Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

2. CORSO INTEGRATO DI: FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

3. Presentazione del Corso Docenti del corso Medicina • Prof.Claudio Borghi • Prof.ssa Carla Garutti • Prof.Vincenzo Tomassetti • Dott.Enrico Strocchi • Dott.ssa Maddalena Veronesi Chirurgia • Prof.Giovanni Fuga • Prof.Roberto Giardino • Dott.GF Morrone

4. Presentazione del Corso Finalità del corso Insegnare in maniera efficace e propedeutica al futuro Integrare la materia con la logica del corso di laurea Promuovere la collaborazione docenti/studenti Sollecitare il livello di interazione pratica iniziative spontanee relative al corso Ottenere il massimo profitto da parte di entrambi Elaborare ogni suggerimento relativo alla didattica

8. Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

9. Metodologia Clinica in Medicina Interna

10. Metodologia clinica Premessa • Una buona attività clinica dipende dalla applicazione di un insieme di principi e di regole che indicano al medico la condotta da tenere nelle varie circostanze che si presentano.

11. Metodologia clinica Cenni storici • La necessità di regole precise nella attività clinica era già nota agli antichi Greci. • Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di operatività derivate dallo stesso metodo scientifico. • Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica dell’azione applicata al singolo paziente.

12. Metodologia clinica Metodologia vs. Semeiotica • Le due discipline sono spesso erroneamente confuse. • La metodologiastudia le modalità attraverso le quali arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed eventualmente risolutiva. • La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli indizi spontanei o provocati che possono essere utilizzati per supportare il ragionamento metodologico. • La metodologia detta le regole dei procedimenti da seguire, la semeiotica osserva ed interpreta fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono fondamentali per la diagnosi.

13. Metodologia clinica Principi generali • Solide conoscenze e preparazione • Intuizione e vivacità mentale • Ideazione di un piano di lavoro • Identificazione di una strategia investigativa

14. Metodologia clinica Possibili strategia investigative • Valorizzazione del dato anamnestico • Nero Wolfe • Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili • Comissario Maigret • Esclusione delle ipotesi più ovvie • Sherlock Holmes • Valorizzazione delle incongruenze • Tenente Colombo

16. Metodologia clinica Elementi di procedura • Identificareil problema che appare più rilevante per il paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc) • Integrare la identificazione con la osservazione del paziente (come è la febbre? Ed il vomito?) • Iniziareuna indagine sistematica sulla condizione clinica generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc). • Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso fisiopatologico.

17. Metodologia clinica Cefalea Tosse Ca polmonare S.Influenzale In paz.artrosico In trattamento Ca-antagonista Difficoltà respiratorie Cirrosi epatica Diarrea Sciatalgia Scompenso cardiaco Edemi declivi

18. Metodologia clinica Elementi di procedura-2 • Procederealla verifica della ipotesi diagnostica formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.) • Eliminare alcune delle ipotesi diagnostiche prospettate, ma non sostenibili • Perseguire in maniera più accurata i sospetti diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…) • Considerare la possibilità di fattori di confusione (altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.) • Formulare la diagnosi più verosimile considerandone la natura sempre probabilistica

24. Metodologia clinica Elementi a supporto • Segni e sintomi:possiedono una loro valore e possono segnalare la presenza di una malattia, ma essere comuni ad altre forme morbose o essere presenti nel soggetto sano. • Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità con la quale un segno o un sintomo si presentano nella popolazione malata ed in quella sana. La separazione è in generale ottenuta mediante valori discriminanti. • Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado di probabilità che siano associati ad una condizione clinica specifica e diagnosticabile

25. Metodologia clinica Strategia della diagnosi • La finalità della metodologia clinica è giungere ad una diagnosi corretta nel paziente affetto • La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze cliniche e strumentali. • La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni test utilizzato • La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri precedenti) del medico. • Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale)

26. Metodologia clinica La spiegazione della malattia: la fisiopatologia • Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi ad un processo sterile di collocazione entro una categoria nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni attraverso un approccio fisiopatologico. • Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato sulla base di una o più leggi della natura (es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali (es.predisposizione genetica). • La interpretazione fisiopatologica di una malattia rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la prognosi clinica

27. Metodologia clinica La prognosi clinica • Rappresenta un elemento essenziale della metodologia clinica e individua le evoluzione futura della malattia. • Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in termini di entità nosografica e/o meccanismi fisiopatologici. • La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che identifica la malattia (es.infarto miocardico e sopravvivenza). • La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso cardiaco) • Spesso i due elementi generano un unico giudizio prognostico

28. Metodologia clinica Paziente Anamnesi, esame obiettivo Segni e sintomi Ipotesi diagnostiche plausibili Interpretazione fisiopatologica Indagini ulteriori Diagnosi finale Prognosi clinica Terapia

30. Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2006/07 Prof.Claudio Borghi Dipartimento di Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

31. Approccio al paziente e raccolta della anamnesi

32. Approccio al paziente e anamnesi Definizione • L’anamnesi è il racconto, da parte del paziente, della malattia, delle invalidità e delle alterazioni rispetto alle condizioni normali di salute.

33. Approccio al paziente e anamnesi Il ruolo del medico • Il ruolo del medico è quello di guidare il paziente nella descrizione dei dettagli della malattia e dello stato di salute senza modificarne la loro presentazione

34. Approccio al paziente e anamnesi Organizzazione della anamnesi • Descrizione del sintomo principale • Anamnesi familiare • Anamnesi fisiologica • Anamnesi patologica remota • Anamnesi patologica prossima

35. Approccio al paziente e anamnesi Sintomo principale • Rappresenta il motivo che ha condotto il paziente dal medico. • Non necessariamente corrisponde ad una malattia già nota • Deve essere individuato rispetto agli altri sintomi • Rappresenta l’indizio di base della ricerca che porterà alla diagnosi

37. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi e ragionamento poliziesco • Modalità di approccio • Nero Wolfe • Commissario Maigret • Sherlock Holmes • Tenente Colombo

38. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco

39. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi familiare • Valuta le condizione di salute dei parenti • Nonni, genitori, fratelli, figli • In caso di soggetti molto anziani meglio valutare i discendenti • Informazioni utili su ciascun familiare: • Salute attuale ed eventuali malattie • Eventuale data e causa di morte • Eventuali malattie ereditarie anche presunte (es. diabete, ipertensione, Alzheimer)

40. Dislipidemia CT 6,1 mmol/L (235 mg/dL) x 1,7 Ipertensione PAS 195 mmHg x 3,0 x 5,3 x 8,7 x 5,2 x 2,9 Storia familiare di infarto miocardico Precoce (< 55 anni) x 1,7 Rischio CV e familiarità per malattie CV Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

41. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco

42. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi fisiologica • Descrizione di quelle caratteristiche dello stile di vita importanti sotto il profilo medico. • E’ utile per identificare elementi della vita comune con significato patologico o che possono permettere di interpretare come patologico un comportamento apparentemente normale (es. modificazioni dell’alvo)

43. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi fisiologica-2 • Gli aspetti rilevanti sono: • Scolarità • Occupazione lavorativa (a rischio) • Struttura della famiglia • Attività fisica (tipo e frequenza) • Fumo • Dieta • Alcolici e stupefacenti • Alvo e diuresi • Sviluppo psico-fisico • Gravidanze e parti

44. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco

45. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica remota • Elenco e classificazione di gravità delle principali malattie sofferte in passato dal paziente. • E’ utile per inquadrare la storia clinica del paziente e permette di attribuire il sintomo principale ad una malattia già presente (riacutizzazione o recidiva) o ad una malattia di nuova insorgenza.

46. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco

47. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica remota • I punti che dovrebbero sempre essere discussi sono: • Malattie infantili con sequelae (parotite, varicella, ecc.) • Presenza di malattie croniche e che possono recidivare (es. TBC, Linfomi, ecc.) • Pregressi interventi chirurgici (indagare i particolari) • Altri ricoveri ospedalieri (indagare dettagli) • Traumi maggiori • Terapie farmacologiche (durata, efficacia, effetti collaterali) • Terapia non farmacologiche o presunte tali (!!!) (ASA, lassativi) • Allergie (indagare stagionalità, clinica, gravità) • Gravidanze e parti (complicanze)

48. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco

49. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica recente • E’ la esposizione in forma narrativa del problema medico che ha condotto al ricovero. • E’ indispensabile per definire la entità dei sintomi ed i parametri di presentazione e gravità soggettiva della malattia.

50. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica recente • I punti che dovrebbero sempre essere chiariti sono: • Esordio (quando, come, ecc.) • Sequenza temporale (Cosa è successo prima?, Dopo?, E’ frequente?, Quanto?, ecc.) • Tipologia del sintomo (Caratteristiche, Sede, Irradiazione, Somiglianza) • Intensità del sintomo (es. da 1 a 10) • Fattori scatenanti, aggravanti e allevianti • Sintomi associati