Faut il abandonner le TDR….

1. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014 Faut il abandonner le TDR…. Et l’antibiothérapie dans l’angine streptococcique

2. Mes liens d’intérêts Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques, et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Membre du comité d’interface de l’ANSM Vice président d’Antibiolor Je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002) Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

3. Mes sources documentaires et remerciements • Antibioville (Antibiolor) • Voix médicales et la thèse d’Alexandre Saunier, dirigée par Ph.Nicot (Limoges octobre 2012) • La reco de la SPILF de nov.2O11 • La Revue Prescrire (IDF avril 2013) Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

4. L’ANGINE EN FRANCE • 60 à 90% des angines sont d’origine virale. • Pic d’incidence : 5/15 ans • Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) • 15 à 25% des cas chez l’adulte • 25 à 40% des cas chez l’enfant • 9 millions de diagnostics et 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (1996) Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

5. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

6. Le dogme en cours (Antibiolor) Aucun signe ni symptôme n’est spécifique de l’angine à SGA qui peut être érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive TDR : OBECTIF BAISSE PRESCRIPTION ANTIBIOS Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

7. Le TDR (antibioville) Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

8. Le TDR en France : le fiasco et l’échec.. • Distribué gratuitement aux médecins depuis 2003 • 25% des généralistes ont commandé des TDR • 16% déclaraient l’utiliser régulièrement. 2010 CNAMTS • Et quand le test est négatif : prescription d’antibiotiques • 28% (Saulnier) • 40% (GLAM) Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

9. Questions sur le TDR • Résistances des médecins français vis-à-vis du TDR • Plein de thèses….et pas de vraie réponse ! Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

10. Et si on l’abandonnait ?....mais • LE RAA • LA GNA • LE PHLEGMON • Les symptômes Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

11. mais le RAA… • A disparu des pays industrialisés avant l’apparition des antibiotiques • Devenu rarissime • Prévenu partiellement par la péni…(Réduction du risque de 25%) • Angine initiale inconstante Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

12. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

13. mais la GNA… • Mécanisme immuno allergique • Point de départ plus souvent cutané que pharyngé • Non prévenue par l’antibiothérapie Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

14. Et les complications loco régionales ? • « L’effet préventif des antibiotiques sur la survenue de complications loco régionales n’est pas clairement établi • Les phlegmons périamygdaliens peuvent survenir même après un traitement antibiotique bien conduit d’une angine » • Et ils sont • Rarement streptococcique (plurimicrobiens) • Pas toujours la complication d’une angine La reco : argumentaire Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

15. Et l’effet symptomatique • Quand la symptomatologie est peu marquée, même en présence de streptocoque A, une antibiothérapie d’emblée n’apporte pas de bénéfice clinique • Chez les enfants ayant une angine à streptocoque A, différer l’antibiothérapie • prolonge les douleurs de 1 à 2 jours pour la moitié d’entre eux, • évite une récidive pour environ 1 enfant sur 5. Prescrire IDF avril 2013 Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

16. Prescrire encore • L’antibiothérapie (en présence de SGA) • accélère légèrement la disparition des symptômes • bénéfice incertain chez l’enfant • modeste chez l’adulte • En institution fermée, des données anciennes ont suggéré une efficacité de l’antibiothérapie pour limiter la contagion. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

17. Donc : quel rapport B/R pour le TDR ? • peu utilisé • mal interprété • cher (pour l’assurance maladie) • n’empêche pas les prescriptions abusives d’antibiotiques Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

18. ….Et si on faisait comme…. ? en Hollande en Ecosse en Belgique Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

19. Les belges par exemple • Une information combinée à un antidouleur adéquat suffit chez la plupart des patients. La prise d’une pénicilline pendant 7 jours ne se justifie que chez les patients présentant un risque accru de complications (antécédents de rhumatisme articulaire aigu, immunodépression, récidives au moins cinq fois par an, épidémie d’infection par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SBHA) dans une communauté fermée, syndrome toxique (patient gravement malade avec fièvre élevée • Par conséquent, les guides de pratique belge et néerlandais ne préconisent pas d’orienter la recherche diagnostique vers la mise en évidence d’une infection par le SBHA Quelle est l’utilité des scores de Centor et de McIsaac pour le diagnostic de la pharyngite à streptocoques ?Minerva Online  2013-04-28 Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

20. ANGINE NI TDR NI ANTIBIOTIQUE Sauf….. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

21. Les rares angines bactériennes non streptococciques (donc TDR négatif) • Anecdotiques • Sauf : l’angine de Vincent (écouvillonnage) • Les autres pour le fun : • Diphtérique • Gonococcique • Angine de Ludwig (qui n’est pas une angine !) • Le chancre syphilitique => justifient un traitement antibiotique adapté.. Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014

22. MERCI jbirge@glam-sante.org Colloque sur et sous médicalisation Bobigny J.Birgé. 25 avril 2014