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43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 

Meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute nei percorsi assistenziali. Teresa Spadea*, Nera Agabiti** *Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino ** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma. 43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 

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43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 

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Presentation Transcript

  1. Meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute nei percorsi assistenziali Teresa Spadea*, Nera Agabiti** *Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino ** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma 43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013  “Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto”

  2. DOMANDE Come si possono generare disuguaglianze di salute in ambito sanitario? Esistono evidenze dell’esistenza di tali disuguaglianze in Italia? Esistono evidenze di efficacia di interventi o azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali disuguaglianze?

  3. esiti accesso stato di salute e fattori di rischio nella popolazione Equità

  4. Qual è il ruolo del SISTEMA SANITARIO nelle disuguaglianze di salute ?

  5. La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art.1 Comma 2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza,della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.

  6. INEQUALITY IN HEALTH CARE Complessa interazione tra PAZIENTE MEDICO STRUTTURA - ORGANIZZAZIONE Fishella K, (ed) Med Care 2004 Source: Fiscella K, Med Care 2004

  7. FASI DEI PERCORSI ASSISTENZIALI acuto vs cronico Riconoscimento del bisogno e primo contatto Diagnosi Terapia Monitoraggio e prevenzione complicanze Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

  8. Come MISURARE le disuguaglianze nei percorsi assistenziali ?

  9. INDICATORI Tempestività Appropriatezza Efficacia Continuità Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

  10. INDICATORI Variabili ad alto contenuto informativo che consentono la valutazione sintetica di fenomeni complessi Orientare decisioni • CHIARO • SIGNIFICATO CLINICO • VALIDO • AFFIDABILE • RIPRODUCIBILE • FACILMENTE MISURABILE • FACILMENTE UTILIZZABILE • UTILE PER CONFRONTI • UTILE PER STIMOLARE MIGLIORAMENTO CARATTERISTICHE

  11. INDICATORI • Razionale • Definizione • Misura (numeratore e denominatore) • Fonte dei dati • Tempo di riferimento • Standard di riferimento Bassa vs alta COMPLESSITA’

  12. Cosa abbiamo in ogni misura di occorrenza di caso o evento Numeratore caso o evento Denominatore popolazione in studio Es: misurazioni misure

  13. USO INTEGRATO SIS procedure di record-linkage Approccio longitudinale visita specialistica ricovero ospedaliero riabilitazione terapie Rad-R SIAS FARM SIO TEMPO SIAS SIES SIM diagnostica accessi in PS/DEA stato in vita

  14. meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute

  15. meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute a) LIVELLO OSPEDALE

  16. CARDIOPATIA ISCHEMICA Insieme di manifestazioni cliniche acute e croniche del cuore, dovute principalmente ad aterosclerosi delle coronarie.

  17. Malattie ischemiche del cuore e livello socio-economico.Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (età 35+ anni) circa 20.000 ricoveri totali 200 p value = 0.01 RR=1.57 150 RR=1.31 RR=1.20 RR=1.00 100 Tassi x 10.000 più svantaggiati SES 1991 Istruzione Occupazione Condizione abitativa Ampiezza famiglia Densità abitativa 50 0 IV III I II Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico Small area-socioeconomic index census based 1991 (Michelozzi et al JECH 1999)

  18. Bypass aortocoronarico e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (n=1875) 15 p value = 0.34 RR=1.14 RR=1.07 RR=1.03 RR=1.00 10 Tassi x 10.000 più svantaggiati 5 0 I II III IV Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico

  19. Rapporto tra bypass e malattie ischemiche del cuore.Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso, Roma 1996-1997 1.2 uomini 1.04 1.0 donne 0.90 0.89 0.8 0.70 n° di bypass per 10 malattie ischemiche 0.6 0.35 0.34 0.4 0.32 0.27 0.2 più svantaggiati 0 I II III IV Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico

  20. Accesso in UTIC per livello socioeconomico, Roma 9127 pazienti con IMA (anni 1997-2000) Minore accesso tra i più svantaggiati Ancona et al BMC Health Services research 2004 Small area-socioeconomic index census based 1991

  21. Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo IMA. Roma 1998-2000 (n=8467, età 35+) Small area-socioeconomic index census based 1991 Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

  22. Coronarografia e interventi di rivascolarizzazione in pazienti con STEMI, per livello di istruzionePiemonte, 2008 - Odds Ratio* e intervalli di confidenza al 95% * aggiustati per età, sesso, indice di Charlson, reparto di ammissione e ASL di residenza Gnavi et al., 2012

  23. PRIMO EVENTO CORONARICO Lazio 2006-09 Primo evento coronarico N=35.517 (100%) Sopravvissuti a 28 giorni 93.2% Ospedalizzazioni 75.0% (100%) Deceduti prima dell’arrivo in ospedale 25.0% Deceduti entro 28 giorni dal ricovero 6.8% Eventi coronarici fatali 29.9% Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

  24. Infarto del miocardio: mortalità out-of-hospital per livello socioeconomico Small area-socioeconomic index census based 1991 Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

  25. Cumulative probability of renal transplantation by educational level. Anni 1994-98 Miceli M et al JECH 2000

  26. L’impianto di protesi articolare (artroplastica o artroprotesi) è un intervento chirurgico mediante il quale un’articolazione danneggiata, dolorosa, malfunzionante o comunque malata viene sostituita con una struttura artificiale. Schema di protesi d’anca (metallo o ceramica): A) totale non cementata; B) parziale cementata. EFFICACE E SICURO

  27. Costruzione dell’indicatore Reddito mediano per indicatore di reddito nelle 4 città Progetto “Diseguaglianze socio-economiche di accesso e di trattamento. Analisi comparativa tra regioni e programmi mirati all’equità” Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione ‘Programmi speciali’ - Art. 12, comma 2, lett b, D.Lgs. 502/92

  28. Intervento di sostituzione protesica dell’anca. Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa. Minore accesso tra i più poveri REDDITO Agabiti N et al. IJQHC 2007

  29. Accesso all’intervento di frattura di femore entro 48 ore Roma 2006-07 (65+ anni, n=5051) Minore tempestività nell’accesso tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) • Occupazione • Istruzione • Condizione abitativa • Composizione familiare • Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009 Barone et al IJQSHC 2009

  30. meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute b) LIVELLO TERRITORIO

  31. REDDITO mediano 4 città 2009 Partipating cities: Turin, Milan, Bologn, Rome year 2000, study population aged 20-64 years 9384 hospital admissions for six chronic conditions: diabetes, hypertension, congestive heart failure, angina perctoris, chronic obstructive pulmonary disease and asthma

  32. OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILI Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) ricoveri che potrebbero essere evitati da una appropriata e tempestiva assistenza primaria, mediante la prevenzione della condizione morbosa, il controllo degli episodi acuti, la gestione della malattia cronica.   utilizzate come indicatore indiretto dell’accesso e della qualità dell’assistenzaprimaria

  33. ACSC – popolazione > 20 anni Angina pectoris * Appendicite acuta con complicazioni * Asma * Deficienze nutrizionali Diabete * Amputazioni arti inferiori in diabete * Disordini metabolismo idro-elettrolitico * Infezioni tratto urinario * Scompenso cardiaco * Ipertensione * Malattie infiammatorie ovaio e trombe di falloppio Malattie polmonari croniche ostruttive * Polmonite batterica * Ulcera perforata con emorragia * “primary prevention indicators” in rapporto AHRQ

  34. N= 9384, età 45-64 anni Minore accesso a tempestive e appropriate cure territoriali Agabiti et al, 2009

  35. PREVENZIONE SECONDARIA POST INFARTO

  36. FARMACEUTICA TERRITORIALE -farmaci distribuiti dalle farmacie territoriali pubbliche e private -popolazione residente -farmaci a carico del SSN -farmaci classe A (copertura 95%) -sistema a regime nel Lazio dal 2006 -ATC codes RICETTA A livello individuale data acquisto principio attivo quantità

  37. USO CRONICO

  38. la MISURA dell’USO DI FARMACI Politerapia (antiaggreganti, betabloccanti, ACE inibitori/sartani, statine) nel post-infarto. Roma 2006-07 (n=3920) Belleudi et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010 Continuity was defined as presence of at least one prescription in each follow-up quarter-year; “proportion of days covered” (PDC) > 80%; PC pill count, DDD=defined daily dose.

  39. STATINE E CARDIOPATIA ISCHEMICA. Torino 2001-02 (n=7446, età 30-85) Overall use: 31% (at least one prescription 3 months after discharge) Fonte SEP= registro di popolazione torinese (censimento 1991) Gnavi et al Eur J Public Health 2007

  40. CONTINUITA’ DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE POST-INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA Roma 2006-07 (n=5901) OR alto vs. basso (un anno)= 1.26 (p<0.11) Mayer et al, 2013

  41. meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di domanda espressa efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute

  42. Infarto del miocardio: No evidenza di associazione con esiti (mortalità a 30 giorni e a un anno) Roma 1998-2000 (n= 8467, età 35+) Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43 Small area-socioeconomic index census based 1991

  43. Frattura di femore nell’anziano Roma 2006-07 (n=5051) Maggiore mortalità a 30 giorni tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) • Occupazione • Istruzione • Condizione abitativa • Composizione familiare • Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009 Barone et al IJQSHC 2009

  44. ESITI dell’intervento di protesi d’anca BREVE TERMINE Aumentato rischio tra i più “poveri”di eventi avversi acuti di tipo medico ulcere da decubito LUNGO TERMINE (4 anni) Nessuna differenza significativa per re-intervento mortalità Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa. Agabiti N et al. IJQHC 2007

  45. Cos’è l’ictus Evento vascolare cerebrale patologico con conseguente danno acuto della funzionalità encefalica focale o generalizzata

  46. ICTUS CEREBRALE: INCIDENZA PER LIVELLO SOCIOECONOMICO Totale eventi: 10033 (75% ischemico) Roma 2001-2004 Cesaroni et al, Stroke 2009

  47. Totale eventi: 10033 (75% ischemico) Roma 2001-2004 Esiti: Ictus ischemico Esiti: Ictus emorragico men women men women Cesaroni et al, Stroke 2009

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