ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE I . HISTORIQUE

1. ECHOGRAPHIEOBSTETRICALEI . HISTORIQUE

2. HISTORIQUE • Actuellement l’Echographie intervient dans tous les moments de l’obstétrique dont elle a révolutionné la pratique .Examen complémentaire non obligatoire indissociable de la pratique Clinique .En perpétuelle évolution technologique grâce notamment aux outils de l’informatique l’échographie aborde aujourd’hui la technique 3D et 4D .

3. HISTORIQUE • Echographie est née dans les années 50 L’écossais Ian Donald applique au corps humain une  méthode nouvelle d’investigation dérivée des applications du radar : ( détection des sous-marins ) .20 ans pour que la méthode soit considérée 10 ans pour qu’elle occupe sa place actuelle en obstétrique.

4. II. PLACE DE LA SAGE-FEMME EN ECHOGRAPHIE

5. Code de déontologie 8 août 1996 • « …la sage-femme est autorisée à pratiquer l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse ….» • Puis Circulaire N° 38 relative au code de déontologie 29 juillet 1992 • Puis lettre officielle du Directeur de la santé 29 septembre 1992 • Puis autres circulaires relatives aux centres de D.A.N et cotation d’ échographie en SF • Pour arriver à une réponse du sénat en juin 1999 reconnaissant que : • «  la reconnaissance d’éléments morphologiques fait partie intégrante de la pratique des échographies réalisées par un médecin ou une sage-femme … »

6. . III . ULTRASONS ET ECHOGRAPHIE

7. ULTRASONS ET ECHOGRAPHIE • L’Echographie est la méthode d’imagerie médicale tomographique la plus courante • Elle est utilisée par les radiologues, les cardiologues et les obstétriciens • Elle utilise des ultrasons de faible intensité • Imagerie légère et de faible coût

8. 1. Notions physique des U.S ( rappels ) • Notions physique des U.S ( rappels ) • Les U. S sont des ondes mécaniques qui se déplacent dans les tissus biologiques • La propagation des sons ne peut se faire que dans la matière • Les molécules du milieu traversé subissent des phénomèmes de compresssion et de relaxation successifs • Les U.S transportent de l’énergie qui se dépose dans les tissus

9. U.S • la vitesse de déplacement des U.S dépend de la caractéristique du milieu qu’ils traversent ( élasticité , densité ) • L’onde sonore est caractérisée parsa Fréquence et sa Longueur d’onde • Notion d’impédance acoustique: résistance propre au milieu traversé : fonction de la densité et de la dureté du milieu

10. Interaction des ondes acoustiques avec la matière • le faisceau acoustique présente une atténuation par 3 mécanismes : • * réflexion des U.S au niveau des interfaces ( augmente avec la fréquence ) : U.S qui repartent dans le sens opposé • * diffusion des U.S • * absorption des U.S

11. 2 . image U.S • L’image ultrasonore est reconstituée à partir d’informations recueillies par la sonde et transmises à l’appareil . Les informations sont traitées par un logiciel complexe qui permet de déterminer la position et l’intensité de l’Echo et de représenter l’image ou le signal pour être interprété par l’opérateur • Il existe des artéfacts lorsque des écho parasites ne correspondent pas à une structure réelle : image crée

12. 3. Vitesse de propagation U.S • Vitesse de propagation différentes • Ex : eau = 1530 m/s • Air = 331m/s  intérêt du Gel • Os = 2700 m/s • tissus mous = 80 % eau  propagation voisine de l’eau

13. 4. Echogénicité U.S • L’Echogénicité d’un tissus ou d’une interface est sa faculté à générer des Echo • On distingue des structures vides d’écho ouAnéchogènequi apparaissent noires sur l’écran • Des structureshypoéchogènesqui apparaissent relativement sombre : gris foncé • Des structures hyperéchogénes qui sont à l’origine d’un nombre important de réflexions des U.S et qui forme une image claire sur l’écran

14. U.S • Liquides  zones anéchogènes = noir • Tissus mous  multitude d’écho + ou – gris • Os  fortement échogènes = blancs

15. U.SCOLORISATION POSSIBLE

16. IV. PRATIQUE DE L’EXAMEN

17. 1. APPAREILLAGE • L’échographe : De l’électronique , de l’informatique

18. PRATIQUE DE L’ EXAMEN 2. Les sondes La sonde est un transducteur • Un transducteur est un élément qui transforme une forme d’énergie en une autre • La sonde assure l’émission et la réception des U.S  • Fonctionnement basé sur l’effet piezo-électrique : en appliquant un courant alternatif sur un cristal piézoélectrique, le cristal se comprime et se décomprime alternativement et émet un son : comme une cloche que l’on frappe • La sonde émet des U.S en salve et l’onde est raccourci avec un matériel d’amortisssement placé derrière le cristal

19. PRATIQUE DE L’EXAMEN • Il existe différentes sondes : • Sondes externes ou endocavitaires • sondes à balayage manuel • sondes à balayage sectoriel mécanique • sondes à balayages linéaire électronique : barrette • sondes à balayage sectoriel électronique • Exploration • transabdominale • et endovaginale

20. SONDES OU TRANSDUCTEURS

21. PRATIQUE DE L’EXAMEN LES SONDES • Différentes puissances d’émission : • 3.5 MégaHertz à 7.5 MHz • l’analyse est plus fine lorsque la fréquence est élevée  perte d’information en profondeur • Plus la sonde est de basse Fréquence , Plus la profondeur d’exploration est importante, mais moins bonne est la qualité de l’image • Classique : 3.5 à 7 MHz pour exploration transabdominale

22. PRATIQUE DE L’ EXAMEN • Dispositifs annexes • Matériel reprographie : photo , vidéo • Matériel informatique logiciel de compte-rendu , entrée et stockage de données … • Transmissions d’examen : Télémedecine

23. PRATIQUE DE L’EXAMEN • L’échographiste • Position ergonomique importante • Il guide la sonde, interpréte les images : physiologiques ou pathologiques ou douteuses • Le patient : • Il est en contact acoustique avec la sonde ses tissus sont parcourus par les U.S

24. V. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT

25. 1. U.S • Principe simple dérivant du SONAR utilisé pour la détection sous-marine • A intervalles réguliers et pendant de très brèves périodes un faisceau d’U.S est émis par la sonde appliquée au contact du patient • La sonde est appelée : transducteur ou capteur • L’onde U.S réfléchie en fonction de l’organisation des tissus rencontrés • L’onde est ensuite répercutée vers le capteur • La sonde est à la fois émetteur et récepteur

26. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT • L’arrivée de l’onde U.S réfléchie génère un signal électrique • Les données élémentaires ainsi acquises sont immédiatement transmises à un système informatique complexe qui détermine la position et la brillance de chacun des points qui s’affiche sur l’écran de visualisation .

27. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT • l’image obtenue réalise des plans de coupe en 2 dimension Mode B ( bi-dimensionnel ) • L’interprétation de l’imagerie nécessite : • la connaissance de la structure explorée dans ses aspects normaux et pathologiques • repérage précis du plan de coupe • coordination du regard porté sur l’écran et et du mouvement de la main qui déplace et oriente la sonde

28. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT • la largeur du champ exploré atteint environ 10 cm et limitée à 15 cm en profondeur . • L’image obtenue est trapézoïdale .

29. 2. REGLAGES DE L’APPAREIL • Préréglages de l’appareil : contraste, persistance de l’image, renforcement des contours • Programme spécifique ex : cœur • Changement de fréquence en fonction de l’organe examiné • Modifications afin d’optimiser l’image : profondeur d’exploration, gain (amplification permettant d’ajuster la brillance à l’image ) • Focalisation, Zoom

30. VI . REALISATION DE L’ EXAMEN

31. REALISATION DE L’EXAMEN • Consentement éclairé sur possibilités et limites de l’examen • Installation de la patiente • ergonomie du praticien • réglages de l’appareil • coupes successives • biométrie • conservation des images • compte-rendu

32. VII . INDICATIONS DE L’EXAMEN

33. INDICATIONS DE L’EXAMEN Responsabilité du prescripteur de bien définir l’indication et de donner des renseignements indispensables à l’examen . L’appellation échographie obstétricale regroupe des actes médicaux dont les objectifs , le contexte est différent : - Echographie aide à la consultation - Echographie d’ urgence - Echographie en salle de naissance Echographie niveau 1 de dépistage Echographie niveau 2 dite de référence de diagnostic

34. Indications indispensables : • Datation précise de la grossesse au 1° trim • Diagnostic G.EU • Diagnostic Gss Multiples • Vitalité embryonnaire • Troubles de la croissance fœtale • Localisation placentaire et quantité de L.A • Diagnostic anomalies chromosomiques ou affections géniques • Diagnostic de malformations • Appréciation du bien-être fœtal • Doppler • Echoguidage dans gestes diagnostics et thérapeutiques

35. Datation G.E.U ? Jumeaux ? BC ? Croissance + Doppler Placenta L.A Anomalies Chromosome Anomalie Morpho Bien-être foetal Echo guidage INDICATIONS

36. INDICATIONS • Calendrier recommandé des Echographie pendant la grossesse : • 12 sem = Echo 1° trim • 22 sem =Echo 2° trim • 32 sem = Echo 3° trim Mais l’intérêt de l’échographie systématisé n’est pas validé dans de nombreux pays .

37. VIII . PIEGES DE L’ ECHO

38. VII .PIEGES DE L’ECHOGRAPHIE • Difficultés et limites : • Prescription et demande incomplète : pas d’éléments cliniques • Qualité du balayage • Conditions d’examen : pérmabilité de la paroi au U.S • ex : obése • faisceau ultrasonore , ombre portée , réverbération dans les structures liquides , absorption des U.S • Mauvaise connaissances de la physiologie ou pathologie fœtale • Position fœtale limitante le jour de l’examen

39. IX . INOCUITE DES U.S

40. INOCUITE DES U.S • Largement utilisés en obstétriques : cardiotocographes , sonicaid , les U.S ont vus naître des milliers d’enfants. • Malgré ce recul des études sont encore en cours sur les effets des U.S . • Effets thermiques  échauffement dans les tissus traversés • Effets de Cavitation  au niveau des cellules embryonnaires • Effets de courants acoustiques  fluides biologiques au niveau des communications intercellulaires ? • Les puissances émises sont faibles < 7.5 MGz • Attention tout de même au doppler pulsé et doppler couleur en début de grossesse

41. AVRIL 2005 • Rapport du comité national technique d’ échographie de dépistage prénatal qui précise : Différents types d’échographies Objectifs de l’échographie fœtale La qualité des actes de dépistage Édition de comptes-rendus type et d’iconographies recommandées Importance de l’information préalable du patient

42. Différents types d’échographies Echographie niveau 1 de dépistage Echographie niveau 2 dite de référence de diagnostic Echographie focalisée