Download
1 / 67
E N D
Introducción La implementación progresiva del Proceso Enfermero (PE) como la herramienta fundamental para la gestión de los cuidados, con la estandarización y sistematización y con la utilización de un lenguaje normatizado, ha contribuido a un gran avance de la carrera de enfermería. El PE constituye una herramienta básica fundamental para asegurar la calidad del cuidado, permite cubrir e individualizar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad, lo que repercute en la satisfacción y profesionalización de la enfermería.
PROCESO ENFERMERO (PE) • Método en el que se aplica la base teórica al ejercicio de la profesión. • Satisface las necesidades del individuo, familia y comunidad. • Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería. • Sistema planificado de los cuidados de enfermería, compuesto por cinco pasos.
OBJETIVOS • Construir,una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, la familia y comunidad. • Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. • Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. • Actuar para cubrir, resolver los problemas y prevenir o curar las enfermedades. • Conseguir la participación de la enfermer@, paciente, familia y comunidad.
Ventajas del P.E. para el paciente. • Permite dar cuidados integrales de forma individual y continua asegurando la calidad de los cuidados • Está centrado en las “respuestas humanas” y no en tratar la enfermedad. • Fomenta el establecimiento de objetivos comunes entre el paciente y la enfermer@
Estimula la participación del paciente en las decisiones relativas al cuidado de su propia salud. • Evita la reiteración de información del paciente a cada enfermer@. • Logra una continuidad de los cuidados.
Ventajas del P.E. par el equipo de enfermería. • Constituye un instrumento para evaluar continuamente la calidad. • Permite realizar las actividades de forma eficaz y eficiente dirigido a los objetivos planteados. • Hace posible la investigación en enfermería. • Facilita la comunicación entre profesionales de enfermería.
Permite trabajar de forma ordenada y con los mismos criterios. • Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. • Aumenta la satisfacción de los profesionales de enfermería ante la consecución de los resultados. • Coordina los esfuerzos de todo el equipo de enfermería. • Previene de acciones legales.
CARACTERISTICAS DEL P.E. • Se dirige a un objetivo. • Es sistemático…..es decir organizado. • Es dinámico….responde a cambios. • Es interactivo….intervienen enfermer@, paciente, familia. • Es flexible, porque se adapta a cualquier lugar. • Base teórica, parte de conocimientos y se aplica a cualquier modelo teórico.
EL PERSONAL DE ENFERMERIA DEBE TENER: COMPETENCIAS INTELECTUALES: • conocimiento de bases científicas y teóricas. • Conocer los diagnósticos enfermeros • Tener habilidades de pensamiento crítico, para el análisis, razonamiento lógico y aplicación de cuidados COMPETENCIAS INTERPERSONALES • Comunicación eficaz, basada en la escucha • Capacidad de relación con el paciente, familia y comunidad (empatía). • Convicciones del profesional (valores). COMPETENCIAS TECNICAS • Capacidad técnica (habilidades y destrezas) • La observación sistemática
ETAPAS DEL P.E. • Valoración (Patrones Funcionales) • Diagnóstico (Taxonomía NANDA) • Planificación (Taxonomía NOC y NIC) • Ejecución • Evaluación
FASES O ETAPAS DEL PE Informe de enfermería • Valoración: • Datos subjetivos y • objetivos Validación • 2. Diagnóstico • Enfermero • 5. Evaluación • Respuesta • Validez Nueva Valoración Revisión • 3. Planificación • Resultados esperados NOC • Intervenciones NIC • Fundamentación Científica • 4. Ejecución • Ejecución • Valoración continúa
1.- VALORACIÓN • Es un proceso de evaluación continuo y sistemático, en el que se aplican diferentes técnicas y procedimientos para obtener información integral del usuario o paciente, tanto individual, familiar o social, en referencia a su historia de vida y a su situación actual
Ética Religión Familia Espiritual Psicológico Físico Educación Pareja Juego Trabajo
Toda la información que los profesionales de la salud obtengan del usuario o paciente, familia y comunidad serán manejados con principios éticos, en los que se destacan la honestidad, la confidencialidad y principalmente el RESPETO, el mismo que se evidencia con las siguientes acciones concretas: • Tratar al paciente por su nombre • Proporcionarle privacidad • Considerar la individualidad • Informarle y pedir su consentimiento antes de realizar cualquier acción • Mantener una permanente comunicación acerca de los hallazgos y evolución de su enfermedad
Existen varios criterios para la valoración al paciente • Siguiendo un orden de "cabeza a pies”, céfalo caudal. • Por "sistemas y aparatos”. • Con la metodología SOAP: Es una forma de organizar los datos de la evolución del paciente. Es un acrónimo de las palabras inglesas: S:subjective (datos subjetivos) O:objective (datos objetivos) A:assessment (valoración-análisis) P:plan (plan a seguir) • Por "patrones Funcionales de Salud": hábitos y costumbres del individuo/familia /comunidad”.
La valoración por Patrones Funcionales de Gordon aporta ventajas al proceso: pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se parta, permitiendo estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual, familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital y en situaciones de salud o enfermedad.
El uso de patrones funcionales en la valoración facilita claramente la siguiente fase del PE que son los diagnósticos enfermero al estar en la clasificación por dominios de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) permitiéndole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos obtenidos.
De la valoración por patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. • La valoración se realiza mediante la recolección de datos, utilizando diferentes fuentes:…
Fuentes de Información • FUENTE PRIMARIA.-Paciente, HCL, familia o el equipo de salud. • FUENTE SECUNDARIA.-Bibliografía.
Técnicas de valoración • Observación • Entrevista • Examen físico • Medidas antropométricas • Exámenes de laboratorio e imagen • Visita domiciliaria
TIPOS DE DATOS • Datos Subjetivos:son datos que no se pueden medir y son los que refiere o siente el paciente. • Datos objetivos: son datos que se pueden medir por escalas o instrumentos. • Datos históricos-antecedentes:son hechos que han ocurrido anteriormente. • Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
D.- Historia Clínica: • Es un documento legal en donde se registran los acontecimientos ocurridos en el paciente facilitando información para la valoración.
E.- Validación de datos: • Significa que la información que se ha reunido es verdadera, luego de haber confrontado con otros datos o buscando nueva información que apoye a los primeros. F.- Organización de los datos: • En esta etapa se agrupa la información para identificar y priorizar los problemas detectados. (matriz)
Valoración mediante Patrones Funcionales: • Edad, sexo • Higiene general, • Déficit del autocuidado • Problemas de salud: alergias • Tipo de sangre • Riesgo laboral conflictos comunitarios • Prematuridad • Quimio o radioterapia • Interés en conductas saludables • Existencia de hábitos tóxicos: exceso de café… • Entorno físico inadecuado • ¿Cómo ha sido su salud en general? • ¿Tuvo alguna enfermedad el año pasado? • ¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? • ¿Realiza auto exámenes mamarios? • ¿Fuma cigarrillos? ¿cuántos ? • ¿Toma drogas - medicinas? • ¿Toma alcohol, cuándo bebió por última vez? • ¿Ha sufrido accidentes? (coche, casa, trabajo...) • Prescripciones médicas Patrón 1: Percepción - manejo de la salud.
Peso (kg)/Talla (cm)/IMC • Piel y mucosas. • Problemas con la lactancia materna • Problemas en la boca: lesiones/para comer/ masticar /tragar. • Nº comidas al día • Ingesta de líquidos al día (ml.) • Problemas dietéticos • Dieta restrictiva / específica • Cena abundante • Ingesta insuficiente / Ingesta excesiva • Come entre horas • Deficiente hidratación de la piel • Alteración integridad de la piel (herida)/dermatitis/ piel húmeda/ quemaduras • Presencia de sondas • Edemas • Estado de la volemia • Alteraciones en la temperatura • Bebidas azucaradas / Lácteos escasos • Halitosis / Caries • Náuseas / Vómitos • Ulceras boca / Prótesis dentales / Inflamación mucosa bucal • ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? ¿Suplementos? • ¿Cuál es la ingesta diaria típica de líquidos? • ¿Ha perdido / ganado peso? • Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar?, ¿deglución?, ¿restricciones en la dieta?. Patrón 2: Nutricional – Metabólico
Eliminación intestinal; frecuencia, características, molestias... • Uso de laxantes. • Problemas de control. Incontinencia. • Incontinencia (urinaria) / Tipo / Goteo de orina Poliuria / Oliguria / Nicturia / Polaquiuria • Diuresis (ml.)/día / frecuencia /Características de la orina • Ostomía / Tipo ostomía / Urostomía • Retención urinaria / Globo vesical • Colector de orina / Sondaje vesical • Sangre en las heces • Incontinencia fecal • Problemas colorrectales / Fisuras anales / hemorroides • Problemas de eliminación cutánea / Sudoración copiosa • Problemas micción / Drenajes • Enuresis Patrón 3: Eliminación
Síntomas respiratorios : FR/Ruidos respiratorios / Disnea /Cianosis / Ortopnea / secreciones • Tos / Tos inefectiva / Soporte respiratorio /traqueotomo • Inmovilizado /Encamado • Parálisis, paresia, parestesia • /limitación de la funcionalidad • Tensión arterial / gasto cardiaco /pulsos periféricos • Deterioro musculo-esquelético/sistemas de ayuda • Problemas de coordinación • Deterioro neuro-muscular • Apnea de sueño • Dependiente • Ejercicio físico/deporte • Trabajador/empleado/jubilado • Barreras ambientales • Ocio /actividades/frecuencia • Sedentarismo • Test de Katz y Lawton • ¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio? • ¿Actividades de tiempo libre? Patrón 4: Actividad - Ejercicio
Horas trabajo/día • Problemas en el descanso/relajación /Horas descanso/día • Medicamentos para descansar • Siestas /Minutos día de siestas • Signos de cansancio • Horario sueño regular • Causa de los problemas de sueño / ayudas • Malhumor al levantarse / • Presencia de hábitos inadecuados para el sueño • Presencia de ronquidos • Sonambulismo • Se levanta cansado • Generalmente, ¿Se encuentra descansada y preparada para las actividades de la vida diaria después de dormir? ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? pesadillas? ¿Despertar temprano? ¿Periodos de descanso-relax? Patrón 5: sueño – Descanso
Alteraciones sensoriales • Dificultad en tomar decisiones • Problemas de visión / Sistemas de ayuda • Cólera, ira • Estado de alerta/vigilancia sensorial • Intranquilidad / Irritabilidad • Problemas de audición / Sistemas de ayuda / Tapón de cera • Problemas sensitivos./táctiles • Agitación / Confusión • Problemas de olfato • Problemas de gusto • Vértigo • Conducta regresiva • Habilidades adecuadas • Dolor/intensidad/localización • Nivel de instrucción • Nivel de conciencia/orientado • Problema con el lenguaje y/ habla • Dificultad para aprender • Problema para expresar ideas • Problemas de comprensión • Problema con el idioma • Escala de Glasow • Problemas emocionales • Falta de conocimientos • Fobias, miedos • Conocimiento recursos comunitarios • Tiene dificultad para oír? • ¿Lleva gafas? ¿Cuándo se hizo la última revisión? ¿Algún cambio en la concentración de memoria? ¿Le resulta difícil tomar decisiones? ¿Algún malestar? ¿Dolor? ¿Cómo lo trata? Patrón 6: Cognitivo – Perceptual
Imagen corporal • Tristeza prolongada • Desinterés, falta de motivación • Problemas de autoestima • Impotencia • Verbalizaciones autonegativas • Patrón de voz • Expresiones de desesperanza • Contacto visual • Postura corporal • Le preocupa lo que piensen de él • Nervioso(5)/Relajado(1) • Asertivo(5)/Pasivo(1) • Le preocupan los cambios físicos • Fracasos, rechazos • Carencias afectivas • Cambios frecuentes estado ánimo • Tristeza • Test Yesavage • Personalidad (rasgos personales) • Angustia / Ansiedad / Depresión • Problemas conductuales • Deterioro de la atención • Rendimiento escolar • ¿Cómo se describe a sí misma? • La mayor parte del tiempo, ¿Se siente a gusto consigo misma? • ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le hacen sentir miedo? ¿Le producen ansiedad? ¿Le deprimen? ¿Qué le ayuda? Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
Con quien vive • Duelo / Negación de una pérdida • Personas significativas / Alejamiento • Se siente solo • Cuidados prolongados • Tipo de relación social • Relaciones sociales conflictivas • Problemas de relación laboral • Barreras socioculturales • Pertenece a grupos/asociaciones • Conducta enérgica, violenta • Actividad extraescolar • Nº personas grupo familiar • Cuida de alguien / quien • Rol familiar / relación familiar / apoyo familiar • Situación socio familiar • Violencia doméstica / Presencia de abuso • Recursos económicos adecuados • Expresión de culpa • Utilización de los recursos comunitarios • La familia, ¿Depende de usted para alguna cosa? ¿Qué tal le trata? • ¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente sola con frecuencia? Patrón 8: Rol - Relaciones
Menarquia / Edad • Gestaciones / Hijos Vivos / Abortos • Alteración del ciclo menstrual / cantidad / días del ciclo / Síndrome premenstrual / dispareunia / dismenorrea • Menopausia / Edad / sangrado vaginal postmenopausico • Revisiones ginecológicas / Periodicidad / Sequedad vaginal • Información anticonceptivos • Información E.T.S. • Problemas de fertilidad • Información sexual en familia • Revisiones urológicas / Periodicidad • Relaciones sexuales / Dificultades en las relaciones sexuales • Contactos sexuales de riesgo • Utilización de anticonceptivos /Tipo anticonceptivo utilizado • Miedo al embarazo / Nacimiento múltiple • Satisfacción con las relaciones sexuales (0/5) • Violación • Problema de identificación sexual • ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? • ¿Cuándo comenzó la menstruación? Último periodo menstrual ¿Problemas menstruales? ¿Embarazos? Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Cambios/Crisis importantes 7 Emociones inapropiadas • Problema en adaptación a cambios/crisis • Tensión habitual • Soluciones inadecuadas a las crisis • Preocupación excesiva/prolongada • Incapaz afrontar la crisis • Problemas fisiológicos /conducta / Estrés / Grandiosidad • Agentes estresantes • Negación problemas evidentes • Ridiculiza a los demás • Rabietas en el niño • Tolerancia al estrés • Llanto excesivo en niños • Estrategias adaptación estrés • Psicosomatización familiar • Ayuda familiar poco satisfactoria / Intolerancia familiar • Medicamentos/drogas para relajación • Dependencia familiar • Rechazo /retraso atención sanitaria / Minimiza los síntomas • Hipersensibilidad a críticas • Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años? ¿Alguna crisis? • ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? ¿qué le ayuda? • ¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Cuando ha habido problemas en su vida, ¿Cómo los ha tratado? Patrón 10: Adaptación – Tolerancia
Cosas importantes en la vida • Conflicto/oposición familiar a las prácticas religiosas • Satisfecho con su vida • Valores /costumbres culturales • Planes de futuro • Tipo de costumbres culturales • Ve bien su futuro • Costumbres culturales de riesgo para la salud de la persona • Ideas /creencias importantes • Problemas adaptación del niño a costumbres • Conflicto con valores/creencias personales • Terapias para su salud • Creencias religiosas familiares • Actitud ante conflicto con las terapias • Practica alguna religión / tipo • Conflicto/preocupación vida-muerte • Actitud ante la vida-muerte • La religión es importante en su vida • Conflicto/preocupación sufrimiento dolor • La religión ayuda en los problemas • Actitud ante el sufrimiento-dolor • Conducta incongruente con los valores • Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes de futuro importantes? ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?. Ingresos Patrón 11: Valores- Creencias.
Datos importantes • NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería. En 2002, se convierte en NANDA International. • La taxonomía (del griego, taxis, "ordenamiento", y, nomos, "norma" o "regla") es, en su sentido más general, la ciencia de la clasificación. La taxonomía II tiene 3 niveles: • 13 dominios es una esfera de actividad, estudio o interés, • 47 clases es una subdivisión de un grupo mayor, y • 206 diagnósticos enfermeros que es un juicio clínico
DOMINIOS y CLASES • Promoción de la Salud • Toma de conciencia de la Salud • Gestión de la Salud • Nutrición • Ingestión • Digestión • Absorción • Metabolismo • Hidratación • Eliminación / intercambio • Función urinaria • Función gastrointestinal • Función tegumentaria • Función respiratoria • Actividad / reposo • Reposo/sueño • Actividad/ejercicio • Equilibrio de la energía • Respuestas cardiovasculares/pulmonares • Autocuidado • Percepción / cognición • Atención • Orientación • Sensación/percepción • Cognición • Comunicación
Autopercepción • Autoconcepto • Autoestima • Imagen corporal • Rol /relaciones • Rol del cuidador • Relaciones familiares • Desempeño del rol • Sexualidad • Identidad sexual • Función sexual • Reproducción • Afrontamiento / tolerancia al estrés • Respuesta postraumática • Respuesta de afrontamiento • Estrés neurocomportamental • Principios vitales • Valores • Creencias • Valores/creencias/congruencia de las acciones • Seguridad / protección • Infección • Lesión física • Violencia • Peligros del entorno • Procesos defensivos • Termorregulación • Confort • Confort físico • Confort del entorno • Confort social • Crecimiento / desarrollo • Crecimiento • Desarrollo
DIAGNOSTICOS Cada diagnóstico se presenta con: Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el diagnóstico. Una definición, que explica y delimita el significado del diagnóstico. Unas características definitorias, que se corresponden con una serie de signos o síntomas que indican la presencia del diagnóstico. Unos factores relacionados, que describen antecedentes, situaciones o elementos que contribuyen a la aparición del diagnóstico. Unos factores de riesgo, que describen situaciones que aumentan la vulnerabilidad de la persona a padecer un determinado problema. Un código único que sirve para identificar y diferenciar el diagnóstico y permitir su tratamiento informático. • Una bibliografía de referencia para profundizar en el conocimiento del resultado.
TAXONOMIA NOC Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC, incluye resultados enfermeros estandarizados para medir los cambios en la evolución del paciente, familia o comunidad y determinar los efectos de las intervenciones en los diversos ámbitos asistenciales. Cada resultado posee: un nombre, una definición, una escala de medida e indicadores y medidas asociadas. La clasificación actual consiste en una lista de 330 resultados con sus definiciones, 5 niveles (conocimientos y comportamientos de salud, salud percibida, salud familiar y salud comunitaria), 13 escalas de medidas, estructurados en 7 dominios (funcional, fisiológico, psicosocial) y 31 clases.
TAXONOMIA NIC • La Clasificación de Intervenciones de Enfermería, NIC. Esta Clasificación normalizada de intervenciones, describe de una forma completa y exhaustiva los cuidados que las enfermeras realizan, en los distintos campos de su práctica profesional. Esta taxonomía incluye las intervenciones realizadas por enfermer@s, tanto independientes, interdependientes y dependientes La tercera edición de la NIC, incluye 542 intervenciones y más de 12.000 actividades. • Cada intervención consta de un nombre o etiqueta, definición, actividades y bibliografía. • La clasificación esta organizada en 7 campos (# del 1 al 7) y 30 clases (en letras)
2.- DIAGNÓSTICO • Describe la respuesta de una persona a una enfermedad, problema, necesidad de salud física, psicológica, espiritual y social. Basados en signos y síntomas • Es un razonamiento lógico del problema • Es una conclusión en relación con la naturaleza de un fenómeno
Las etiquetas diagnosticas (NANDA) son juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, una familia o una comunidad a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. • Describen un ámbito continuo de estado de salud, alteraciones o factores de riesgo y áreas de enriquecimiento personal. • Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida.
Son diagnósticos clínicos efectuados por profesionales enfermer@s, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermer@s en virtud de su educación y experiencia son capaces de tratar y están autorizadas para ello. “Esta definición excluye por tanto problemas de salud para los cuales la forma de terapia aceptada es la prescripción de fármacos, cirugía, radiaciones y otros tratamientos que se definen legalmente como práctica de la medicina”.
PROBLEMAS REALES Respuesta humana presente en el momento de la valoración, se pueden observar, medir… Ejemplo: Patrón respiratorio ineficaz… PROBLEMAS POTENCIALES • No existe el problema pero si los factores de riesgo, es decir tienen la posibilidad de presentarse en el futuro. Ejemplo: Riesgo de infección…
COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO Para redactar el diagnóstico enfermero, Gordon estableció el formato P.E.S. que corresponden a: • P = problema • E = etiología • S = signos y síntomas • (P) Problema o respuesta del paciente, estado de salud o patrones funcionales alterados. Algunos calificativos usados: deficiente, alteración, deterioro, disminución, ineficaz, comprometido, incapacitado… Ejemplo: Intolerancia a la actividad….
(E) Etiología o factores relacionados o de riesgo, causas probables del problema. Ejemplo: Intolerancia a la actividad relacionado con (RC) reposo en cama… • (S) Características definitorias, son signos y síntomas que se encuentran en los problemas reales. Ejemplo: Intolerancia a la actividad RC reposo en cama manifestado por (MP) disnea de esfuerzo.
Ejemplos: • Afrontamiento individual ineficaz RC sobrecarga de trabajo MP consumo excesivo de drogas. • Alto riesgo de asfixia RC con alteraciones cognoscitivas y emocionales. • Deterioro de la comunicación verbal RC disminución de la circulación cerebral MP disartria. • Déficit de conocimientos RC con interpretación errónea de la información MP verbalización del problema • Alteración del patrón de eliminación RC el reposo prolongado en cama MP estreñimiento. • Alteración del patrón del sueño RC efecto secundario farmacológico MP somnolencia. • Desesperanza RC con resultados alterados de laboratorio MP llanto. • Limpieza ineficaz de vías aéreas RC presencia de secreciones traqueo bronquiales MP roncus
3.- PLANIFICACIÓN • Consiste en una fase sistemática y deliberada del PE que lleva a la toma de decisiones y la resolución del problema. • Consiste en establecer los objetivos del paciente y las intervenciones de enfermería que serán necesarias para prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud identificados. • Existe cuatro etapas en la Planificación.
