Velkominn á fyrirlestur

1. Velkominn á fyrirlestur Sáragróning og sárameðferð María og Sylvía Leiðbeinandi: Bjarni Torfason

2. Bólgufasi Stendur í 2-5 daga. Roði-bólga-sársauki-hiti-functio laesa Vasoconstriction í 5-10 mín miðluð af: epinephrine, norepinephrine , serotonin, and thromboxane Samsöfnun á blóðflögum og virkjun á þeim miðlað af: fibrinogen, fibronectin, thrombospondin, and von Willebrand factor. Virkjaðar blóðflögur losa chemotaktik og vaxtarþ. platelet-derived growth factor (PDGF), TGF-beta, proteases, and vasoactive agents (eg, serotonin, histamine).

3. Bólgufasi Storkuferli e.tveimur leiðum The intrinsic pathway via Hageman factor (factor XII) og Extrinsic pathway via factora VII og VIIa. Thrombin aktiverast-> Fibrinogen -> Fibrin Eftir að fibrin hefur stabiliserað blóðflögutappa þá kemur vasodilation og aukning á háræða útflæði í kjölfarið miðluð af prostaglandinum og aktiveruðu complement kerfi. Vasodilation fylgja síðand kardinal einkennin, hiti - roði o.s.frv.

4. Bólgufasi Plasma lekur inn í vefi í kringum sár og myndar bólguexudat. Monocytar og neutrophilar dragast að sárasvæði. Neutrophilar drepa bakteríur. Monocytar ->macrophagar, mynda vaxtarþætti. Fjarlægja dauðan vef og bakteríur.

5. Proliferative fasi Frá degi 2-3vikur. Granulation Fibrous tissue formation Niðursettning á kollageni Epitheliasation Nýæðamyndun Sár dregst saman Háð því að nægilegt súrefni og vítamín C sé til staðar myndast Fibroblastar ná hámarksfjölda á 7-14 degi.

6. Gróandi

7. Remodeling fasi 3 vikur - 2 ár. Skipulagt form kollagens kemur í stað gelatinous kollagens. Eykur togstyrk. <80% af styrki upprunalega vefs.

8. Gróandi

10. Sár Hageman factor Platelet aggregation Kinin Cascade Bradykinins Fibrin Complement cascade INFECTION CONTROL Thrombin Microvascular dilation Plasmins C5a Platelet-derived Growth factors Fibrin Degradation products Platelet Factor 4 PF4 TGF-B Transforming growth factor beta PDGF Plat-derived growth factor PDAF Plat-derived Angiogenesis factor PDEGF Plat-derived Epidermal Growth fac Stimulates Capillary Endothellial Cell mitosis Stimulates Epidermal Cell mitosis Macrophages remove debris Neutrophils converge Stimulates fibroblasts NEW TISSUE DEVELOPMENT SÁRIÐ GRÆR

11. Hageman Factor (Faktor 12) It is activated by: exposed collagen basement membrane endotoxin negatively-charged surfaces glass endogenous substances e.g. kallikrein It stimulates: directly, the intrinsic pathway of blood coagulation indirectly, the extrinsic pathway of blood coagulation the kallikrein-kinin system the plasmin fibrinolysis system indirectly via kallikrein and plasmin, the complement cascade

12. Sár Hvað þarf að vita: Hvenær viðkomandi slasaðist Storkugalla Aðra sjúkdóma (sykursýki, ónæmisfræðilegir gallar,lifrarbilun o.s.frv.) Venjur Lyf (sterar,krabbameinslyfjameðferð,bólgueyðandilyf)

13. Sár Bráða sár Primary closure: sári lokað strax Secundary closure: leyfa sári að lokast af sjálfu sér Tertiary closure: lokun á sári eftir einhvern tíma af secundary closure. Ef lokun er nauðsynleg: 1.Er auðveldlega hægt að hafa stjórn á blæðingu 2.Er hægt að fjarlægja dauðan vef og aðskotahluti 3.Er mikil bakteríumengun til staðar

14. Sár Blæðing: Stjórna með þrýsting, brennslu eða fyrirbindingu. Blæðing eftir lokun: Lítið hematoma, þarf ekkert að gera.Stórt hematoma þarf að drenera. Hreinsun sára: Mekanísk Kirugísk Autolytisk Osmotísk Ekki setja í sár: povidone-iodine scrub, chlorhexidine, ýmsar sáputegundir, alcohol. Don’t put in a wound what you wouldn’t put in your eye.

15. Sár Aðskotahlutir: Fjarlægja handvirkt, með háþrýstings skoli, skrúbba með vírbursta eða skurðaðgerð. Byssukúlur verða sterilar við skotið og er því stundum hægt að láta þær vera. Ef skot bera með sér mikla hreyfiorku geta þau valdið miklum vefjaskaða og þarf að skera í burt dauðann vef. Varast sakleysislega útlítandi sár eftir t.d málningarsprautur.

16. Sár Sýkt sár: Sár með 105bakt/gr vef. -hemolytiskir streptokokkar undantekning Hvenær má loka sári: Gullni tíminn 6-8 klst. Lengur á æðaríkum stöðum. Ekki loka sárum sem eru líkleg til að vera sýkt. Aðferðir við að loka sári: a) Sárabarmar teknir saman b) Húðgraftur (autograft) c) Staðbundin flipi d) Fjarlægur flipi .

17. Sár Meta hvort þurfi stífkrampasprautu Sýklalyf prophylaktiskt: Menguð sár hjá sykursjúkum og ónæmisbældum Mikil meiðsl á höfuðsvæði Hjartagalla Einstaklingar með gerviliði Útlimir með bjúg Saursmituð sár og mannabit

18. Sár Staðbundin deyfing: 0,5% eða 1% Lidocaine (Xylocaine) vinsælast. Veldur sjaldan ofnæmisviðbrögðum,virkar fljótt og dugar í 1-2 tíma. Ekki nota adrenalín þar sem endarteríur eru Sársauka er hægt að minnka með því að nota: minni nál, hita lyf upp, sprauta því hægt inn, buffera með natriumbikarbonati, subcutaneous leið frekar en intradermal. Yfirborðsdeyfing: EMLA

19. Sár Lokuð með: saumum,heftum,vefjalími, límbandi. Saumar algengastir: Eyðanlegir Vicryl,chromic catgut,Dexon. Leðurhúð, vöðvar, superficial fascia. Eyðast ekki/illa: Nylon,ethibond,prolene. Húð,fascia kviðveggjar,sinar. Fjarlægjast innan 7-10 daga almennt. Eftir 4-5 daga í andliti. Epithelial tract myndast á 7-10 dögum í kringum saum og ef hún hefur myndast þá skilur hún eftir sig ör.

20. Sár Umbúðir: Ákjósanleg umbúð, veitir vörn við mekanísku álagi og bakteríum. Viðheldur röku umhverfi. Leyfir skipti á gösum og vökva Er nonadherent við sár Örugg í notkun, nontoxic og nonallergic. Hefur ekki áhrif á hreyfingar Mjög rakadræg fyrir edxudatísk sár Dregur í sig lykt, er steríl og auðveld í notkun

21. Sár Húðgraftar og hlutaþykktar sár er best þjónað með hlýju röku umhverfi. Hefðbundna aðferðin er að nota grisju oft bleytta með petrolatum-uppbyggðri sýklavörn . Ýmsar aðrar umbúðir til. Sár með nekrótískum vef, aðskotahlutum. wet-to-dry umbúðir ákjósanlegar. Grysja bleytt með saltvatni leyft að þorna og skipta á 4-6 klst. fresti. Vefur festist í grysju og sár hreinsast. Ókostur er að lífvænlegar frumur tapast einnig. Wet-to wet umbúðarskipti minnka vefjaskemmd en þá fæst ekki eins mikil hreinsun.

22. Sár Umbúðir Ákjósanleg sára coverage þarfnast wet-to-damp umbúða sem styðja við autolytic debridement, draga í sig exudat og vernda eðlilega húð. Polyvinyl filma sem er semipermeable fyrir súrefni og raka og impermeable fyrir bakteríum er góður kostur fyrir sár sem eru hvorki þurr né mjög exudative. Þurr sár, hydrocolloid umbúðir impermeable fyrir súrefni,raka og bakteríum. Viðhalda röku umhverfi og styðja við autolytic debridement. Exudative sár, absorptive umbúðir eins og calcium alginates eða hydrofiber umbúðir. Fyrir sýkt sár er gott að nota silfur sulfadiazine og ef sjúklingur er með súlfa ofnæmi er bacitracin-zinc smyrsl valkostur.

23. Krónísk sár Truflun á gróanda vegna undirliggjandi meinsemdar Ýmsar rannsóknir hafa sýnta að: þéttni vaxtarþátta í krónískun sárum er minni þéttni proteasa er meiri truflun á kollagen synthesu

24. Krónísk sár DIDN’T HEAL D=Diabetes.Minnkað bólgusvar vegna hyperglycemiu. Skert granulocyta chemotaxis,skert átfrumustarfsemi. Skert blóðflæði og skynjun. I=infection. Sýking eykur collagen lysis. Aðskotahlutir,skert blóðflæði og ónæmisbæling auka sýkingarhættu.

25. Krónísk sár D=drugs. Sterar hamla starfsemi bólgufrumna. Macrophagar einkum losa vaxtarþætti sem eru nauðsynlegir í gróanda. Chemotherapia hefur áhrif á frumufjölgun.Bólgueyðandi lyf hamla prostagl. N=nutritional problems.Prótein skortur og skortur á vítam. A og C og zinki hamla eðlilegum gróanda. T= tissue necrosis. H= hypoxia. Af völdum staðbundina eða systemískra þátta. Hypothermia, reykingar o.s.frv.

26. Krónísk sár E=excessive tension. Veldur ischemiu og nekrósu. A=Another wound. Samkeppni um nauðsynlega þætti. L=low temperature: Lægra hitastig útlima um 1-1.5°C frá eðlilegum kjarnhita veldur hægari gróanda á þessum stöðum.

27. Krónísk sár Rannsóknir:Status,albúmín,storkupróf,myndgreining, vefjasýni o.s.frv. Meðferð: Meta allan sjúklinginn Greina sár:stærð,dýpt,útlit,magn exudats,vefur í kring (pigmented,öróttur,cellulitic o.s.frv.) Tryggja súrefnisflæði Tryggja næringu Meðhöndla sýkingu Fjarlægja aðskotahluti Hreinsa með saltvatni, velja umbúðir

28. Legusár Vegna ischemiu af völdum ytri þrýstings. Yfirleitt mjúkvefur yfir beinstrúktur. Ytri þrýstingur meiri en þrýstingur í háræðum 25-32 mmHg í heilbrigðum einstakl. Núningur, raki og hiti eru stórir orsakavaldar. Húð veikari í raka og hita.

29. Legusár Stig 1. Húð í lagi en rauð lengur en 1 klst. Eftir að þrýstingi var létt Stig 2. Blöðrur eða annað rof í húð með eða án sýkingar Stig 3. Subcutaneous eyðing inn í vöðva með eða án sýkingu Stig 4. Nær inn að beini eða lið með eða án sýkingar. Meðferð: Debridement, meðhöndla sýkingu, kom í veg fyrir mengun, umbúðir, snú sjúklingum á 2 klst. fresti, hafa lágt undir höfði. Notkun á sérstökum dýnum.

30. Slagæðasár 5-20% af langvinnum sárum. Dorsum á fæti, á tám, eru distalt. Óreglulegar brúnir upphaflega Sáragrunnur gráleitur, óheilbrigður granulations vefur. Blæðir lítið úr þeim við hreinsun. Sársauki einkum á nóttu þegar útafliggjandi sem minnkar þegar farið er á fætur. Klínísk einkenni krónískrar blóðþurrðar: hárlaus, föl húð, púlsar finnast ekki.

31. Slagæðasár Meðferð: Sáraskipti og verkjastilling vs. aflimun. Víkkun með eða án fóðringar Bypass Thrombendarterectomia

32. Bláæðasár 70% fótasára. Aukin þrýstingur í bláæðum orsakar stasabreytingar í húð og sáramyndun. Hvítfrumu og fibrin upphleðsla dregur úr háræða flæði. Macromolekúl fara inn í leðurhúð og valda hemosiderin niðurhleðslu á fjarlægum fæti. Blæðir bláæðablóði við meðhöndlun. Exem, kláði. Sjúklingar greina oft frá vægum verk sem hverfur þegar útlim er lyft.

33. Bláæðasár Einkum hringin í kringum fótlegg, frá miðjum kálfa og rétt fyrir neðan malleoli. Stærri og grynnri en önnur æðasár. Stasa sár hafa rakan, granulerandi grunn og óreglulegar brúnir.

34. Bláæðasár Meðferð: Þrýstingsumbúðir (ath. þarf alltaf að athuga arteriustatus fyrst) Rakt umhverfi Hreinsun á nekrotískum vef Stundum þarf húðgraft Teygjusokkar

35. Sykursýkissár Hæll, plantar metatarsal svæði, endi á mest útstæðum tám. Hypertrophic sigg Brothættar neglur Hammer toes Sprungur Charcot foot 2% sykursjúkra

36. Hypertrophic ör og Keloids Ofholdgað ör: Aukin gróandi getur valdið upphækkuðu,þykku öri. Myndast venjulega stuttu eftir áverka. Geta minnkað með tíma Keloid: Ofholdgun nær útfyrir svæði upphaflega sárs. Oft ekki hægt að greina upprunalega sár.Geta myndast allt að ári eftir áverka. Minnka sjaldnast. Áhætta: Dökk húð, fólk á aldrinum 2-40 ára, presternal eða deltoid svæði, sár yfir tension línur, sár í þykkri húð.

37. Vacuum assisted closureV.A.C. • Sog á sári undir neikvæðum þrýstingi. • Meðferð á bráða og krónískum sárum

38. Virkni V.A.C. • Draga úr staðbundnum interstitial bjúg • Auka staðbundið blóðflæði • Stuðla að myndun granulationvefs • Draga úr bakteríu colonization • Veita rakt umhverfi fyrir sáragróningu • Auka epithelial migration • Draga saman sárið

39. V.A.C. • Svampur af hæfilegri stærð er settur á sárið • Dren með hliðlægum götum er lagt ofan á svampinn • Annar svampur lagður ofan á drenið (þarf ekki í grunnum sárum) • Plastfilma er lögð yfir allt svæðið og sog sett á.

40. Sog í V.A.C. • Sog um 125 mmHg undirþrýstingur • Flestir stilla tækið á tíðnibundinn undirþrýsting og jafnþrýsting á milli. Misjafnt er hve lengi sogið er haft á hve lengi er slökkt. • Sumir hafa undirþrýsting stöðug á • Rannsóknir benda til þess að ákjósanlegast er að hafa undirþrýsting í 5 mín og jafnþrýsting í 2 mín. • Haft á þar til árangur sést, allt að vikum saman.

41. Mælt með VAC • Bráðasár • Traumasár • Legusár (Stig III, IV) • Krónísk opin sár • Gataðir húðgraftar (meshed grafts) • Vefjaflipar ( tissue flaps )

42. Ekki mælt með V.A.C. • Fistlar til líffæra eða líffærahola. • Skorpa með nekrótískum vef • Illkynja vöxtur í sári • Sjúklingur á anticoagulant lyfjum • Virk blæðing í sári

43. Ókostir V.A.C. • Svampur er dýr, þarf að skipta um á 4 daga fresti. • Hreyfigeta sjúklings er takmörkuð vegna sogsins

44. Krónísk sár • Hærra magn prótelýtiskra ensíma – elastasi, matrix metalloproteinases • Lægra magn af platelet derived growth factor og keratinocyte growth factor • Fibroblastar framleiða ekki nægjanlegt magn extra cellular matrix (ECM) prótein– Genatjáning fibroblasta er önnur í krónísku sári en bráðasári

45. Gróning sára • Samspil boðefna og fruma • Menn hafa notað hina ýmsu vaxtaþætti í aðgerðum til að bæta sáragróningu • VEGF,EGF,TGF-beta, PDGF,IGF,FGF • Regranex gel ( becaplermin) - platelet growth factor

46. Lífvirk efni blóðflögu

47. BlóðflögurÓvirkjaðar Virkjaðar

48. Virkjun blóðflagna • Þegar kalsium og thrombin er bætt út í blóðflöguþykkni (Platelet Rich Plasma-PRP) þá myndar fibrinogen fibrin sem fjölliðast og myndar límlíkt gel. Blóðflögur sem eru í þessu geli virkjast og seyta lífvirkum sameindum. Þessar sameindar er tímabundið í gelinu en flæða svo hægt út í umhverfið/sárabeðinn.

49. Vaxtarþættir blóðflagna • Losun vaxtarþátta blóðflagna veldur chemotaktísku svari og kemur af stað migration ferli milli endothels fruma. Þegar fleiri þáttum er seytt af blóðflögum, monocytum og macrophögum þá er æðanýmyndun, beinnýmyndun og granulatoinvefmyndnun örvuð.

50. Fyrstu tilraunir með blóðflögur • 1997- virkjaðar blóðflögur notaðar til að hraða vefjanýmyndun eftir munnholsaðgerðir. • Rannsóknir beindust fyrst einkum að áhrif virkjaðra blóðflagna á frumur beinvefs • osteoblasta, osteoclasta, peridontal liðbönd og mesenchymal frumur • Blóðflöguafleiddir vaxtarþættir örva frumur til að skipta sér og framleiða thrombin sem svo klýfur fibrinogen sem myndar fibrin. • Fibrin segar (clots ) örva frumur til að framleiða kollagen 1 sem viðheldur hringrás sem hraðar vefjaendurnýjun.