quindi ... • Vista la complessità del caso clinico, la duplice terapia antiaggregante in corso, le numerose comorbidità; • Visto il referto della PET total body; • Vista l’anemizzazione progressiva e la positività del sangue occulto fecale in 3 campioni;  si contatta UO Gastroenterologia H RHO e - dopo discussione del caso con i colleghi endoscopisti - è stata posta indicazione ad esofagogastroduodenoscopia

  46. 2^ problemaanemizzazione: risolto? • In data 07/10/2013 il paziente è stato sottoposto a EGDS • Risultato: esame normale (esofago: reperto regolare; stomaco: resecato al terzo medio sec. Billroth II; anastomosi regolare e pervia; anse anastomotiche indenni) • ???

  47. 3^ problemarecente TIA in nota vasculopatia carotidea • 25/09/13 • EEG (elettroencefalogramma) (H RHO) come da richiesta già posta dallo specialista neurologo • il tracciato risulta ai limiti della norma. • 01/10/13 • EcoDoppler TSA (H PASSIRANA) • ateromasia carotidea SEVERA (carotide interna destra: placca disomogenea, a superficie irregolare, che determina stenosi SEVERA all’origine e 1 tratto; carotide interna sinistra: placca bulbare coinvolgente le carotidi interna ed esterna, placca non stenosante omogenea nel primo tratti delle carotidi interna ed esterna)

  48. 3^ problema: cosa abbiamo fatto Consulenza Chirurgo Vascolare • Il 03/10/2013 il chirurgo vascolare prende visione dell’esame e pone indicazione ad intervento chirurgico di TEA carotidea dx

  49. 3^ problema: cosa abbiamo fatto / 2 • Il paziente viene sottoposto a nuova visita neurologica Il paziente obiettivamente si presenta lucido, orientato, collaborante ; si segnala lieve spianamento della rima orale a sinistra, non deficit campimetrici, non deficit stenici ai 4 arti, riflessi osteo-tendinei nella norma, RSCP in flessione bilaterale Lo specialista neurologo conclude pertanto con “stenosi critica ICA destra asintomatica” e consiglia - esecuzione di angioTAC dei TSA - rivalutazione [?] da parte del chirurgo vascolare per confermare l’indicazione a TEA in elezione

  50. 4^ problemala stabilizzazione cardiologica • Il paziente è stato monitorato dal punto di vista cardiologico mediante visite quotidiane • Problema “ritmo” --- Gli ECG seriati e l’ECG dinamico secondo Holter ripetuti durante il ricovero hanno dimostrato la sostanziale stabilità del ritmo sinusale e l’assenza di aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche.

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