Analyse du guide des contrôles externes proposition de 10 axes d’amélioration

1. Analyse du guide des contrôles externesproposition de 10 axes d’amélioration Pour le collège des médecins DIM de CHU :Gabriel Nisand (Strasbourg)Collège National de l’Information Médicale (CNIM) Bernard Garrigues (Aix en Provence) Fédération Hospitalière de France (FHF)

2. Contexte et origine du document • Bilan justifié après 5 années de contrôles • Constat • Inéquités, anomalies dans le déroulement (tensions, intimidations) • Durcissement sévère des conséquences financières • Multiplication des contentieux (TA, TASS) • Mécontentement généralisé de tous les acteurs • L’action collective d’amendement politique du dispositif est une voie que nous pourrions tenter • Etat des lieux puis proposition de ce travail en réunion du collège des médecins DIM de CHU • réalisation du document en juillet – août 2010

3. 1) L’Assurance Maladie juge et partie un système sans équilibre • AM en position de représentation majoritaire à tous les niveaux du contrôle • Pas d’instance de recours neutre et indépendante • Possibilité de conflit d’intérêt • Situation d’inéquité et d’injustice • Croissance très forte des indus et sanctions

4. 1) L’Assurance Maladie juge et partie un système sans équilibre - Propositions Axe d’amélioration 1 : règles pour assurer une équité des programmes de contrôle entre régions. Axe d’amélioration 2 :impartialité des contrôles : • Réalisation par des équipes indépendantes, • Possibilité de recours, tant que de besoin, à une expertise neutre et indépendante

5. 2) Légitimité du ciblage comme outil unique du contrôle et définition des activités contrôlées • Résultats d’atypies liés à taille et au panel d’activité • Les gros établissements sont systématiquement contrôlés • Ils supportent la charge des contrôles et leurs conséquences • Conséquences mécaniquement plus graves (décret sanction sup à 100 dossiers) • Le contrôle ne cherche que la surfacturation, «instruction exclusivement à charge » et non le juste financement • Constitution des champs arbitraires • Composites et taillés pour chercher la lourdeur de la sanction, la rentabilité du contrôle

6. 2) Légitimité du ciblage- Propositions Axe d’amélioration 3 :   «l’objectif des contrôles est de s’assurer de la juste facturation par les établissements de leurs activités à l’Assurance Maladie » (permet d’envisager les sur et les sous facturations) et du juste financement des activités réalisées Le contrôle ciblé serait complété par un contrôle par sondage aléatoire qui permettrait de distinguer les erreurs et les fautes

7. 2) Légitimité du ciblage- Propositions Axe d’amélioration 4 :Règles de constitution d’activités afin d’homogénéiser et de limiter le contenu des activités contrôlées (les sanctions ne seront pas disproportionnées du seul fait d’amalgames non médicalement justifiables) La définition de ces activités ne doit porter que sur des situations où les règles de facturation ne sont pas ambiguës (évitera que des réponses différentes soient apportées par les contrôleurs à travers le territoire ou entre deux contrôles d’un même site)

8. 3) Des modalités pratiques de contrôle abusives • Les contrôleurs ne s’appuient pas toujours sur les référentiels et expertises métiers or l’AM n’a pas pour vocation de définir les pratiques médicales • L’inertie due à l’AM pour les inscriptions tarifaires des nouveaux actes, ajoutée à l’absence des médecins hospitaliers de ces procédures, empêchent la juste facturation. Le codage par assimilation est interdit et «retoqué»

9. 3) Modalités pratiques de contrôle - Propositions Axe d’amélioration 5 : Les contrôles des pratiques doivent : - se faire dans un temps séparé du contrôle externe - associer une expertise neutre (dont les contrôleurs ne peuvent se prévaloir) Axe d’amélioration 6 : Un acte hors nomenclature n’est pas un argument pour déclasser un séjour • Prévoir une possibilité d’intégration rapide d’un nouvel acte à la CCAM et dans le dispositif T2A • Ne pas considérer directement comme indus et sanctionnables les dossiers concernés par des actes qui, bien que d’efficacité reconnue, ne figurent pas encore à la nomenclature

10. 4) Des modalités d’organisation inéquitables • Disparités des programmes de contrôle, intra et inter régionales, sans recours ni régulation • Contrôles itératifs d’un même établissement sur les mêmes points peuvent ne pas lui laisser le temps de la correction • Délais de préparation trop courts, ne tenant compte ni des périodes ni des équipes • Temps de concertation non adapté au nombre de dossiers rejetés • Accélération unilatérale en fin de contrôle et disproportion des équipes (contrôleurs / établissement) • Pression sur le médecin DIM pour « signer » • « Perte » de dossiers par les contrôleurs • Obligation de lieu unique de contrôle (responsabilité médicale)

11. 4) Organisation inéquitables - Propositions Axe d’amélioration 7 :Un bilan annuel détaillé des contrôles s’assurera de l’homogénéité des pratiques régionales de contrôle et de l’équité du traitement des différents établissements. Ce bilan, diffusé à l’ensemble des établissements comportera notamment : • la fréquence de contrôle, • les activités contrôlées, • le nombre de dossiers contrôlés, • le taux de dossiers contrôlés rapporté à l’activité, • le nombre d’activités sanctionnables

12. 4) Organisation inéquitables - Propositions Axe d’amélioration 8 : • Concertation • Les temps de concertation avec le médecin DIM et les cliniciens doivent être suffisants pour traiter tous les dossiers en désaccord (quel qu’en soit le nombre) • Les praticiens contrôleurs ne peuvent s’opposer à une « concertation » avec les cliniciens concernés. Celle-ci doit être planifiée en tenant compte au maximum des contraintes de service • Dès lors qu’un clinicien est présent lors d’une concertation, il doit pouvoir co-signer l’accord ou le désaccord sur le statut du dossier (l’avis définitif doit être donné devant eux et non pas a posteriori) • Respect • Du classement des dossiers en fin de journée afin de retrouver rapidement un dossier en cas de besoin (nuit et week-end) : risque médico-légal • Des entités géographiques des multi sites dans l’intérêt du patient

13. 5) Un recours abusif à l’argumentaire de la bonne tenue du dossier patient • Interprétation libre et très variable du décret sur le contenu du dossier médical : • « informations formalisées » = informations médicales ou para-médicales nécessaires à la prise en charge, • ou encore informations nécessaires à la facturation ou au contrôle • L’AM refuse des dossiers au motif de leur tenue même si l’activité est jugée légitime et qu’il n’y a pas de doute sur sa réalisation • Exigences arbitraires, variables en fonction du contrôleur, sur les éléments nécessaires, leurs contenus, niveaux de résultat, leur supports, …

14. 5) Un recours abusif à l’argumentaire de la bonne tenue du dossier patient- Propositions Axe d’amélioration 9 : • Des limites devraient être posées à la possibilité de rejeter un dossier sur la forme, lorsqu’il apparaît clairement que l’activité a été réalisée de manière légitime nb : actuellement ces dossiers rejetés pour défaut de tenue participent aux indus et aux sanctions

15. 6) Un recours contingenté et partie prenante • Délais trop courts pour la saisine, • Saisines soumises à quotas et filtrées, • Pas d’avis d’expert, • L’ATIH émet des règles et précisions de codage sans concertation avec une expertise clinique, puis elle est sollicitée par la saisine qui remet en cause ces nouvelles définitions des pathologies

16. 6) Un recours contingenté et partie prenante- Propositions Axe d’amélioration 10 : • Compte tenu de la lourdeur des procédures contentieuses il serait nécessaire de pouvoir recourir systématiquement en cas de désaccord à des expertises réellement indépendantes. • pour les questions de codage d’une part, • pour des questions portant sur les pratiques médicales (respectant les rôles respectifs des sociétés savantes et de la HAS) d’autre part. • Le positionnement de l’ATIH doit être revu (à plusieurs titres) et encadré dans une articulation avec les véritables expertises médicales (sociétés savantes).

17. Conclusion • Relecture juridique faite par la FHF • Présentation à nos Conférences, à nos Fédérations • pour discussion sur une éventuelle stratégie d’utilisation concertée afin d’essayer de faire bouger les lignes, d’entamer une adaptation consensuelle du dispositif et d’apaiser les contrôles externes • Nécessité de mettre en place une plateforme commune (circuit de validation et d’enrichissement), la plus large possible, la plus audible et d’organiser la communication