1 / 59

Caso Clínico Febre Reumática

Caso Clínico Febre Reumática. Apresentado por: Caroline Dias - Residente de Pediatria Orientado por: Dra. Sueli Falcão Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. www.paulomargotto.com.br Brasília, 6/8/2012. Caso Clínico. Identificação : GRD, 13 anos, natural e procedente de Formosa-MG.

orrin
Download Presentation

Caso Clínico Febre Reumática

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Caso Clínico Febre Reumática Apresentado por: Caroline Dias - Residente de Pediatria Orientado por: Dra. Sueli Falcão Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 6/8/2012

  2. Caso Clínico • Identificação: GRD, 13 anos, natural e procedente de Formosa-MG. • Queixa Principal: “Desconforto no peito e febre há 2 semanas” • História da doença atual: Criança encaminhada do INCOR (após 1ª consulta ambulatorial) com história prévia de febre reumática, com 1º surto em 2006 (resolvido na época). Agora, há 2 semanas com sintomas de palpitações e dor precordial, acompanhadas de hiporexia, vômitos frequentes, principalmente pós alimentares,mialgia, dispnéia aos pequenos esforços, chiado no peito, sudorese e febre não aferida que cedia com o uso de analgésicos.

  3. Caso Clínico • Antecedentes pessoais e patológicos:Nasceu de parto normal a termo sem intercorrências durante a gestação e no parto, pesando 2890g, PC: 37 cm, Est: 44 cm, Apgarno 5’: 10.Vacinação em dia conforme PNI. Febre reumática diagnosticada em 2006 após sintomas de artrite em membros inferiores (na época fez uso de AAS e Penicilina Benzatina 21/21dias). Tratamento irregular de 2006-2012. A partir de janeiro de 2012 faz uso regular de Penicilina Benzatina a cada 21 dias, Captopril, Espironolactona e Furosemida. • Antecedentes familiares:Mãe, 46 anos, tem Diabetes melitus e dislipidemia.Pai, 51 anos, hígido. Pais são consanguíneos.Irmãos de 24 e 22 anos com neuropatia em MMII e outros irmãos de 19 e 17 anos hígidos.Nega cardiopatias na família. • Hábitos de vida: Casa de alvenaria com saneamento básico completo. Frequenta 5º ano escolar.

  4. Caso Clínico • Exame Físico: • BEG, hipocorada1+/4+, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, taquipneica. • ACV: Ictus proeminente e desviado para linha axilar anterior E, palpável em 4 polpas digitais, frêmito presente, RCR em 2T, presença de B2 hiperfonética, presença de Sopro Sistólico de 4+/6+. FC: 120bpm. PA: 108X70mmHg. Pulsos presentes, cheios e simétricos. • AR:MMVV presentes em AHT, ausência de RA, sem desconforto respiratório. FR: 32irpm, Sat de O2 em Ar Ambiente de 98%. • Abdome: plano, RHA+, flácido, hepatomegalia a 4cm do RCD, baço não palpável, indolor a palpação. Traube livre. • Extremidades: Bem perfundidas, sem edema. • SNC: sem sinais meníngeos, parte cognitiva e motora normais

  5. Caso Clínico Radiografia de tórax 24/07/2012: Acentuada cardiomegalia global com consolidação no lobo inferior esquerdo associado a discreto derrame pleural livre homolateral. (ICC, PNM?), laudado por Dra. Sylvia CRM/DF 5075).

  6. Caso Clínico -Ecocardiograma realizado 24/07/2012 no INCOR: Doença reumática, insuficiência mitral acentuada, insuficiência tricúspide moderada, HP discreta, Derrame pericárdico acentuado (25mm) sem sinais de restrição ao fluxo diastólico.

  7. Caso Clínico Hipóteses diagnósticas: Cardite reumática descompensada/ Doença reumática/ Pneumonia Conduta:DOI hipossódica e com restrição hídricaHV para manter veiaMetilprednisolona 30mg/Kg/dose(Pulsoterapia)Cefepime 50mg/kg/doseFurosemida 2mg/kg/diaEspironolactona 0.8mg/kg/diaCaptopril 1.25mg/kg/diaControle de PA de 6/6hAguardo resultado de exames de provas inflamatórias e Cintilografia miocárdica

  8. Caso Clínico • Evolução: Paciente evolui um dia após a chegada com melhora clínica gradual, apresentando ausência de sintomas precordiais e de palpitações no terceiro dia de internação. Desde segundo dia de internação também não apresentou mais vômitos. Ajuste de doses para: furosemida para 3 mg/kg/dia, espironolactona para 1 mg/kg/dia e captopril para 2 mg/kg/dia; restante mantido. -24/07/2012 Ca:7,8 mg/dL Cl: 92 mEq/L Cr:70 mg/dL DHL:567 U/L , K:3,90 mEq/L Na:131,0 mEq/L TGO :43 U/L TGP: 77 U/L Ur:28,0 mg/dLHg: 11,4 g/dLHt: 32,9 % (40,0 - 50,0) Leucócitos: 17,8 x10 3/uLNT: 82,0 % Seg: 82,0 % Eos: 2,0 % Mon: 6,0 % Linf: 10,0 % Plq: 385 x10 3/uL -27/07/2012 PPD: negativo / PCR: 14.4mg/dL (0-0.5)/ GAC: 288mg/dL (50-120)/ ASLO: 223UI/mL (0-200)/ VHS: 38mm -Radiografia de tórax 31/07/12: Transparência pulmonar normal a direita. Seio costofrênico livre a direita. Opacidade na base esquerda obliterando o seio costo frênico. Aumento de área cardíaca. Obs: inalterado em comparação ao de 24/07. Dra Lídia L. Pinheiro

  9. Caso Clínico Diagnóstico: Febre reumática/ Insuficiência cardíaca compensada/ Cardite reumática/ Pneumonia. Conduta: Decidido por manter corticoidoterapia para tratamento de cardite reumática (recidiva de febre reumática) por via oral ( na dose de 1.5mg/Kg/dia) e restante do tratamento já instituído. Aguardamos Cintilografia cardíaca e seguimento de provas inflamatórias.

  10. Febre Reumática Apresentado por: Caroline Dias - Residente de Pediatria Orientado por: Dra. Sueli Falcão

  11. Introdução Complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA)

  12. Epidemiologia • EBGA – responsável 15-20% das faringoamigdalites, quase a totalidade das de origem bacteriana • Acomete indivíduos 5-18 anos, pico (5-15 anos)

  13. Epidemiologia • No Brasil: 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas/ano – 30.000 novos casos de FR • Cerca de 15.000 destes podem evoluir com acometimento cardíaco (estimativas IBGE e OMS)

  14. Epidemiologia • Forma mais comum de cardiopatia adquirida em todas as faixas etárias (50% de doenças cardíacas e 50% de internações por causas cardiológicas) • Redução da incidência em países industrializados: EUA- de 100 a 200 (sec XX) por 0.5/100.000 (1980) casos anuais (Tratado de Pediatria - Nelson)

  15. Patogênese Teorias: • Imunológica: Mais aceita; baseada na latência entre Infecção e Febre reumática (FR) e na reatividade cruzada • Citotoxidade: Enzimas citotóxicas (ASLO) produzidas pela cepa do Estreptococo podem atingir tecidos de mamíferos

  16. Clínica e Diagnóstico • O diagnóstico é CLÍNICO • Baseado nos critérios de Jones, estabelecidos em 1944 e sendo modificado pela ultima vez e 1992. • Critérios maiores e menores conforme especificidade

  17. Clínica e Diagnóstico • Evidência de infecção estreptocócica anterior + dois critérios maiores ou + um critério maior e dois menores • Exceções: critérios que podem vir isolados: coréia, cardite indolente e recorrências

  18. Clínica e Diagnóstico Diagnóstico da faringoamigdalite: 1) Mal estar geral, vômitos, febre elevada, edema e hiperemia de orofaringe,petéquias e exsudato purulento, gânglios cervicais palpáveis e dolorosos 2) Cultura de orofaringe: padrão ouro 3) Teste rápido para detecção de antígeno: Sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. Quadro clínico sugestivo e teste rápido negativo: realizar cultura de orofaringe.

  19. Clínica e Diagnóstico Critérios de Jones

  20. Clínica e Diagnóstico

  21. Critérios maiores Artrite • Edema articular ou dor com limitação de movimentos • Evolui de forma assimétrica e migratória, afeta grandes articulações • Manifestação mais comum da FR - 75% dos casos • Auto-limitada, sem seqüelas

  22. Critérios maiores Cardite • Manifestação mais grave, pode deixar sequelas • Ocorre em 40-70% dos 1ºs surtos • Caracterizado pela pancardite

  23. Critérios maiores Cardite • Pericardite – associada a lesão valvar, apresenta: atrito ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, dor ou desconforto pericárdico • Miocardite – diagnosticada pelo abafamento de primeira bulha, galope protodiastólico, cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva (causada pela lesão valvar)

  24. Critérios maiores Cardite • Endocardite/valvite: marca diagnóstica da cardite, envolve com mais frequência as valvas mitral e aórtica • Fase aguda: lesão mais frequente – regurgitação mitral, seguida pela aórtica • Fase crônica: estenoses valvares

  25. Critérios maiores Coréia de Sydenham (CS) • Desordem neurológica com movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e aumentam com estresse e esforço • Predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino • Prevalência de 5 a 36%, aparecimento costuma ser tardio, (7) meses após a infecção. • Duração: 2 a 3meses, e até 1 ano.

  26. Critérios maiores Eritema marginatum • Eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares. Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, aspecto serpiginoso (poupa a face) • Início da doença, pode ficar de minutos a meses • < 3% dos pacientes

  27. Critérios maiores Nódulos subcutâneos • Nódulos múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 a 2 cm), firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias • Localização: sobre proeminências e tendões extensores • 2-5% dos casos, associados à cardite grave • 1 a 2 semanas após as outras manifestações, regride rapidamente com o tratamento e raramente persiste por >1 mês.

  28. Critérios menores • Artralgia • Febre: ocorre mais no início, cede espontaneamente • Intervalo PR aumentado, mesmo sem cardite (cças: >0.18s, adolescentes:>0.20s

  29. Critérios menores • Reagentes de fase aguda • VHS: elevado nas primeiras semanas • PCR: elevada no inicio da fase aguda até a segunda/terceira semana • Alfa-1-glicoproteína ácida (gac): desde fase aguda até tempo prolongado • Alfa-2-globulina: precocemente e por tempo prolongado (eletroforese proteínas)

  30. Diagnóstico • Exames complementares: • Radiografia de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar • Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, alterações ST-T, baixa voltagem QRS, onda T plano frontal, PR aumentado

  31. Diagnóstico 3. Ecocardiograma: • Regurgitação mitral: alteração mais freqüente, seguida da regurgitação aórtica • Espessamento valvar: frequente, observados nódulos valvares focais que desaparecem durante a evolução • Função ventricular esquerda: normal • Derrame pericárdico: comum e pequeno

  32. Critérios ecocardiográficos para diagnóstico de valvite subclínica Adaptado de Veasy LG (1995). *Espessamento dos folhetos valvares aumenta a especificidade dos achados.

  33. Diagnóstico 4. Cintilografia miocárdica: sensibilidade de 80%, porém não é especifica para cardite reumática 5.Ressonância nuclerar magnética: início de uso recente, faz com sucesso diagnóstico de cardite

  34. Diagnóstico diferencial

  35. Tratamento • Objetivo: suprimir processo inflamatório, minimizar repercussões clínicas cardíacas, articulares e do SNC; erradicar EBGA da orofaringe e alívio dos sintomas • Medidas gerais: Hospitalização Repouso – relativo – duas semanas, na grave por 4 semanas Controle da temperatura - analgésicos

  36. Tratamento • Artrite -AINE: AAS (80-100mg/Kg/dia dividido em 4) por 2 semanas, sendo reduzido para 60mg/Kg/dia por 4 semanas Naproxeno (10-20mg/Kg/dia – 2 tomadas) -Analgésicos: acetaminofeno ou codeína – sem diagnóstico definido

  37. Tratamento • Cardite -Processo inflamatório Nas cardites moderadas e graves, corticoesteróides – prednisona 1 a 2mg/Kg/dia, via oral Tempo: dose plena por 2-3 semanas (VHS/PCR), reduzindo gradativamente, por 4 – 12 semanas *Pulsoterapia: refratariedade inicial, metilprednisolona EV 30mg/Kg/dia – ciclos semanais intercalados

  38. Tratamento • Cardite- Insuficiência cardíaca Restrição hídrica Diuréticos – Furosemida (1-6mg/kg/dia) e Espironolactona (1-3mg/Kg/dia) IECA – Captopril (1-2mg/Kg/dia) e Enalapril (0.5mg/kg/dia) Digoxina (7.5mcg/Kg/dia): em Disf. Vent ou fibrilação atrial

  39. Tratamento • Coréia -Sedativos: no início – Fenobarbital (16-32mg de 6/6 ou 8/8h) -Caso necessário: Haloperidol (0,01-0,03mg/Kg/dia – 1 vez) ou Clopromazina

  40. Estudos “Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial” • Ensaio clinico randomizado/ 18 pacientes (4-18anos) de 90/91 com cardite reumática classes III e IV NYHA • Mortalidade de pacientes com cardite reumatica continua alta- novos estudos para melhor prognostico • Evidência de outras doenças reumatológicas que melhoram com tratamento com corticóide endovenoso “Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial” Cardiol Young 2001; 11:119-124 Edmundo J. N. Câmara, Júlio César V. Braga, Luiz Sérgio Alves-Silva, Gabriel F. Câmara, Antonio Alberto da S. Lopes University Hospital Prof. Edgard Santos, Federal University of Bahia, Brazil

  41. Estudos • Compara uso de metilprednisolona endovenosa versus uso de prednisona oral no tratamento de cardites moderadas a graves • Tratamento: • Metilprednisolona -1g por 3 dias consecutivos na primeira e segunda semanas, por 2 dias na terceira semana e por um dia na quarta. • Prednisona administrada na dose de 1.5 mg/kg/dia por 4 semanas “Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial”

  42. ESTUDOS - RESULTADOS “Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial”

  43. Estudos • Resultados - Falha em 5 pacientes em uso de terapia endovenosa, que se resolveram em 4 deles após instalação de terapia oral (p 0.03); • Discussão - O ensaio evidenciou que o tratamento oral com prednisona teve uma melhor eficácia e em menor tempo de resolução da cardiopatia reumática do que o tratamento com metilprenisolona “Comparisonof na intravenous pulse ofmethylprednisolone versus oral corticosteroid in severeacuterheumaticcarditis: a randomizedclinicaltrial”

  44. Estudos • Discussão -Indica tratamento tradicional com eliminação do estreptococo da orofaringe e uso de corticoidoterapia oral com prednisolona em cardite -Uso de metilprednisolona apenas se paciente incapaz de receber tratamento por via oral e se houver refratariedade com uso de corticóide oral -Ainda, corticóides diminuem mortalidade em cardite aguda, porém não previnem lesões valvares crônicas “Comparison of na intravenoues pulse of methylpresnisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial”

  45. Estudos “Cardite Reumática Tratada com Altas Doses de Metilprednisolona Venosa (Pulsoterapia)” “ Resultados em 70 Crianças Durante 12 Anos” Arq Bras Cardiol, volume 72 (no 5), 601-603, 1999 Niterói, RJ

  46. Estudos • 70 pacientes com cardite em atividade tratados com pulsoterapia,dentre120 crianças com febre reumática, internadas no Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), entre janeiro/86 e junho/98. • Apresentavam- se em ICC graus III e IV (NYHA). O diagnóstico de febre reumática foi baseado nos critérios de Jones modificado • Idade: 3 a 17 anos “Cardite Reumática Tratada com Altas Doses de Metilprednisolona Venosa (Pulsoterapia)”

  47. Estudos • A corticoterapia venosa, ao invés da oral, foi escolhida atendendo a gravidade dos casos. • Preparo prévio e prevenção posterior • Em cada série usou-se 40mg/kg/dia de metilpred- nisolona (máximo 1g) durante três dias consecutivos na semana, até a normalização das provas de atividade reumática “Cardite Reumática Tratada com Altas Doses de Metilprednisolona Venosa (Pulsoterapia)”

More Related