Conférence de consensus : infections nosocomiales en réanimation

1. Conférence de consensus :infections nosocomiales en réanimation 20 Novembre 2008 N.Lugagne Delpon

2. 1 définitions et épidémiologie des IN en réanimationAlain Lepape • Quelles définitions choisir ? • - CDC • - HELICS • - CTINILS • Pour comparer les résultats , encore faut il parler de la même chose

3. 1 définitions et épidémiologie des IN en réanimationAlain Lepape • Quel type d’étude privilégier ? • - « patient based « : lourd mais plus fine • - « unit based « : plus simple mais moins précis car ne met pas en évidence les facteurs de risque • Privilégier la saisie informatique par les équipes de réa • Enquête de prévalence en réa n’a pas de sens : faire de l’incidence !

4. 1 définitions et épidémiologie des IN en réanimationAlain Lepape • Quels sites surveiller ? • - liés aux dispositifs invasifs : infections pulmonaires , infections urinaires , infections liées aux cathéters ET les bactériémies • -les infections urinaires asymptomatiques sont éliminées • Ne pas tout surveiller : question d’équilibre !

5. 2 structures et prévention des INJoseph Hajjar • Très peu d’études scientifiques sur le sujet donc difficulté à se positionner • Rechercher de façon « empirique « ce qui facilite l’organisation du travail et l’application des mesures d’hygiène reconnues «  • Ne pas oublier les autres impératifs ;: confort du patient , accueil des familles , confort sonore et visuel (lumière , couleurs …) • Obligation de concertation pluridisciplinaire avant conception d’un nouveau service de réa

6. 2 structures et prévention des INJoseph Hajjar • Architecture : rien n’est prouvé ! • mais chambre 1 lit (20 m )avec 1 point d’eau mini semble raisonnable • Certains matériaux limiteraient la survie des germes ? • Air :oui pour aspergillus et BK : une chambre de chaque si possible , ou un réglage permettant l’alternance ?ou un système mobile .

7. 2 structures et prévention des INJoseph Hajjar • Eau : les filtres baissent les infections à pyo . attention aux lave mains à cellules Photoélectric . Eau stérile pour soins à risque .filtre pour rinçage fibro bronchique .supression bras morts et entretien des robinets Surfaces :lisses ,non poreuses , résistantes aux produits , sans joints .plafond étanche et revêtement de sol qui remonte .

8. 3 Antibiothérapie et INChristian Brun Buisson • Désescalade ATB :oui dans 40% des cas on peut le faire à 48h : on change , stoppe ou poursuit . • Meilleur pronostic pour le patient et moins de sélection de BMR .

9. 3 Antibiothérapie et INChristian Brun Buisson • Durée du traitement : raccourcir (8 jours est mieux que 15 jours ) .moins de BMR. • Rotation ou cycling :attention à l’effet ballon gonflable : on diminue une classe de BMR mais on favorise une autre .quelle durée de rotation ?quelle molécule de substitution ?

10. 3 Antibiothérapie et INChristian Brun Buisson • Les recos restent : • Bon usage des ATB • Réduction de la durée de traitement • Desescalade après 48 h • Limiter les Fluoroquinolones qui selectionnent les BMR dans leur classe ATB mais aussi dans les autres classes .

11. 4 Moyens médicamenteux de prévention des PAVjean louis Trouillet • -Antibioprophylaxie systémique ? • Réduit le nombre des PAV précoces MAIS favorise PAV tardive à BMR • - la DDS ?oui :réduit le nombre de PAV. • MAIS favorise coccis + MR et n’a d’ effet que sur polytraumatisés , comateux . • Administration locale (colistine + aminoside ) et systémique (C3G )serait le mieux

12. 4 Moyens médicamenteux de prévention des PAVjean louis Trouillet • - décontamination oro-pharyngée sélective : non • - peptides anti microbiens , probiotiques , acidifiants : non • - prévention anti ulcéreuse : sans rapport avec la survenue des PAV • - interruption quotidienne des sédations : grand bénéfice car baisse la durée de la ventilation

13. 5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin • -Intubation oro trachéale : mieux que naso trachéale • -pas d’intérêt des sondes d’intubation imprégnées d’ATS • -l’extubation accidentelle favorise les PAV • - ballonnet doit être assez gonflé ( 30 cm H2O ) • - aspiration sous glottique discontinue fréquente +++ • - aspiration trachéale « no touch « : pas de bénéfice entre système clos et PAV

14. 5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin • -trachéotomie :indifférent • - FECH et humidificateurs chauffants avec fil chauffant dans les circuits : équivalents • - changement du circuit respirateur : si souillé • - changement du FECH : si souillé • - limiter la durée de la sédation • - privilégier la VNI chez les patients BPCO et ceux atteints d’un œdème pulmonaire cardiogénique

15. 5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin • -position demi assise : > 30 degrés ? • - antisepsie du carrefour oropharyngé + dents ? • Chlorhexidine ou PVI :probable bénéfice

16. 6 Prévention des ILColivier Mimoz • -Personnels qualifiés et appliquant les protocoles • - hygiène des mains : SHA • - chlorhexidine alcoolique pour désinfection cutanée et manipulation des lignes : serait > à PVI alcool >PVI • - pas de rasage avant pose • - filtres anti bactériens et boitiers : inutiles • - pansement occlusif et transparent :refection tous les 3 à 5 jours

17. 6 Prévention des ILColivier Mimoz • -tubulures changées tous les ¾ jours (sauf lipides et sang ) • - VVP au niveau des membres sup • - VVC en sous claviaire • - ablation de tout KT inutile • - KT imprégnés ? oui mais chers … • Attention aux KT imprégnés d’ATB qui sélectionnent les levures et +- BMR

18. 6 prévention des ISO en réa • - antibioprophylaxie : cf Conf Cons 1999 SFAR • Dépister les BMR puis adapter une ATBprophylaxie durant une période la + courte possible • - soins de plaies et pansements : manque de littérature spécifique

19. 6 prévention des ISO en réa • - hypothermie périopératoire et ISO ? • - contrôle glycémique : à privilégier en post op autour de 2 g/l • -mupirocine : dans le nez des porteurs de SAMS et SAME avant une chirurgie propre : bénéfice sur les infections profondes ?

20. 7 prévention des infections urinaires • - 21% des sondages urinaires sont injustifiés • - 64 % des sondages urinaires ont une durée excessive • - pose de la sonde + gants stériles(mais habillage controversé ) • - maintenir le système clos : qualité des soins plus que qualité du matériel

21. 7 prévention des infections urinaires • - pas de bénéfice à faire des irrigations vésicales (ATS ou ATB ) • - Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques , et ne pas changer de sonde dans ce cas (risque de bactériémie ) • - pas de bénéfice des sondes imprégnées d’ATS

22. 8 prévention des infections à Clostridium difficile • - les ICD sont la dernière indication de lavage des mains ! • - isolement géographique du patient infecté • -désinfection de l’environnement avec javel 0.5% cl • - les ICD peuvent survenir avec n’importe quel ATB • - Réduire la conso d’ATB du service • - appliquer la note concernant les ICD du 1er septembre 2006

23. 8 prévention des infections à Clostridium difficile • - dédier un stéthoscope par patient • - thermomètre électronique avec protection UU