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Trabajo publicado en www.ilusgtrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento. Hospital Hermanos Ameijeiras Servicio de Ortopedia y Traumatología Ciudad de la Habana agosto 2006 Año de las alternativas Bolivarianas para las Américas. Asignatura : Ortopedia
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Trabajo publicado en www.ilusgtrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Hospital Hermanos Ameijeiras Servicio de Ortopedia y Traumatología Ciudad de la Habana agosto 2006 Año de las alternativas Bolivarianas para las Américas Asignatura : Ortopedia Tema: Tratamiento de las Fracturas de Cadera en el adulto Profesor: Dr.. Hector Echevarría Requeijo requeijo@infomed.sld.cu Tiempo: 50 minutos Lugar : Sala de conferencia Modalidad : Conferencia
Objetivos de la clase 1- Que los alumnos logren identificar los diferentes tipos y clasificaciones de fracturas de cadera 2- Que los alumnos sean capaces de conocer y aplicar el método de tratamiento adecuado según el tipo de fractura de cadera
Cuestiones de estudio 1-Métodos de tratamiento conservador 2-Métodos de tratamiento quirúrgico 3-Principios del tratamiento quirúrgico en el paciente adulto con fractura de cadera
Sumario : Introducción fracturas de cadera Antecedentes Anatomía de la cadera Cuadro Clínico e Imageneologico Clasificaciones mas usadas Diagnostico Diferencial Tratamiento Conservador y Quirúrgico Seguimiento ulterior
Introducción Fractura de cadera • Concepto : Solución de continuidad en el tejido óseo a nivel del extremo proximal del fémur • Historia :Hipocrates 1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata extracpsular
1978 FriedrichTrendelembug :Clavija de marfil 1983 Nicolás Senn: Operaba todas las intracapsulares pero abandono 1893 Royal Witman : Reduce y coloca yeso 1912 Sherman : Introduce el acero en la cirugía 1917 Smith Petersen : Hace un abordaje amplio y coloca el clavo 1920 Pauwels 1940 Moore:Coloca primera prótesis de metal en cabeza 1950Frederick Tompson : coloca prótesis con vástago de metal
Anatomía de la Articulación Coxo Femoral Anatomía vascular acetabulo cuello Linea intertro canterica cabeza
Clasificación anatómica de las fracturas de la Cadera : • De la cabeza cubierta de cartílago • Subcapitales • transcervicales • Basicervicales • Trocánter mayor • Trocánter menor • Intertrocanterica • Subtrocantericas • Fracturas -Luxaciones cervicales Intertrocanterica Subtrocanterica
Fracturas de la cabeza femoral con cartílago • Cuadro clínico : Antecedente traumático Inspección:Actitud antalgica, rotación externa Palpación: Dolor a la movilización • Diagnostico : Son grietas de la cabeza o depresiones , la clínica la TAC y el ultrasonido son determinantes • Diferencial :Contusiones , esguinces , etc. • Tratamiento :Reposo ,analgesia , tracción
Fracturas del cuello femoral (Subcapitales , Transcervicales , Basicervicales) • Cuadro Clínico: Mecanismo de producción • Síntomas :Dolor , impotencia funcional • Signos :Inspección:Acortamiento , rotación externa Palpación: Ascenso del tracanter mayor • Imágenes : Rx Linea de Schoemaker asimétrica trocánter por arriba dela linea de Nelaton Rose TAC ,RMN, Gammagrafia
Subcapital Transcervical Basicervical Intracapsulares: Subcapitales y transcervicales Extracapsulares:Trocantericas Clasificación de Pauwels : Horizontal con trazo de fractura ( 3 grados ) Garden : Por las trabeculas de carga (4 grados)
Clasificación de Garden A-Factura incompleta B-No desplazadas C-Parcialmente desplazadas D-Desplazamiento total A B D C A B C D
Tipo 1 • Clasificación de Pauwels • Tipo 1 : El ángulo que forma con • la horizontal es de 30 grados • Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 • grados • Tipo 3: El ángulo formado es de • 70 grados mas Tipo2 Tipo3
Tratamiento de las fracturas cervicales Conservador: Solo para algunas fracturas impactadas en valgo y/o donde existen contraindicaciones medicas asociadas Quirúrgico : De elección , se deben tener presente los grados según Pauwels y Griffin Reducción perfecta según las maniobras de Witman y Leadbetter , en la mesa ortopédica de fracturas
Métodos de reducción Witman : Abducción ,rotación interna y extensión Leadbetter : Flexión , rotación interna abducción y extensión , después control radiografico y se fija en la mesa ortopédica
Tipos de Osteosintesis • Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.) • Clavos placas fijos (Jewet) • Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen) • Clavos placa telescopables (Richard) • Clavos flexibles a distancia (Enders) • Prótesis parciales (Thompson, Moore)
Intramedular con tornillo deslizante al cuello Tornillos canulados
Casos operados Prótesis parcial de Thompson Prótesis parcial bipolar
Prótesis parciales . Indicaciones • Tumores • Fracturas luxaciones • Lesiones pre existentes de la cabeza femoral como necrosis aséptica secundaria • Fracturas que pierden fijación • Fracturas que no se pueden reducir o fijar correctamente • Pacientes que no soportan dos cirugías • Pacientes que convulsionan
Fracturas de la región trocanterica (Inter y Subtrocanterica) Cuadro clínico : Mecanismo de producción por golpe directo o por torsión Síntomas :Dolor ,impotencia funcional Signos :Inspección :Gran rotación externa , deformidad en aducción , acortamientoPalpación:Dolor en el trocán ter mayor , crepitación Imágenes : Rx trazo de fractura . Ascenso del trocánter TAC
Boyd and Griffin Tipo1:Intertrocanterica no conminuta Tipo 2:Conminuta trazo principal intertrocan terico Tipo 3: Básicamente Sub trocanterica conminuta Tipo 4 : Trocánter y diafisis fracturadas en dos planos
Tronzo Tipo 1: Intertrocantericas incom pletas Tipo 2: No Conminutas desplaza das o no Tipo 3: Conminutas con gran fragmento del trocánter menor espiga del cuello dentro de la diafisis Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis Tipo 5: Trazo invertido
Tratamiento : Quirúrgico :Clavos Placa (Jewet, Deyerle , Smith Pettersen , Richard, Gamma) Clavos de Enders En caso de tumores se usan prótesis especiales dise nadas para estos fines Técnica de Sarmiento Técnica de Dimon y Hughston
Fracturas Subtrocantericas Clasificación de Fielding Tipo1: A nivel del trocánter menor Tiop2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocán ter menor Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor
Quirúrgico Conservador
Seguimiento post operatorio • Agitación precoz para prevenir el tromboembolismo • Fisioterapia cardiopulmonar y de los miembros inferiores • No apoyar durante 8-12 semanas • Uso de muletas o andador • control clínico radiografico periódico( 1,3, 6 y 12 meses )
Complicaciones • Generales : Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras • Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral,osteomielitis fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis
Resumen Básicamente 3 tipos de fracturas del extremo proximal del fémur A -Cervicales(Subcapitales ;transcervicales,basicervi- cales) B -Intertrocantericas C -Subtrocantericas • El tratamiento quirúrgico es el de elección en las fracturas del fémur proximal • Existen diversos medios de Osteosintesis para tratar dichas fracturas . Debemos usar el mas familiar
Pregunta de control En qué fractura es más frecuente la necrosis de la cabeza del fémur: subcapitalpertrocantereabasicervicalsubtrocantereaen todases igual de frecuente
Recomendaciones para estudio individual • Recomendamos el estudio de otras clasificaciones que aparecen en la literatura y que deben considerar la comparación con las estudiadas en el día de hoy • Una vez que revisen las clasificaciones deben relacionarlas con las distintas modalidades de tratamiento • Todos están invitados a examinar los pacientes con patologías de cadera en los pases de visitas y en el cuerpo de guardia
Bibliografía • The Adult Hip . John J. Callaghan, M.D. • Cirugía Ortopedica . Campbell pag 610-656 • Infomed. Publicaciones Medicas. www.sld.cu
Próxima clase • Fracturas de Cadera en el Niño Modalidades de Tratamiento Importancia: Todos sabemos que el niño tiene unas características especiales ya que en ocasiones el interrogatorio es con el familiar y por su larga expectativa de vida no tener éxito en el tratamiento inicial conlleva a una secuela permanente