Corso Deontologia Virus e Vaccini: Il caso del Papillomavirus Umano (HPV)

1. Corso Deontologia Virus e Vaccini: Il caso del Papillomavirus Umano (HPV) Paolo Maugeri Foundations of the Life Sciences and Their Ethical Consequences paolo.maugeri@ifom-ieo-campus.it Milano 29/11/ 2010

2. Outline INTRO: Gli aspetti etici delle attività di salute pubblica PARTE A: L’HPV come problema di salute pubblica PARTE B: La Dimensione Etica dei programmi di vaccinazione HPV PARTE C: L’elusività del “fattore maschile” CONCLUSIONI: Una piccola proposta

3. Aspetti etici in Salute Pubblica Medicina Clinica Salute individuale Salute Pubblica Salute della popolazione Pub.Health Ethics Diritti e bisogni della comunità vs. individui Etica Medica Autonomia

4. Programmi di Vaccinazione & Etica di Salute Pubblica Prospettiva individuale: Cosa dobbiamo agli altri? Prospettiva sociale: Quando l’intervento dello stato è giustificato? Giustizia sociale: Costi e benefici sono distribuiti equamente?

5. Il dilemma centrale delle politiche vaccinali • LIBERTÀ DI SCELTA INDIVIDUALE? • È un diritto dell’individuo l’astenersi dalla partecipazione alle campagne vaccinali? Queste scelte vanno rispettate come libera espressione dell’autonomia individuale? Sono da biasimare in quanto scelti miopi/egoistiche? • VACCINAZIONI OBBLIGATORIE? • Lo stato ha il diritto di imporre campagne vaccinali obbligatorie? In quali casi (epidemie? pandemie?) Su quali basi giuridiche e morali? L’imposizione dell’obbligo vaccinale è un caso di paternalismo statale ingiustificato?

6. I vaccini come interventi di salute pubblica “with the exception of safe water, no modality, not even antibiotics, has had a major effect on mortality reduction and population growth” Plotkin ‘A Short History of Vaccination’ in Vaccines

7. La poliomielite è una grave malattia infettiva a carico del sistema nervoso centrale che colpisce soprattutto i neuroni motori del midollo spinale. Poliovirus:virus a RNA, esistono tre differenti sierotipi patogeni. Colonizza principalmente il tratto gastrointestinale, il contagio avviene per via oro-fecale attraverso l’ingestione di cibi o acqua contaminati. Nel 90% dei casi causa sintomi simili all’influenza. Nel 5-10% dei casi sviluppa una forma di meni ngite asettica. Nell’1% dei casi sviluppa paralisi

8. Vaccino Salk(1952): virus inattivato, somministrato per via intramuscolare Vaccino Sabin(195): virus attenuato, somministrato per via orale

9. I casi di polio negli USA diminuiscono drasticamente: 1952  58.000 casi 1955  inizio campagne vaccinali 1957  5.600 casi 1961  161 casi …la luna di miele con i vaccini

10. Europa polio-free (OMS) Epidemia in Olanda Ultimo caso polio in Italia Vaccinazione obbligatoria in Italia Introduzione vaccino virus attenuato -Sabin 8300 casi di polio in Italia Introduzione vaccino virus ucisso - Salk 1957 1958 1964 1966 1983 1992 2002

11. Le campagne vaccinali di massa (obbligatorie) hanno permesso di eliminare malattie pericolose e invalidanti come il vaiolo e la poliomielite. • Queste campagne hanno permesso, inoltre, di raggiungere l’immunità di gruppo: una certa percentuale di individui vaccinati protegge dall’infezione anche gli individui non vaccinati • L’immunità di gruppo è un bene pubblico da mantenere

12. Le esenzioni da vaccino • Nonostante il valore pubblico delle vaccinazioni sia molto sentito – in generale – alcuni gruppi di persone obiettano alle campagne vaccinali per diversi motivi: • religiosi • paura degli effetti avversi • sicurezza percepita • mancanza di fiducia nella composizione dei vaccini • Pigrizia • Alcuni vaccini possono avere effetti avversi anche gravi. Per esempio, il vaccino Sabin può causare una forma di ‘polio associata a vaccinazione’. In Italia (1990-99) si sono verificati 12 casi. 1/450.000 nuovi nati

13. Il vaccino MMR è un vaccino trivalente contro morbillo, parotite e pertosse. Nel 1998 un medico inglese Andrew Wakefield pubblica uno studio su Lancet, proponendo una possibile associazione tra campagne vaccinali e casi di autismo. Propone che i tre vaccini vengano somministrati separatamente Nel Febbraio 2010, Lancet ritira la pubblicazione. Wakefield colpevole di frode scientifica

14. Si possono giustificare campagne obbligatorie? Se sì, con quali argomenti?

15. L’argomento del danno agli altri “the only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not a sufficient warrant” John Stuart Mill, On Liberty, 1859

16. La ratio legale per l’obbligatorietà • 1905: la Corte Suprema decide il caso Jacobson vs. Massachusetts: “There are manifold restraints to which every person is necessarily subject for the common good. […] a community has the right to protect itself against an epidemic of disease which threatens the safety of its members”

17. Problemi con l’argomento del danno • Chi non si vaccina non causa danno agli altri. Il danno è, eventualmente causato dalla malattia e non dalle azioni della persona. Lo stato non mi può obbligare  danno può essere concepito come aumento del rischio di contrarre una malattia prevenibile • Il danno causato sarebbe moralmente irrilevante. Chi viene contagiato è a sua volta non vaccinato. Non posso essere obbligato  non si sceglie il proprio status vaccinale • Rifiutare un vaccino non arreca danno agli altri. Al più non apporta loro un beneficio. Lo stato non mi può obbligare  un beneficio consiste nell’innalzare qualcuno al di sopra della sua normale soglia di benessere.

18. Rispetto per l’autonomia • L’autonomia dell’individuo è un elemento fondamentale di ogni dottrina liberale: un valore da rispettare e promuovere. Più precisamente lo stato deve rispettare e promuovere: autonomia di pensiero; autonomia delle azioni  Supponiamo che dei genitori pensino intensamente se vaccinare il proprio figlio e decidano di non farlo. Il pensiero liberale – in teoria –dovrebbe supportare questa scelta come un esercizio di autonomia • Lo stato deve rispettare l’autonomia di gruppi minoritari?  Si può garantire la libertà di non vaccinare a gruppi che si oppongo in base a delle credenze religiose? Se sì, fino a che punto?

19. Come conciliare l’argomento del “danno agli altri” con il “rispetto dell’autonomia”? In quali casi uno può prevalere sull’altro?

20. Il problema dei free-rider Sono definiti free-rider coloro che godono dei benefici di un bene pubblico (nel nostro caso immunità di gruppo) senza partecipare alla sua creazione Il caso dei free-rider pone particolari problemi morali? Alcuni sostengono che, se l’immunità di gruppo non è minacciata, il comportamento dei free-rider non è moralmente reprensibile. Sarebbe sbagliato vaccinare oltre la soglia di immunità di gruppo Il valore morale dell’astensione non dipende dall’azione in sé ma dalle conseguenze.

21. Il problema dei free-rider Le dottrine etiche di tipo kantiano non giudicano le azioni in base alle conseguenze. Esse sono buone o cattive in se stesse. La massima che guida l’azione deve essere universalizzabile I free-riders fallirebbero il test dell’universalizzabilità In realtà le motivazioni (massime) che guidano le azioni dei free-rider possono essere descritte in modi differenti. Per es: Fai del tuo meglio per proteggere tuo figlio I. Kant

22. PART A: HPV, un problema di salute pubblica?

23. Human Papillomavirus I virus HPV sono virus nudi di genoma a DNA circolare a doppio filamento(≈ 8000 bp) • Il DNA virale è costituito da: • una regione contenente geni regolatori • una regione codificante le proteine del virus • Quest’ultima provvede alla sintesi di: • - 7 proteine funzionali precoci E • 2 proteine strutturali tardive L • Funzioni: • E1 ed E2: codificano le proteine necessarie al processo replicativo • E3, E4 ed E5: codificano le proteine per alcune funzioni virali • E6 induce la degradazione di p53 determinando l’inibizione dell’apoptosi e l’accumulazione di mutazioni • E7 si lega a forme ipofosforilate di pRB determinandone l’inattivazione funzionale (immortalizzazione) • L1 e L2 codificano proteine del capside virale e sono dotate di potere immunogeno

24. Human Papillomavirus Le proteine precoci del virus hanno lo scopo di favorire la crescita e la divisione della cellula; L’ HPV non codifica una propria DNA polimerasi quindi può replicare solo nelle cellule in replicazione ‘sfruttando’ la polimerasi della cellula ospite Le cellule bersaglio del virus sono per questo gli epiteli della cute e delle mucose, che si rigenerano in continuazione La patogenesi è dunque la crescita cellulare indotta dal virus negli strati basale e spinoso degli epiteli.

25. Carcinogenesi a livello del collo uterino

26. Epidemiologia dell’infezione da HPV • 5.5 milioni di americani (2.4%) infetti ogni anno • 20 milioni (15%) di infezioni correnti • L’ incidenza negli uomini è del 62.4%. Circa il doppio rispetto alle donne • Fattori di rischio: • numero di partner sessuali • vita sessuale del partner • fattori ambientali: fumo, utilizzo di contraccettivi ormonali • predisposizione genetica • 90% delle infezioni regredisce spontaneamente Sources: CDC, ACS, Myers et al. Am. J. Epidemiol (2003), Partridge et al. J. Infect. Dis (2007)

27. HPV Classification

28. Ceppi di HPV nei carcinomi cervicali 53.5% 16 vaccini 70.7% + 18 77.4% + 45 81.3% + 31 85.0% + 39 87.9% + 33 90.1% + 52 91.8% + 58 93.3% + 35 94.6% + 59 95.7% + 56 0 20 40 60 80 100 Proportion of cancers associated with HPV types I vaccini contro HPV 16/18 possono prevenire > 70% dei carcinomi cervicali Munoz N, Bosch FX, Castellsaguè X et al. Int J Cancer 2004 Aug20;111(2):278-85.

29. Epidemiologia del carcinoma cervicale Source: American Cancer Society: Global Cancer Facts and Figures 2007

30. Incidenza dei carcinomi cervicali in Europa Age−Standardized incidence rate per 100,000 women (all ages) per year in Europe Age−Standardized incidence rate per 100,000 women (ages 15−44 years) per year in Europe Source: WHO, HPV Information Centre (2010)

31. I vaccini anti-HPV Nel 2007 approvati due vaccini anti-HPV dalle autorità sanitarie competenti: FDA, EMEA, AIFA Gardasil (HPV-6,11,16,18)Cervarix(HPV-16, 18) Sono vaccini detti virus-like particles (VLP). Derivano dalle proteine L1 e L2. Non possiedono quindi il materiale genetico necessario per la replicazione. Non sono quindi oncogenici. Entrambi i vaccini mostrano un’alta efficaci nelle donne (16-26 anni) Una immunogenicità forte in ragazze (9-14 anni) L’efficacia è alta anche negli uomini Durata dell’immunità???

32. Eventi avversi • 26 milioni di dosi di Gardasil Somministrate negli USA (Sett. 2009) • 15,037 casi segnalati al VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) • 93% eventi lievi: (dolore e tremore al sito d’iniezione, mal di testa, nausea e febbre) • 7% eventi seri: 13 Guillan- Barré Syndrome, 44 decessi • Molti di questi casi non sono stati ancora confermati e alcuni possono essere causati da fattori diversi dal vaccino Source: Centers for Disease Control and Prevention

33. Eventi avversi: Un nuovo caso MMR?

34. PART B: La Dimensione Etica dei programmi di Vaccinazione HPV

35. Problem of justification (Harm) • What notion of harm is the policy adopting? To others? To society? Does this notion justify state intervention? • Problem of equity (Justice) • Are benefits and burdens fairly distributed? • Are people equally reached by the intervention? • Problem of communication (Reciprocity) • Does the state provides enough info for people to fulfill their duties? • Problem of accountability (Transparency) • Are all stakeholders involved in the decision-making?

37. PART C: L’elusività del fattore maschile

38. Un problema per donne… Nelle pubblicità…

39. Nella stampa scientifica…

40. …un problema per donne? 1. 2. 3. HPV+ carcinomi anali: frequenti in MSM (incidenza annuale di 35 casi per 100,000 persone) HPV+ tumori orofaringei a cellule squamose: in aumento negli ultimi decenni. In the US: 40 ->80% Sources: Centers for Disease Control and Prevention; Palefsky et al. J. Infect. Dis. 1998; BMJ, 2010

41. Quanto costa includere gli uomini nella campagna vaccinale?

42. Ref: Kim et al. BMJ 2009; Elbasha et al. Em. Inf. Dis. 2007

43. In molti paesi la copertura vaccinale è inferiore al 75%

45. A chi spetta colmare il divario per raggiungere gli obiettivi di salute pubblica?

46. Adottare una strategia utilitarista e optare per la soluzione con il miglior rapporto costo-efficacia? Dare valore a questioni di equità e scegliere una campagna universale?

47. 3. Gender-based programs?

48. Conclusioni • L’obbligatorietà vaccinale è giustificabile solo includendo anche gli uomini • Le campagne vaccinali svolte a scuola hanno un bilancio più favorevole tra bisogni di salute pubblica e considerazioni di equità • Tutte le politiche vaccinali non prendono in considerazione gli uomini • Ragioni morali forti supportano politiche vaccinali che includano anche gli uomini. L’interesse pubblico non verrebbe compromesso da tali decisioni

49. Una piccola proposta

50. Epidemiologia del carcinoma cervicale Source: American Cancer Society: Global Cancer Facts and Figures 2007