Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-médullaire Plaques vis Fixateurs externes

1. Traitement chirurgical des fracturesEnclouage centro-médullairePlaquesvisFixateurs externes

2. Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour • Le fémur • Le tibia • L’humérus • Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : «enclouage à foyer fermé » Clou tibial Clou fémoral

3. La mise en place d’un clou nécessiteun alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

4. Installation pour enclouage du fémur Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

5. Alésage Introduction du clou

6. L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire • Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments • Introduction des alésoires de calibres croissants • Introduction du clou • Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

7. Clous pour le fémur

8. Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

9. Clou fémoral verrouillé Photo J. Chouteau

10. Photo J. Chouteau

11. Photo J. Chouteau

12. Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

13. Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

14. Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

15. Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

17. Photo J. Chouteau

19. Enclouage rétrogradedans les fractures distales du fémur Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

20. Enclouage rétrogradedans les fractures comminutives distales du fémur

23. Cal vicieux dans les 3 plans

24. Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie

25. Installation pour enclouage du tibia Enclouage à foyer fermé du tibia • Table orthopédique • Traction longitudinale • Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo • Genou fléchi • Contrôle radioscopique de la réduction

26. Installation pour enclouage du tibia • Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales • Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

27. Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

28. L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ?Comment pallier cet inconvénient ? - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

29. Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

30. Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une fracture du fémur au tiers moyen : • Pas de dépériostage des fragments • Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire • Risque d’infection réduit • Mobilisation précoce des articulations • Appui précoce • Bonne qualité du cal obtenu • Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

31. Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

32. Clou de tibia Verrouillage proximal Verrouillage distal Photo J. Chouteau

33. Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

36. Photo J. Chouteau

37. Photo J. Chouteau

38. Clou pour humérus Point d’entrée • par en haut par le trochiter ou • par en bas par la fossette olécranienne • Verrouillage possible

39. Correction d’un cal vicieux du fémur

40. Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé • Dans ces conditions le clou peut casser • Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

41. Enclouage particulier : l’enclouage élastique Clous élastiques utilisés chez l’adolescent Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

42. Principes du vissage de l’AO Manuel AO

43. Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

44. Vis corticales vis spongieuses Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

47. La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse) Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés Manuel AO

49. Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne

50. Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur