Casi clinici del mercoledì

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Casi clinici del mercoledì Reparto di gastroenterologia pediatrica TUTOR AIF Prof. R. Troncone Dott.ssa G. Aloj Un bambino che perde tanta albumina...

2. Vincenzo, 10 aa e 4 /12 Etnia asiatica Allergia a dermatofagoidi, PLV, albume nella prima infanzia • A 8 anni e 2/12 primo episodio di edema agli arti inferiori con: • ipoalbuminemia • proteinuria (610 mg/24 ore) • ipocomplementemia • distensione intestinale e versamento nel Douglas di discreta entità • - presenza di H. Pylori nelle feci • ANA +, CIC +, VES + • Nel sospetto di S. Nefrosica pratica steroidi per 5 mesi • A 9 anni e 4/12 nuovo ricovero per ipoalbuminemia con: • Lieve proteinuria (346 mg/24 ore) • ANA, ENA, Anti-dsDNA +++ • Pratica steroidi per 3 mesi

3. A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp. Santobono per incremento dei valori di proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:- Ipoalbuminemia- Lieve proteinuria (sia totale che diurna che notturna), non nefrosica- Ipocomplementemia (C3 e C4)Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome nefrosica. Sospettata enterodispersione. • A 9 anni e 9/12 DH reumatologico: • ANA, Anti-dsDNA, Anti-SSa, Anti-SSb, Anti-Sm  • Aumento CIC • Ipergammaglobulinemia • AntiTgasi dubbi con EMA - A 10 anni e 4/12 RO d’urgenza presso il nostro DAP per edema massivo degli arti inferiori in corso di otite. • Dati obiettivi rilevanti: • Edema massivo agli arti inferiori, sovrapubico, peripalpebrale • Iperpiressia • Secrezione purulenta al canale auricolare dx • Rantoli subcrepitanti alle basi • Linfoadenopatia laterocervicale e sottoangolomandibolare • Lieve epatomegalia

4. Indagini di I livello: • Albumina: INDOSABILE! • Indici di flogosi: elevati (PCR 38, VES 75, Iperfibrinogenemia, Leucocitosi neutrofila lieve) • Ig Tot, C3, C4: nella norma • CIC elevati • Es urine: nella norma • Proteinuria delle 24 ore: 234 mg/24h • Indici di funzionalità epatica: nella norma • Eco addome: nella norma • RX torace: accentuazione della trama vascolare, più evidente in ilo-basale e para-cardiaca dx. Enteropatia protido-disperdente? Dosaggio a1 antitripsina fecale: 7,21 mg/gr di feci (vn < 0,44 +/- 0,06) Scintigrafia con albumina marcata: protido dispersione enterica significativa, con accumulo di grado elevato in regione duodeno-digiunale ed accumulo tardivo anche in regione ileo-cecale da probabile transito endoluminale.

5. Riepilogo dei problemi • Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi • Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) • ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi • Pregressa ipocomplementemia • Pregresso riscontro di H. Pylori su feci • Calo ponderale • Indici di flogosi elevati • Otite media acuta • Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale • Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi • Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) • ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi • Pregressa ipocomplementemia • Pregresso riscontro di H. Pylori su feci • Calo ponderale • Indici di flogosi elevati • Otite media acuta • Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale

6. Ipotesi diagnostiche e relative indagini Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

7. Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

8. Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease

9. Riepilogo … alla luce delle indagini • Etnia asiatica • Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi • Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h) • Calo ponderale • ANA, Anti-SSa e Anti-SSb positivi; CIC elevati • Pregressi anti-dsDNA molto elevati • Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale • Lieve positività di anti-Tgasi ed EMA • Iper-IgE con positività di RAST per alimenti • Lieve aumento di calprotectina fecale • EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della mucosa

10. Ipertrofia delle pliche gastriche Nodularità della mucosa

11. Pregresso ed attuale riscontro di H. Pylori su feci • CLO test dubbio a 60 min • Es istologico: stasi linfatica e linfangiectasia microscopica a livello gastro-duodenale + quadro di gastropatia cronica compatibile con disordine AI • H. Pylori su mucosa gastrica: negativo, numerosi cocchi morti?? • Videocapsula: Iperplasia linfoide a livello del tratto distale dell’ileo • Colonscopia: Iperplasia linfoide della mucosa ileale. Aree di iperemia al retto-sigma

12. Iperplasia linfoide all’ileo terminale Iperemia del retto-sigma

13. Come proseguire? Per la celiachia: • Test di permeabilità ai due zuccheri: negativo • Rivalutazione della sierologia alla luce della ANA +: EMA assenti • Dosaggio linfociti intraepiteliali: nella norma • Dosaggio depositi di IgA anti-Tgasi: assenti • Tipizzazione HLA: DQ2/DQ8 assenti Per l’allergia alimentare: • Atopy Patch Tests per latte, riso, semolino, pomodoro, tuorlo, albume: negativi • Clinica, endoscopia e istologia non suggestivi

14. Per la linfangiectasia intestinale: • Linfangiectasie solo microscopiche • Inizia dieta con olio MCT Terapia eradicante di tipo sequenziale (PPI + amoxicillina per 7 gg quindi PPI + claritromicina + metronidazolo per altri 7 gg) Nuova caduta dei valori di albumina a distanza di 6 giorni dall’inizio della dieta Per l’infezione da H. Pylori: • Urea Breath test: fortemente positivo • Rivalutazione con colorazione istochimica della biopsia gastrica: numerose forme coccoidi e forme batteriche ascrivibili ad H Pylori Koletzko S et al JPGN 2011;53: 230–243 Nuova caduta dei valori di albumina in VIII giornata di Tx

15. Si ritorna al Lupus, ma…

16. Chiediamo aiuto alla letteratura!!! ENTEROPATIA PROTIDO-DISPERDENTE AUTOIMMUNITA’

17. 65% di pz di etnia asiatica • 71% di pz ha proteinuria < 500 mg/24h • Profilo anticorpale: ANA, anti-dsDNA, anti-SSa, anti-SSb, anti-Sm • 84% di pz perdita a livello del piccolo intestino • 50% di pz non ha diarrea • 68% di pz non mostra anomalie alla EGDS • 52% di pz non mostra anomalie alla colonscopia • Buona risposta a CCS • Da un punto di vista istologico: • - edema della mucosa 64% • - infiltrato infiammatorio 73% • - linfangiectasia 15% • - atrofia della mucosa 3% • - vasculite 2% • - mucosa normale 20% Review su un totale di 112 pts con LUPLE di cui 9 pts di età < 16 aa

18. Nel 48% dei casi la PLE rappresenta la prima manifestazione di LES J ClinGastroenterol. 2001 Oct;33(4):340-1. Primary protein-losing enteropathy in anti-double-stranded DNA disease: the initial and sole clinical manifestation of occult systemic lupus erythematosus? Northcott KA, Yoshida EM, Steinbrecher UP.

19. Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi: • 3 boli di metilprednisolone ev 20 mg/kg/die • Quindi prednisone per os 1 mg/kg/die • Si associa azatioprina 2 mg/kg/die Finalmente si dimette con albumina di 2,7 g/dl (stabile da circa 7 giorni) Nei mesi successivi, in corso di terapia, mantenimento dell’albuminemia Attualmente il piccolo non ha presentato altri segni di LES

20. Conclusioni • In caso di ipoalbuminemia non spiegata tenere conto della possibile perdita intestinale • Nella ricerca di una diagnosi cercare un collegamento tra aspetti diversi apparentemente isolati • Le patologie autoimmuni in età pediatrica hanno aspetti più sfumati e complessi dell’età adulta • Prima di iniziare una terapia, specie se steroidea, fare ogni sforzo possibile per confermare la diagnosi • (Utilità del criterio ex adiuvantibus)

21. Grazie!