SESION FORMACION SARTD Anestesia en ORL. Laringe. Faringe. Técnicas con láser.

1. 14 de Marzo de 2006 SESION FORMACION SARTDAnestesia en ORL. Laringe. Faringe. Técnicas con láser. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. A Herranz, MD Alonso, MA Pallardó, E Veiga, R García-Aguado, M Vivó

2. INDICE DE LA SESION • Particularidades de la Cirugía en ORL: 1. Control de la vía aérea. 2. Capacidad reflexógena del cuello 3. Control de la hemorragia. • Adenoamigdalectomía • Microcirugía laríngea. Cirugía láser. • Laringuectomía y vaciamiento ganglionar. • Bibliografía.

3. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL • Control de la vía aérea: - Mayor preocupación para anestesiólogo. - Persistencia del problema durante toda la intervención y en muchas ocasiones en postoperatorio inmediato. - Cinco procesos para obtención y mantenimiento del control de las vías aéreas: 1. Evaluación previa 2. Elección de la vía de abordaje traqueal * 3. Elección del modo de ventilación 4. Monitorización respiratoria. 5. Selección criterios extubación * * Matices específicos en cirugía ORL

4. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL • Control de la vía aérea: - Factores predictivos más importantes de riesgo de reintubación: 1. Tipo de cirugía: s.t. biopsia laríngea 2. Estadío tumoral avanzado 3. Concomitancia de insuficiencia respiratoria o neumopatía obstructiva crónica. ¡¡¡ 82% de reintubaciones se produjeron durante la 1º hora de postoperatorio!!! Hill RS, Koltai PJ, Parnes SM. Airway complications from laryngoscopy and panendoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 691-694 - Causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en postoperatorio inmediato de este tipo de cirugía: 1. Laringoespasmo 2. Edema glotis.

5. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL • Control de la vía aérea: Extubación Desgraciadamente no existen normas surgidas de estudios controlados que nos puedan servir de guía o brindar recomendaciones de uso universal como las que existen para intubación difícil

6. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL • Control de la vía aérea: Propuesta de algoritmo de extubación en Cirugía ORL

7. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL 2. Capacidad reflexógena del cuello • S.t. región laríngea • Reflejos laríngeos:

8. PARTICULARIDADES CIRUGIA ORL 3. Control de la hemorragia: • Tendencia a la infravaloración (sangre pasa a tubo digestivo y a cavidad retrofaríngea pasando desapercibida) • - Riesgo aspiración de sangre a la vía aérea.

9. ADENOAMIGDALECTOMÍA 1. Evaluación preoperatoria: • Preguntar por antecedentes personales o familiares de hemorragia patológica y toma de salicilatos. • Recomendable estudio de coagulación sistemático. • - Recordar contraindicaciones para su realización en régimen ambulatorio.

10. ADENOAMIGDALECTOMÍA 2. Periodo peroperatorio: • Objetivos anestésicos • 1. Adecuada relajación mandib y faríngea • 2. Oxigenación adecuada • 3. Protección vías aéreas • 4. Supresión reflejos laríngeos • Valorar perfenazina 70 mcg/kg iv previo a inducción. Alternativas: metroclopramida, ondansetrón. • Esteroides intraoperatorios reducen dolor postoperatorio. Según un reciente meta-análisis no aumentan el sangrado. • - Profundización anestésica adecuada: si excesivamente superficial los estímulos laringo-faríngeos pueden generar arritmias.

11. ADENOAMIGDALECTOMÍA 2. Periodo peroperatorio: - Vía aérea: + Tubo endotraqueal anillado (“flexometálico”) + Mascarilla laríngea flexible Ventajas de la utilización de esta última: - No es necesaria la utilización de relajante musc - Menor incidencia de complicaciones per y postoperatorias, incluyendo laringoespasmo.

12. ADENOAMIGDALECTOMÍA 3. Periodo postoperatorio: • - ¡Ojo! Hipovolemias inadvertidas o infraestimadas. Mayoría de accidentes hemorrágicos en primeras 6 horas. • Por este motivo el paciente debe permanecer: • + UCMA: al menos 4 horas • + En cirugía con ingreso: al menos 2 horas en URPA • Recomendable que el paciente esté en una posición adecuada para que las secreciones drenen al exterior haciéndose visibles. • Explorar de forma sistemática la cavidad orofaríngea antes de abandonar URPA. • Se han descrito casos de edema pulmonar tras adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos intervenidos, de forma urgente o prioritaria, por insuficiencia ventilatoria asociada a hipertrofia amigdalar o adenoidea. Esto suele desarrollarse en las 4 horas siguientes a la finalización.

13. ADENOAMIGDALECTOMÍA Propuesta de protocolo para adenoamigadalectomía

14. MICROCIRUGIA LARINGEA TECNICAS ENDOSCOPICAS DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES • Dos características específicas que afectan al anestesiólogo: • Inestabilidad hemodinámica • Necesidad de facilitar la visualización y accesibilidad al campo quirúrgico

15. MICROCIRUGIA LARINGEA Inestabilidad hemodinámica: • Secundaria a liberación sistémica de catecolaminas: TQ sinusal o supraventricular, bradicardia sinusal, extrasistolia ventricular, HTA. • Exige frecuentemente niveles elevados de profundidad anestésica y/o analgesia +/- coadyuvantes (antihipertensivos y antiaarítmicos). • Coadyuvantes: ESMOLOL (cardioselectivo, rapidez de inicio y brevedad de acción). • Estimulación dolorosa y reflexógena ceden abruptamente al retirar el laringoscopio: REMIFENTANILO

16. MICROCIRUGIA LARINGEA Necesidad de facilitar la visualización y accesibilidad al campo quirúrgico • Anestesia general con soporte ventilatorio: • Ventilación mecánica controlada por volumen. • Inconvenientes: • + TET produce ocupación de la laringe. Imposible • exploración de algunas zonas. • + Resistencia al flujo espiratorio (imp s.t. En EPOC) • + TETs protegidos y elevado coste si utilización láser CO2 • - Ventilación jet. Hunsaker Mon-Jet ventilation tube

17. MICROCIRUGIA LARINGEA L ight. A mplifícation.S timulated.E mission.R adiation. Laser CO2 • Patel fue quien introdujo la técnica de cirugía con Láser en la laringe humana en el año 1972. • Ventajas sobre la cirugía convencional: • + Accesibilidad a la lesión (eje del rayo coaxial a la misma) • + Mínima reacción edematosa. • + Disminución del dolor postoperatorio. • + Intensa acción hemostática

18. MICROCIRUGIA LARINGEA Interacción del láser con los tejidos

19. MICROCIRUGIA LARINGEA Tipos de láser # Se emite con otro láser coaxial,que estáen la parte visible del espectro y que sirve de guía para la zona a tratar (He-Ne) o Láser de fosfato de potasio y titanio (KTP) *Se absorbe por pigmentos y hemoglobina

20. MICROCIRUGIA LARINGEA Peligros y complicaciones del uso del láser 1.-Transferencia de la energía del rayo láser a una localización no deseada. a) Peligros para el personal de quirófano. - Lesiones oculares: gafas con protección lateral y especificas para cada tipo de láser.Para el laser CO2 las lentes de uso cotidiano son suficientes. - Quemaduras superficiales: no necesaria protección superficial b) Peligros para el paciente. - Lesiones oculares y quemaduras: Protección adecuada de los ojos del paciente: cerrar los párpados con esparadrapo y cubrir la cara con paños opacos y húmedos. - Quemaduras por fuego o ignición del tubo endotraqueal

21. MICROCIRUGIA LARINGEA Peligros y complicaciones del uso del láser Quemaduras por fuego o ignición del tubo endotraqueal - Complicación más frecuente durante la cirugía del tracto respiratorio y digestivo superior. - Dos riesgos principales: 1) Quemaduras del tejido adyacente 2) Ignición y/o perforación del tubo endotraqueal Los tres factores más determinantes de la ignición del tubo son: 1. Intensidad del rayo láser 2. Mezcla de gases 3. Tubo endotraqueal: riesgo PVC>Silicona>caucho

22. MICROCIRUGIA LARINGEA • TET láser-flex de Mallinckrodt: • + Flexometálico con dos balones de PVC en sentido longitudinal • (la función de proximal es proteger al distal) • + El mas resistente a la ignición, pero no su balón • + Produce menos quemaduras por conducción de calor • + Es el que más reflexión del rayo láser produce (éstas son las lesiones más • superficiales y menos graves • + Es el que menos se acoda. - TET Xomed laser Shield II : + Tubo de silicona envuelto por láminas de aluminio y teflón. + Válvula de llenado del neumotaponamiento con azul de metileno para la deteccion temprana de roturas del balón. + Es el que tiene el balón más resistente + El que más se calienta ( > frec de lesiones por conducción de calor) • TET láser de Rüsch : • + De caucho blanco con una envoltura de protección atraumatica • + Dos balones uno dentro del otro ((el exterior protege al interior)

23. MICROCIRUGIA LARINGEA Peligros y complicaciones del uso del láser • Contaminación atmosférica • - Vapor del láser puede ser potencialmente mutagénico, teratógeno o transmitir infecciones . • - El láser que mayor vapor produce es el de CO2 • - Necesidad de utilizar extractores eficaces en la sala quirúrgica y mascarillas de alta eficacia que tendremos que cambiarlas a menudo, pues al humedecerse pierden efectividad

24. MICROCIRUGIA LARINGEA Protocolo de actuación ante una complicación por combustión en la vía aérea • Suspender la ventilación • Cerrar el O2 y desconectar el circuito de la máquina) • Apagar el fuego • Con jeringa de SF de 60 cc que tendremos preparada en la mesa • Retirar TET • Ventilar al paciente con O2 y mascarilla • Evaluación • De los daños y eliminación de restos necróticos mediante exploración • de la vía aérea: (laringoscopia o broncoscopio rígido; si es necesario se • reintubará al paciente y se realizará fibro). • Rx de tórax y gasomería arterial Chee WK, Benumof JL.Airway fire during tracheostomy: extubation may be contraindicated. Anesthesiology 1998 Dec; 89 (6); 1576-8

25. MICROCIRUGIA LARINGEA En los casos de fuego en la vía aérea cuando coexiste una ruta de ventilación ( traqueostomia abierta u orofaringe no obstruida ) ,la lesión química por humo o térmica por calor es menor, por lo que en casos de vía aérea difícil, puede estar contraindicada la extubación . Chee WK, Benumof JL.Airway fire during tracheostomy: extubation may be contraindicated. Anesthesiology 1998 Dec; 89 (6); 1576-8

26. MICROCIRUGIA LARINGEA Propuesta de protocolo para microcirugía laríngea

27. LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR Evaluación preoperatoria: • Solicitar cama en Unidad de Cuidados Críticos • Selección de vía de abordaje traqueal más idónea: llegar a un acuerdo con el ORL • Inexcusable kaliemia. Si suero hemolizado repetir bioquímica al ingreso. • Estado general del paciente: 1. Función respiratoria 2. Función CV: si alterada recomendable ecocardiografía, EKG de esfuerzo. 3. Función hepática 4. Examen neurológico 5. Posible desnutrición: no tratar de corregir

28. LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR Intraoperatorio: - Riesgo de reflejo vagal por maniobras de presión sobre seno carotídeo. Tratamiento: + supresión estímulo + bloqueo del seno infiltración local lidocaína 1% + atropina iv • Riesgo de lesiones de sistema nervioso autónomo cervial y escisión de ganglio estrellado. Puede producirse alargamiento de periodo QT y arritmias ventriculares (“torsade de pointes”) s.t. en pacientes con hipokaliemia. • Acceso venoso de alto flujo • Monitorización completa incluyendo diuresis horaria • Actualmente no se recomiendan las técnicas de hipotensión controlada.

29. LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR Postoperatorio: • Unidad de Cuidados Críticos (entre 24-48 horas) • Riesgo de infección: recomendable cánulas de traqueostomía con balón moderadamente inflado • Optimización de la analgesia: mórficos + AINES • Medidas generales: + Fisioterapia respiratoria lo más pronto posible + Iniciar alimentación por SNG al día siguiente de la intervención + Cabecera levantada 20º + Vendaje cervical que no dificulte drenaje venoso

30. LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR Propuesta de protocolo para laringuectomía + vaciamiento ganglionar

31. Bibliografía: • Llorens J. Anestesia en ORL. Actualizaciones en Anestesiología y Reanimación. 2000; 10: 93-105 • Bourgain JL. Anestesia-reanimación en otorrinolaringología (adulto). EMC (Elsevier SAS, París), Anestesia-Reanimación, 36-618-A-30, 2005 • Brooker CR, Hunsaker DH, Zimmerman AA. A new anesthesic system for microlaryngeal surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;118(1):55-60. • Afman, Chad E. MD; Welge, Jeffrey A. PhD; Steward, David L. MD. Steroids for Post-Tonsillectomy Pain Reduction: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Mar;134(3): 181-186 • Hill RS, Koltai PJ, Parnes SM. Airway complications from laryngoscopy and panendoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 691-694 • Chee WK, Benumof JL. Airway fire during tracheostomy: extubation may be contraindicated. Anesthesiology 1998 Dec; 89 (6); 1576-8