MAYO 19 DIA MUNDIAL DE LA HEPATITIS

1. MAYO 19 DIA MUNDIAL DE LA HEPATITIS Programa Integral de Atención al paciente con Cirrosis Hepática Dr. Yoan Sánchez Rodríguez Instituto Nacional de Gastroenterología La Habana, Cuba

2. CIRROSIS HEPATICA (Atención primaria, secundaria y otros centros) Hospital Hermanos Ameijeiras Instituto de Gastroenterología CIMEQ Hospital Carlos J. Finlay Hospital Luis Díaz Soto Objetivo General: Implementación de las guías prácticas para la estandarización del manejo del paciente con Cirrosis Hepática en Cuba.

3. Objetivos específicos: 1- Pesquisar activamente la Cirrosis Hepática en los niveles de atención primaria y secundaria, con especial énfasis en los grupos de riesgo: politransfundidos, obesos, alcohólicos, hemodializados, portadores de hepatopatías crónicas (víricas, metabólicas, autoinmunes, etc..) 2- Diagnosticar correctamente tanto la entidad como sus complicaciones, las que en no pocas ocasiones constituyen el debut de la enfermedad. 3- Realizar un oportuno y certero abordaje terapéutico teniendo en cuenta los más recientes adelantos disponibles en el país. 4- Fortalecer el Programa Nacional de Trasplante Hepático con el trabajo mancomunado de todos los servicios que laboran con pacientes afectos de cirrosis hepática de cualquier etiología.

4. Pincipales complicaciones del paciente con Cirrosis Hepática

5. Ascitis Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática I: Ascitis. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

6. Evaluación de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis

7. Medidas generales: • Dieta baja en sodio (60-90 mEq/día equivalen aproximadamente a 1,5-2 g de • sal/día), facilita la eliminación de la ascitis y retrasa su reacumulación, en especial • en los enfermos que responden con dificultad o no responden a los diuréticos. • Cuidado con la restricción severa de sodio: Mala tolerancia por los enfermos y • empeoramiento de su calidad de vida. • Restringir la ingesta de líquidos en aquellos enfermos con cirrosis y ascitis • que tienen hiponatremia dilucional (Na sérico <130 mEq/l) con el objetivo de evitar • una disminución progresiva de la concentración sérica de sodio. • Aunque no existe un consenso absoluto sobre el volumen de líquidos a ingerir por • estos enfermos, se aconseja que sea como máximo de 1500ml/día. • (Tener en cuenta los líquidos administrados por vía EV)

8. Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 2 • Comenzar con dosis bajas de Espironolactona (50-100mg/día) y esperar 7 días • para evaluar la respuesta. NEGATIVA POSITIVA (Pérdida de un mínimo de 200g/día como promedio a partir del 4to día de tratamiento) • Aumentar la dosis de 100 en • 100mg/día cada 7 días hasta • un máximo de 400mg/día - Continuar con la misma dosis hasta que prácticamente hayan desaparecido la ascitis y los edemas • Asociar dosis bajas de Furosemida (20-40mg/día), en los enfermos con edemas periféricos • importantes. • Pérdida de peso máxima recomendada: 300-500g/día en enfermos sin edemas periféricos • y de 800-1000g/día en enfermos con edemas periféricos. • -Utilizar la Furosemida con mucha precausión para evitar una respuesta diurética muy • intensa que pueda provocar Insuficiencia Renal e Hiponatremia Vera. • -No es aconsejable que los enfermos hospitalizados que presenten buena respuesta • egresen de la institución con tratamiento con Furosemida.

9. Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3 -Restricción de Na de la dieta (aproximadamente 60-90mEq/día) • Paracentesis total con albúmina EV (8g/litro de ascitis extraída). • Atención ambulatoria, excepto si complicaciones que requieren ingreso • (encefalopatía, PBE, hemorragia gastrointestinal, etc..) • Iniciar tratamiento diurético después de la paracentesis. • Diurético de elección: Espironolactona (100-400mg/día) sola o asociada a la • Furosemida (20-160mg/día). -Si diuréticos antes del desarrollo de la ascitis Grado 3 Valorar cumplimiento de la dieta hiposódica y adherencia al tratamiento diurético -Si pacientes cumplidores Aumentar de 50-100% la dosis de diuréticos que tomaban -Si pacientes no cumplidores Cabe insistir en el cumplimiento de la dieta hiposódica y del tratamiento diurético indicado. -Si el cumplimiento de la dieta hiposódica es imposible Aumentar la dosis diurética

10. Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3 (Continuación…) - En los pacientes que no tomaban diuréticos antes de desarrollar la ascitis grado 3: Dosis inicial de Espironolactona 200 mg/día para enfermos con excreción de Na<10mEq/día Dosis inicial de Espironolactona 100 mg/día para enfermos con excreción de Na >10mEq/día • En todos los casos es posible agregar Furosemida, en especial si el enfermo • tiene edemas periféricos importantes. • La dosis de diuréticos se ajustará posteriormente en función de la respuesta • diurética obtenida. CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO

11. Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis refractaria - Restricción del Na de la dieta (60-90mEq/día) • Paracentesis total con albúmina EV (8 g/litro de líquido ascítico extraído) • Repetir la paracentesis siempre que el enfermo presente recidiva de la ascitis • Atención ambulatoria • Administración de la dosis máxima tolerable de diuréticos (hasta 400mg/día • de Espironolactona y 160 mg/día de Furosemida). • Analizar Na en orina: • Si Na > 30mEq/día Mantener el tratamiento diurético porque tiene un efecto significativo en la prevención de la recidiva de la ascitis Si Na < 30mEq/día o debutan complicaciones relacionadas con el diurético Retirada definitiva de los diuréticos • Considerar la realización de un Shunt Portosistémico IntrahepáticoTransyugular • (TIPS) en aquellos pacientes con paracentesis poco efectivas por la existencia de • de adherencias peritoneales CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO

12. Hemorragia Digestiva Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176 García Pagán JC, Bosh J. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática II:hemorragia digestiva. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

13. PROFILAXIS S E C U N D A R I A RECOMENDACIONES P R I M A R I A Pacientes con Várices pequeñas Pacientes con Várices Grandes -En todo paciente que debuta con CH se deben buscar las várices al momento del diagnóstico (5;D) -No existe indicación de tratar al paciente cirrótico con el objetivo de prevenir la formación variceal (1b;A) - Pudieran ser tratados con beta-bloqueadores no selectivos para prevenir la progresión de las várices y el sangrado (5;D) • Los B-B no selectivos • reducen el riesgo del 1er • sangrado variceal • en pacientes con várices • esofágicas medianas y • grandes. (1a;A) • Várices esofágicas • pequeñas con puntos • rubíes o CHILD C • presentan un riesgo • incrementado de • sangrado y pudieran • beneficiarse del tratamiento • con B-B (5;D) • El mononitrato de isosorbide • no se debe administrar en • monoterapia (1a;A) - Medición del HVPG? Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

14. Endoscopía (en la Profilaxis Primaria) La ligadura con bandas elásticas (LBE) es más efectiva que los B-B no selectivos en la prevención del 1er sangrado variceal, pero no mejora supervivencia. No obstante, los beneficios a largo plazo son aún inciertos debido a la corta duración de los estudios de seguimiento (1a;A) • La ligadura endoscópica profiláctica • con bandas elásticas es útil en la • prevención del sangrado variceal de • pacientes esofágicas medianas y • grandes (1a;A). La LBE debe ser indicada a los pacientes con várices esofágicas medianas o grandes y con contraindicaciones o intolerancia a los B-B (5;D) Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

15. SANGRADO AGUDO VARICEAL • Restitución de la volemia: - cautelosa y conservadora • - Conservar la estabilidad hemodinámica • con expansores de plasma • - Aporte adecuado de sangre para estabilizar la HB • alrededor de 80g/l. (1b;A) • - Recomendaciones sobre el manejo de la • coagulopatía y la trombocitopenia aún no pueden • ser realizadas sobre la base de la información • disponible hasta el momento (5:D). B. Uso de antibióticos: - Forma parte integral de la terapia del paciente con sangrado digestivo variceal y debe indicarse desde que se recibe el caso. (1ª;A) C. Prevención de la Encefalopatía Hepática: - No existen estudios suficientes que evalúen el uso de la Lactulosa/Lactitol en la prevención de la encefalopatía (5;D) Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

16. SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación) D. Evaluación del pronóstico: -No se han desarrollado adecuados modelos pronósticos para predecir futuras evoluciones. (2b;B) - Clasificación de CHILD, constatación endoscópica de sangrado activo, HVPG, infecciones, insuficiencia renal, severidad del sangrado inicial, trombosis de la vena porta o presencia de HCC, han sido identificados como indicadores de peor pronóstico (2b;B) E. Periodicidad de la endoscopía: - Debe realizarse en las primeras 12h de admisión del paciente al centro. (5;D) F. Uso del taponamiento con balones (Sonda de Sengstaken-Blackmore): Debe usarse solamente en los sangramiento masivos como “puente” temporal hasta que se realice tratamiento definitivo para yugular el sangrado (por un máximo de 24h y de preferencia en una unidad de cuidados especiales). (5:D) G. Tratamiento farmacológico: Debe comenzar tan pronto como sea posible en el sangrado variceal sospechado, incluso antes de la confirmación endoscópica. (1b;A) y deben mantenerse en el sangrado variceal esofágico durante 2-5 días (1ª;A) Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

17. SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación) • H. Principales aspectos a tener en cuenta desde el punto de vista endoscópico. • La terapia endoscópica está recomendada en cualquier paciente que acuda con sangrado • digestivo alto confirmado y en el cual las várices esofágicas sean la causa del sangrado. (1a;A) • La LBE es la opción terapéutica endoscópica recomendada para el sangrado variceal • esofágico agudo, aunque la escleroterapia pudiera emplearse en las situación clínica en • que la LBE es técnicamente difícil. (1b;A). • La terapia endoscópica con adhesivos tisulares (N-butylcyanoacrylate) es la opción terapéutica • recomendada para el sangrado variceal gástrico agudo. (1b;A). • Los tratamientos endoscópicos son mejor empleados en asociación con terapia farmacológica, • la que se recomienda comenzar antes de la endoscopía. (1a;A). Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

18. Sangramiento Digestivo Variceal Profilaxis Secundaria Aspectos más relevantes DEBE COMENZAR LO ANTES POSIBLE A PARTIR DEL DIA 6 DEL EPISODIO DE SANGRADO VARICEAL INDICE (5;D) • Pacientes con CH que no han recibido profilaxis primaria: B-B (1a;A), LBE(1a;A), • o ambos (1b;A) B. Pacientes que estaban en terapia con B-B y sangran: Adicionar LBE (5;D) C. Pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los B-B: Realizar LBE (5:D) D. Pacientes en los que fallan las terapias endoscópica y farmacológica para la prevención del resangrado:- TIPS o shunt quirúrgicos pueden beneficiar a los pacientes con CH CHILD A-B y deben ser usados (2b;B) - En candidatos no quirúrgicos TIPS son la única opción (5;D) - El Trasplante de Hígado provee de buenos resultados a largo plazo en los pacientes con CH CHILD B-C y debe ser considerado (2b;B) Los TIPS pudieran servir de “puente para el trasplante. Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

19. Sangramiento Digestivo Variceal Profilaxis Secundaria Aspectos más relevantes (Continuación) E. Pacientes que sangraron por várices gástricas aisladas (tipo 1) o várices esofagofástricas (tipo 2): N-butyl-cyanoacrylate (1b;A), TIPS (2b;B) o B-B (2b;B) son las opciones recomendadas. F. Pacientes que sangraron por su gastropatía portal hipertensiva: B-B (1b;A) G. Pacientes en los que los B-B están contraindicados o fallan y que no pueden ser manejados por ninguna terapia con shunt: TIPS (4;C) u otros shunt quirúrgicos(4;C) deben ser considerados. Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

20. ENCEFALOPATIA HEPATICA Antoni Mas. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática III: encefalopatía hepática. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

21. Medidas diagnósticas ante un paciente cirrótico con alteraciones neurológicas • Clínica compatible • Exclusión de otras causas con una exploración • neurológica adecuada • Con carácter excepcional, otras pruebas • complementarias (de acuerdo a situaciones muy concretas) • que pueden incluir: EEG, Neuroimagen, PL, etc.. Confirmar que los trastornos que presenta son debidos a EH Pruebas de función hepática estandard • Indicar examen de la Función Renal e Ionograma • (Trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia renal) • -Control de la aspiración gástrica y tacto rectal • (detección de una hemorragia digestiva) • -Hemograma • -Rx de Tórax • -Cituria • -Paracentesis si ascitis (infecciones) • -Interrogatorio en busca de la ingesta de fármacos depresores • del SNC, de una ingesta proteica exagerada o de una constipación Búsqueda intencionada de Factores Precipitantes

22. MEDIDAS GENERALES • Variables de acuerdo a cada situación clínica • Control de la agitación • Prevención de las caídas • Intubación orotraqueal en caso de coma • Si EH igual o superior a II pasar sonda • nasogástrica para medicación y/o alimentación • -Papel clave de enfermería REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO ACTITUTD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA • TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE: • - Se desconoce en el 25-30% de todos los casos • - Variable de acuerdo al factor de que se trate • - La corrección del factor es tan o más importante • que las medidas específicas • Se debe suspender el tratamiento con diuréticos, • aunque se trate de EH desencadenadas por otros • factores. • - Antibioticoterapia empírica. Cuando?

23. Antibióticos poco o no absorbibles • Su eficacia deriva de la inhibición de la • flora proteolítica del colon. • - Helicobacter Pillory?? • Neomicina 1g cada 6h • Rifaximina 400mg c/8h • Otros: Metronidazol, Paromomicina • Reducción del aporte • nitrogenado de la dieta • La restricción de la ingesta proteica • puede contribuir a la malnutrición que • implica peor pronóstico. • El amonio puede ser eliminado al músculo • y por tanto una malnutrición puede empeorar • la capacidad muscular de metabolizar amonio • Ingesta recomendada 1.2g / Kg / día en EH • grado I-II REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS • OTRAS MEDIDAS EN ESTUDIO • Manipulación de la producción intestinal • de amonio?? • Inoculación de bacterias ureasa-negativa • (Lactobacillus acidophilus, Enterococus f. SF 68 • Fármacos que actúan en el ciclo de la urea • Antagonistas de las benzodiacepinas • MARS Disacáridos no absorbibles -Lactulosa y Lactitol por vía oral y/o con enemas son el tratamiento más empleado en la EH a pesar de las pocas evidencias que existen de su eficacia. -Se comienza con 20ml de Lactitol c/8h evitando producir una diarrea intensa en cuyo caso se suspende. - Los enemas han de contener 300ml de Lactulosa en 700ml de agua o 200g de Lactitol en 1L de agua -Administrar hasta conseguir 2-3 deposiciones/día Mas A. Hepatic Encephalopathy: From Pathophisiology to treatment. Digestion 2006;73 (suppl1):78-85

24. MEDIDAS GENERALES • Variables de acuerdo a cada situación clínica • Control de la agitación • Prevención de las caídas • Intubación orotraqueal en caso de coma • Si EH igual o superior a II pasar sonda • nasogástrica para medicación y/o alimentación • -Papel clave de enfermería REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO ACTITUD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA • TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE: • - Se desconoce en el 25-30% de todos los casos • - Variable de acuerdo al factor de que se trate • - La corrección del factor es tan o más importante • que las medidas específicas • Se debe suspender el tratamiento con diuréticos, • aunque se trate de EH desencadenadas por otros • factores. • - Antibioticoterapia empírica. Cuando?

25. MEDIDAS TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN ENCEFALOPATIA HEPATICA CRONICA - Profilaxis de posibles factores precipitantes • Dieta: en caso de intolerancia a proteína animal, utilizar dieta rica en proteína vegetal • lácteos, suplementos orales de aminoácidos ramificados • Disacáridos no absorbibles: lactulosa o lactitola dosis suficientes como para provocar • dos deposiciones diarias. Entrenar a los pacientes en el empleo • de los enemas. • Si no respuesta considerar administración de antibióticos no • absorbibles (Neomicina 1g c/12h, Rifaximina 400mg c/8h) durante • 1 semana como máximo. • Si respuesta favorable valorar Rifaximina 1 semana cada mes. • Si no respuesta a las medidas antes comentadas: • A. 220mg de Acetato de Zinc 2 veces/día por vía oral • B. Evaluación para trasplante hepático

26. Infecciones del Tracto Urinario 12-29% Neumonías 6-14% Infecciones Bacterianas Peritonitis Bacteriana Espontánea 7-24% Bacteriemias 4-13% Navasa M. Tratamiento de las complicaciones del Cirrosis Hepática IV: Infecciones bacterianas. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

27. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Medidas generales -Abordaje de la vía parenteral -Fluidoterapia -En caso de shock (fármacos vasoactivos y vigilancia heodinámica) -Evitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos • Tratamiento antibiótico empírico • Ceftriaxone 2g/día al diagnóstico y 1g/día posteriormente. • Dicho tratamiento se mantiene hasta 48h después de confirmada la curación de la • infección por paracentesis (<250 PMN x mm3) • -La tasa de resolución de la PBE con este antibiótico supera el 95% • Expansión plasmática • Albúmina:1.5 y 1/Kg de peso corporal en las primeras 24h y a los 3 días del • diagnóstico (respectivamente) Tratamiento antibiótico en caso de fracaso de la pauta inicial -Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48h hasta demostrar la resolución de la infección por recuento celular.

28. CONDUCTA EN CASO DE FRACASO DE LA PAUTA ANTIBIOTICA INICIAL Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48h Hasta demostrar la resolución de la infección por recuento celular Sí a las 48h del diagnóstico • Deterioro clínico del paciente: • Inestabilidad hemodinámica • Fiebre • escalofríos Paracentesis de control demuestra un descenso del conteo de PMN en LA <25% con respecto al Valor Basal. MODIFICAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE ACUERDO A LOS RESULTADOS MICROBIOLOGICOS DE QUE SE DISPONGA

29. PROFILAXIS PRIMARIA SECUNDARIA Grupos de riesgo (Proteína en LA<10 g/l) Probabilidad de recurrencia en el 1er año :70% NORFLOXACINO CIPROFLOXACINO NORFLOXACINO 400 mg/día

30. ENFERMEDADES RENALES INTRINSECAS HIPOVOLEMIA Insuficiencia Renal VASODILATACION ARTERIAL NEFROTOXICIDAD Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

31. INSUFICIENCIA RENAL EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA MEDIDAS GENERALES CONDUCTA MEDIDAS ESPECIFICAS Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

32. MEDIDAS GENERALES • -Control clínico frecuente (médico y de enfermería), parámetros vitales (TA), control de la • diuresis (que pudiera ameritar sonda vesical si insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica, • y de los parámetros bioquímicos. • -Las determinaciones de creatinina sérica, ionograma y equilibrio ácido-básico se han de • realizar inicialmente con una periodicidad diaria, que después se pudiera modificar. • -Pesquisa de los signos precoces de encefalopatía hepática y los indicativos de infección • bacteriana. • -Reducir la ingesta de sodio y la administración endovenosa de líquidos que contengan sodio. • -Se ha de limitar tanto la administración de líquidos por vía oral como la de soluciones hipotónicas • por vía endovenosa (sueros glucosados) • Si Insuficiencia Renal relacionada con diuresis excesiva provocada por diuréticos, se debe • administrar suero fisiológico hasta que desaparezcan los signos de deshidratación y se • recupere la concentración plasmática de sodio.

33. SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA E INSUFICIENCIA RENAL Administración inicial de expansores artificiales de plasma seguido de concentrados de hematíes en función de la severidad de la hemorragia. HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA DIGESTIVA SHOCK SEPTICO Administración inicial de expansores artificales de plasma Vasoconstrictores para recuperar TA Administrar líquidos en función de la diuresis para evitar un balance negativo NECROSIS TUBULAR AGUDA

34. MEDIDAS ESPECIFICAS INSUFICIENCIA RENAL POR FARMACO NEFROTOXICO Supresión del fármaco responsable Si hemorragia digestiva: -expansores de volumen -concentrados de hematíes -diagnóstico y tratamiento de la causa Si hipovolemia por diuresis excesiva o pérdidas gastrointestinales: -Administración parenteral de líquidos INSUFICIENCIA RENAL POR HIPOVOLEMIA INSUFICIENCIA RENAL POR INFECCIONES BACTERIANAS Si PBE al momento del diagnóstico de la Insuficiencia Renal: -Albúmina a 1,5 g/Kg al diagnóstico y 1g/Kg a las 48h -Antibioticoterapia. INSUFICIENCIA RENAL POR ENFERMEDADES RENALES INTRINSECAS No tratamiento específico SINDROME HEPATORRENAL Vasoconstrictores y albúmina

35. GRACIAS