Echographie pleuro-pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation

1. Echographie pleuro-pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation Annelise RAILLON Saint Etienne DESC Réanimation Médicale Séminaire LYON 2010

2. Introduction • Poumon: évaluation précise indispensable • TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences • Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible • Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005 • Place de l’échographie?

3. Principes Différence d’impédance acoustique élevée air/eau Air monte et l’eau descend Analyse part de la ligne pleurale et Basée sur l’évaluation des artéfacts Analyse dynamique

4. Matériels • Sonde convexe ±linéaire • 5 MHz (4-7.5 MHz) • Doppler non nécessaire • Nettoyage/désinfection • Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007

5. Méthodes Abord intercostal direct Niveaux d’exploration 1+2+3 Évaluation systématique Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie)

6. Méthodes Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax) Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme) Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieure Niveau 4: abord postérieur et apex

7. Poumon normal Signe de la « chauve-souris » Ligne pleural : -0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire

8. Lignes A Signe statique Artéfacts non pathologiques Lignes de répétition de la ligne pleurale

9. Glissement pleural Signe du « bord de mer » Cinétique crânio-caudale respiratoire Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre

10. Epanchement liquidien Image déclive sus-phrénique Anéchogène Signe du dièse: 4 bords bien délimités Signe de la sinusoïde :rapprochement inspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale Echo vs TDM Spe et Se 93% Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004;

11. Epanchement liquidien:évaluation du volume Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé: vol≥ 800 ml et -DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94% -DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100%

12. Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP) Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose)

13. Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon Signe de la sinusoïde absent Bordure profonde déchiquetée Bronchogramme aérien: pneumopathie ≠atélectasie 98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho)

14. Pneumothorax • Abolition du glissement pleural : • VPN = 100% • Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation, ARDS, atélectasie… • Lignes A présentes • Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999 • Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO

15. Pneumothorax Le point poumon Spécificité de 100% Lichtenstein, ICM 2000 A l’expiration, le poumon collabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi. A l’inspiration, accolement à la paroi

16. ILA/ARDS • Objectifs: • Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la ventilation pulmonaire • Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA • Méthodes: • Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi antérieure, latérale et postérieure) • Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant

17. Autres applications Évaluation reventilation Contrôle après pose de matériel Estimation efficacité manœuvre de recrutement Ponction/ biospsie et surveillance post drainage Arbre décisionnel : the BLUE-protocol

18. Étude prospective sur 30 patients +PAVM TDM=« gold standard » Calcul d’un score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis Corrélation TDM/LUS: perte aération ≥ 400ml = score LUS< -10 gain ≥ 400 ml = score ≥ 5 Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM

19. 32 patients , prospectif • TDM= référence • Diagnostics: • Epanchements pleuraux • Consolidation alvéolaire • Syndrome alvéolo-interstitiel

20. Limites de l’échographie • Patients peu échogènes/obèses • Pansements / emphysème sous-cutané • Epanchements pleuraux cloisonnés • Artéfacts musculaires (dyspnée) • Lésions profondes • Difficultés diagnostiques: • OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA lésionnel

21. Conclusion • Indications de plus en plus nombreuses • Contrôle post-intubation • Prédiction réussite extubation • Remplacer la RP quotidienne • TDM reste le « gold standard « • MAIS technique très prometteuse • SI formation adéquate

22. Merci pour votre attention