L’ iperespressione o l’ amplificazione oncogene HER2 è presente nel 20-25%

1. L’ iperespressione o l’ amplificazione oncogene HER2 è presente nel 20-25% • tumori mammari .Esso è localizzato sul braccio corto del chr 17 e codifica una glicoproteina che promuove la moltiplicazione cellulare • il test ha valenza predittiva terapeutica e prognostica • IIC : risultati equivoci nel 12 - 15% Italian Network forQualityAssessment ofTumorBiomarkers(INQAT) Coinvolti 82 centri per complessive 24.000 pazienti Hercep Test 12% dei casi sono equivoci Carcinomi HER2+ sono il 20%

2. Test biologia molecolare ibridizzazione in situ • FISH ibridizzazione fluorescente • CISH ibridizzazione cromogenica • SISH ibridizzazione argentica

3. Fig 1. Algorithm for immunohistochemistry (IHC) Wolff, A. C. et al. J Clin Oncol; 25:118-145 2007

4. Fig 2. Algorithm for fluorescent in situ hybridization (FISH) Wolff, A. C. et al. J Clin Oncol; 25:118-145 2007

5. La FISH valuta contemporaneamente sulla stessa sezione il numero di copie sia del HER2 che del Chr 17 su cui risiede il gene. • Essa è considerata: • più sensibile • più oggettiva • ma costi più elevati e difficile • correlazione morfologica • La determinazione dell’amplificazione • dell’HER2 può essere migliorata conlanuova tecnica di ibridizzazione in situ che utilizza un sistema di rivelazione cromogenica (CISH) o l’argentica (SISH) che permettono il confronto con il dettaglio morfologico e consentono la conservazione materiale

6. Milestones • Test HER2 di tutti i tumori primitivi della mammella per pianificare la terapia • Rivaluazione della malattia metastatica (status differente in quasi 15% delle pazienti) • Scelta del test • Reporting significativo (FDA score o opzioni alternative?)

12. Arch Pathol Lab Med – ottobre 2009 PROTOCOLLO CAP • IHC Score Criteri % casi % amplificazione FISH • 0 negativo assente immunoreattività ≤ 10% ≈ 60 0 – 3 • 1+ negativo debole o parziale colorazione ≈ 10 0 - 7 • membrana cit. > 10% cellule • 2 + lieve o moderata colorazione ≈ 5 – 10 25 - 35 • o “equivoci” circonferenziale membrana > 10 % • o < 30% cell. tumorali con intensa • colorazione circonferenziale • 3 + positivo > 30%cell. tumorali con ≈ 15 -20 ≈ 95 (tale % è in • intensa colorazione circonferenziale rapporto > 30%) • membrana citoplasmatica

14. Requisiti minimi e standard di refertazione condivisi tra anatomopatologo e oncologo A.P. Dei Tos, C. Nisticò, A. Sapino • 2 tecnologie riconosciute • IHC e FISH • Immunoreattività forte • 3+ in > 30% cellule neoplastiche • Amplificazione Gene con FISH o CISH FISH amplificato: copie geni HER2/segnali centromerici CEP17 > 2.2 dubbio: 1.8 – 2.2(ripetere conta o test) non amplificato: < 1.8 CISH > 6 segnali per cellule

15. L’aumento del cut-off a > 30% riduce la discordanza tra i IIC e FISH per ottenere migliori indicazioni terapeutiche ma • quali implicazioni del <30%? • sono amplificate? • trattare o non trattare?

16. REFERTO COMPLETO E “TRASPARENTE”

17. Ancora oggi si rilevano problematiche nella standardizzazione delle procedure,legate sia a limiti strumentali/tecnici che a difficoltà di interpretazione di risultati Margine errore: IIC + ISH = 15-20% 7-10% pazienti potenzialmente eleggibili trattamento non ricevono terapia adeguata

18. CAUSE ERRORI TEST IIC HER2 • FASE PREANALISI • Tempo e tipo di fissazione • Metodo di processazione • FASE ANALISI • Standardizzazione procedure • Scelta del tipo di anticorpo e • materiali • Validazione test • POST ANALISI • Criteri di interpretazione • accreditamento laboratorio • appropriatezza test • Uso imaging

19. USO IMAGING

21. Il ruolo del patologo • Essere a conoscenza delle decisioni che l’oncologo deve prendere • Costo/benefici favorevole • Essere consapevole della rilevanza clinica delle valutazioni istologiche e biologiche

24. Cosa fare? • Central Reference or large local laboratories • high number of cases (>250 cases/year [UK] or >100 cases/months [NSABP]) • quality assurance controls (internal and external) • automated IHC • high level of training (technique/interpretation) • Small laboratories (<250 cases/yr or <100 cases/mos* • do not do it • send to larger laboratories *Ellis I, et al: J Clin Pathol 2004

25. Come affrontare queste questioni? • Limiti degli studi retrospettivi sulle pazienti dei trials clinici • “hypothesis generating” • Nuovi trials clinici “mirati” • Per popolazioni di pazienti accuratamente selezionate • Valutazione prospettica di variabili biologiche predefinite • Confermare o respingere ipotesi generate dagli studi retrospettivi • Identificare nuovi fattori predittivi

26. Perché noi vogliamo (dovremmo volere): Dimostrare che sappiamo come prenderci la miglior cura possibile delle nostre pazienti, e che siamo pronti a farlo Aumentare il peso del nostro contributo alla ricerca clinica Acquisire una maggiore “visibilità” agli occhi delle pazienti, dei clinici e dell’industria del farmaco Rendere il nostro lavoro sempre più attraente per noi e per i nostri giovani

27. In cambio di cosa? • Rimborso diretto dei costi aggiuntivi • Un patologo “dedicato” in ogni Centro, per ogni trial • Presente e pro-attivo nelle riunioni di pianificazione e di conduzione del trial, sia a livello locale che “centrale” (investigators’ meetings, Scientific, Steering e Executive Committees) • Condivisione dei successi della ricerca clinica • Pubblicazioni, presentazione a congressi,…

28. FISH Positiva: HER2 / Cr 17 ≥ 2 o se ci sono 4 copie del gene HER2 per cellula tumorale se non è utilizzato il cromosoma 17 come riferimento CISH Positiva > 5 copie del gene HER2 per nucleo presente in più 50% cellule tumorali

29. MODALITA’ INTERPRETAZIONE • L’interpretazione dei risultati con metodica • CISH e FISH (tenendo presente che • l’amplificazione è il risultato del rapporto tra • numero di coppie del gene HER2 e del cr. 17) • si basa su esame sezione: • tutta a 20X raffrontando le cellule neoplastiche • con quelle normali (linfociti, endotelio,ecc.) • per confrontare le dimensioni dei segnali e • per il loro conteggio. • a 40X in caso di sicura amplificazione • (> 10 segnali o clusters) o non amplificazione • (1-4 segnali) • a 63X o 100X quando il numero dei • segnali è tra 5 e 10 contando almeno 40 cell.