PADRÃO TISS 3.0

1. PADRÃO TISS 3.0

2. TISS 3.0 TEMAS • Curiosidades • Histórico • Fluxograma Produção Unimed Sul do Pará • Padrão TISS 3.0 • Prazos e Penalidades • Modelos de Guias • Irregularidades

3. TISS 3.0 CURIOSIDADES 124 Cooperados 111 Credenciados ~70.000 Guias/Mês

4. TISS 3.0 HISTÓRICO Implantação Unimed Sul do Pará Versão 2.01.03 RN 305 Padrão TISS 3.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Início do Padrão TISS pela ANS Implantação daTNUMM Implantação Da TISS 3.0

5. TISS 3.0 GerarGuias Fluxograma Revisão de Contas no Padrão TISS 3.0 É dia 15? NÃO SIM Gerar Lotes Enviar à Unimed Tarefa realizada pelo prestador Tarefa realizada pela Unimed Corrigir DownloadArquivo XML ImportarArquivo Analisarjunto aGuia Física InformaraoPrestador NÃO Táok? SIM InformarFinanceiro

6. TISS 3.0 COMPONENTES DO PADRÃO TISS 3.0 IORGANIZACIONAL(Regras operacionais) IICONTEÚDO E ESTRUTURA(Arquitetura dosDados) IIIREPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE(Terminologia) IV SEGURANÇA EPRIVACIDADE (Requisitos de proteção dos dados) VCOMUNICAÇÃO(Meios e métodos)

7. TISS 3.0 I COMPONENTE ORGANIZACIONAL • Nomeação da versão e data de atualização • Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração Após análise pela ANS e COPISS várias solicitações de alteração do padrão foram acatadas dando origem a essa atualização da versão • Definições, regras de uso e Plano de contingência O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas (RN 305). • Regras de atualização As alterações do padrão serão realizadas através de disponibilização dos componentes no site da ANS. • Outras regras operacionais Lotes com até 100 LoteGuias/LoteAnexos/LoteGlosas

8. TISS 3.0 I COMPONENTE ORGANIZACIONAL A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de regras operacionais do Padrão TISS • Verificação da elegibilidade • Autorização de procedimentos • Cobrança de serviços de saúde • Lote de Anexos(quimio, radio e OPME) • Comunicação de internação/alta • Cancelamento de guias • Recurso de glosa • Demonstrativos de retorno • Comprovante presencial • Informações para a ANS • Informações para os beneficiários

9. TISS 3.0 II CONTEÚDO E ESTRUTURA Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde Destaques: • Exclusão do CID na consulta e SP/SADT • Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe • Cobrança de honorário individual – vinculação do campo “Grau de participação” para linha do procedimento realizado • Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais do Anexo de Outras Despesas • Registro do material na ANVISA • Código de referencia do fabricante • Número de autorização de funcionamento da empresa

10. TISS 3.0 II CONTEÚDO E ESTRUTURA • Solicitação detalhada de quimioterapia • Solicitação detalhada de radioterapia • Solicitação detalhada de materiais e OPME • Processo de recurso de glosas – fornecido um protocolo de entrega dos recursos de glosas ao prestador • Informações para a ANS • Informações para o Beneficiário

11. TISS 3.0 II CONTEÚDO E ESTRUTURA • Formulários padronizados: • Cobrança de consulta • SP/SADT(Solicitação e Cobrança) • Cobrança de Honorário Individual • Cobrança de outras despesas • Anexo de solicitação de Quimioterapia/Radioterapia/OPME • Solicitação de Internação • Solicitação de prorrogação de internação • Demonstrativo de análise de contas • Recurso de glosa

12. TISS 3.0 III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS Art.11 – Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas da aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do Ministério da Saúde.''

13. TISS 3.0 III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE Compete à ANS estabelecer a TUSS TUSS - Terminologia Unificada de Saúde Suplementar - A TUSS é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da AMB e da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Este grupo definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como base para construção dos procedimentos médicos da TUSS seria a CBHPM, gerenciada pela AMB.

14. TISS 3.0 III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE Tabelas Versão Anterior 16 – TUSS – Procedimentos Médicos 95 – Tabela Própria de Materias 96 – Tabela Própria de Medicamentos 97 – Tabela Própria de Taxas Hospitalares Tabelas Versão 3.0 16 – TUSS – Procedimentos Médicos 18 – TUSS – Taxas Hospitalares, diárias e gases medicinais 19 – TUSS – Materiais 20 – TUSS – Medicamentos

15. TISS 3.0 III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE • Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665 termos • Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos • Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos • Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409 termos

16. TISS 3.0 IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE Estabelece requisitos de segurança e privacidade: • Assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados; • Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente

17. TISS 3.0 IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE • Autenticação do usuário • Registro de log de acessos e tentativas de acessos • Qualidade de segurança das senhas • Controles de segurança na sessão de comunicação • Possibilidade de assinatura digital do prestador

18. TISS 3.0 V COMPONENTE DE COMUNICAÇÃO • Estabelece meios de comunicação • A operadora deve dispor Webservices e Portal • O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha • Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que atenda às normas do Padrão TISS • Na interrupção das transmissões, usar o plano de contingência

19. TISS 3.0 PRAZOS E PENALIDADES Prazos Data Limite para adoção do padrão TISS 3.0 → 30 de novembro de 2013 Penalidades O não cumprimento das novas regras relativas ao padrão configurará infração administrativa prevista no artigo 44 da RN 124/2006, sujeita à multa de R$ 35.000,00.

20. TISS 3.0 MODELOS DAS GUIAS • Anexo Outras Despesas • Anexo Quimioterapia • Anexo Radioterapia • Consulta • Honorário Individual • Recurso Glosa • Resumo Internação • Solicitação Internação • Solicitação OPME • Solicitação Prorrogação • SP/SADT

21. TISS 3.0 IRREGULARIDADES • Guias com rasuras são glosadas • Faturamento da guia de acordo com solicitação médica e autorização • Quantidade de guias físicas igual a quantidade de guias eletrônicas • Procedimentos em série DEVEM ter data e assinatura em cada sessão realizada (campo 57) • Assinatura das guias somente pelo beneficiário ou responsável • Associação de tabelas • Preenchimento do Código de beneficiários • Dígito verificador e beneficiários inválidos erros que podem ser evitados

22. TISS 3.0 CARTÃO DE BENEFICIÁRIO

23. TISS 3.0 CONTATOS E DÚVIDAS • 2103-8500 – Unimed Sul do Pará • rose@unimedsuldopara.com.br • vancleide@unimedsuldopara.com.br • tiss@unimedsuldopara.com.br • santiago@unimedsuldopara.com.br • www.unimedsuldopara.com.br • www.ans.gov.br- 0800 701 9656