1 / 37

Kada NE primijeniti NMH

Kada NE primijeniti NMH. Mihajlo Strelec Klinika za ženske bolesti i porode Petrova 13, Zagreb. Zašto ova tema?. “Moda” primjene niskomolekularnog heparina u žena s habitualnim pobačajem i neuspjelim kasnim trudnoćama – bez obzira na postojeću/nepostojeću trombofiliju. Primjena NMH.

otto
Download Presentation

Kada NE primijeniti NMH

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kada NE primijeniti NMH Mihajlo Strelec Klinika za ženske bolesti i porode Petrova 13, Zagreb

  2. Zašto ova tema? • “Moda” primjene niskomolekularnog heparina u žena s habitualnim pobačajem i neuspjelim kasnim trudnoćama – bez obzira na postojeću/nepostojeću trombofiliju

  3. Primjena NMH • ponavljan implantacijski neuspjeh u IVF-u • trudnice s nepovoljnom opstetričkom anamnezom • trudnice s trombofilijom

  4. Primjena NMH • implantacijsku neuspjeh pri IVF

  5. Primjena NMH • Ponavljani pobačaji

  6. Ponovljeni pobačaji

  7. ETHIG studija* • Dizajn • otvorena studija • dvije randomizirane paralelne grupe • Dalteparin 5000 anti-XaU s.c./dnevno + folna kiselina + Metafolin • folna kiselina + Metafolin • multicentrična studija *Rogenhofer at el. ESHRE 2013.

  8. Kriterij za uključivanje u studiju • ponovljane neuspjele trudnoće: >2 rana pobačaja (<12 tj.) ili >1 kasni pobačaj (>12tj) • jednoplodna trudnoća • početak praćenja između 6. i 8. tjedna trudnoće • UZV dokazana srčana akivnost

  9. Kriteriji za isključivanje iz studije • indikacija za heparinsku profilaksu • sindrom antifosfolipidnih antitijela • akutna tromboembolijska bolest • dokazani uzrok ponavljanih pobačaja • dokazane kromosomske anomalije zametka • anomalije maternice • intrauterina infekcija kao dokazani uzrok pobačaja • preosjetljivost na neki od preparata • diabetes mellitus • redovita upotreba opojnih droga, alkohola ili pušenje cigareta • infekcija HIV

  10. Cilj istraživanja • primarni: trudnoća > 24 tj. • sekundarni: • učestalost živorođenih • učestalost kasnih komplikacija (PP, placentna insuficijencija, IUGR, preeklampsija) • tromboembolijska bolest • anomalije ploda • popratne pojave liječenja NMH (trombocitopenija, osteoporoza, krvarenje)

  11. Broj ispitanica • broj potrebnih ispitanica za dokazivanje 50% učinka (25% na 12,5%) uz p<0,05: n=450

  12. ispitanice

  13. Rezultati- primarni *nema dokaza za korist heparinske terapije

  14. Rezultati-primarni podgrupa pacjentica s trombofilijom - mutacija faktora V ili protrombina, snižen protein C ili S, povišeni lipoproteini; (N=116 (27%) *nema dokaza za blagotvorni učinak heparinske terapije

  15. Rezultati- primarni • Čak i ako je heparinska terapija ima učinka u trudnica s trombofilijom, smanjenje učestalosti pobačaja ne prelazi 4,0%

  16. Zaključak studije • niskomolekularni heparin nije učinkovit u pacijentica s ponavljanim pobačajima, s trombofilijom ili bez nje • Sudjelovanje u studiji smanjilo je učestalost neuspjelih trudnoća za 50% - nezavisno od primjene niskomolekularnog heparina ! Primjena niskomolekularnog heparina u žena s ponavljanim pobačajima nema znanstveno opravdanje !

  17. Primjena NMH • trudnice s trombofilijom

  18. Trudnice s trombofilijom • trombofilija povećava rizik tromboembolijske bolesti (VTE) • trudnoća povećava rizik tromboembolijske bolesti

  19. Trombofilija • Mutacija factora V Leiden • Mutacija protrombina G20210A (PGM) • Nedostatak proteina S • Nedostatak proteina C • Nedostatak antitrombina • MTHFR polimorfizam • ne povećava rizik za VTE bez obzira na trudnoću

  20. Trombofilija • trombofilija NISKOG rizika: • heterozigoti za FVL • heterozigoti za protrombin G20210 • nedostatak proteina C ili S

  21. Trombofilija • Trombofilija VISOKOG rizika • nedostatak antitrombina • dvostruki heterozigot na protrombin G20210A/FVL • homozigot na FVL • homozigot na protrombin G20210A

  22. VTE • Rizik za VTE povezan je s kirurškim zahvatima, dobi >35 godina,multparitetom, visokim BMI, pušenjem cigareta, imobilizacijom • Najveći mogući rizik: bliski rođak s VTE

  23. Trombofilija • U 8% do 15% bijelaca • smatra se da može uzrokovati trombozu materno-placentalne cirkulacije • pobačaj, intrauterina smrt, IUGR, preeklampsija, abrupcija posteljice • Više od pola trudnica s VTE ima trombofiliju

  24. Trombofilija - epidemiologija • 4885 trudnica* • 34 sa FVL • 0 VTE • 1707 australskih trudnica uredne anamneze do 22 tj.** • testirano na FVL (5,4%), PGM (2,4%), MTHFR (3,5%), trombomodulin • ni jedna nije razvila VTE *Dizon-Towson et al, 2005. **Said et al. 2010.

  25. Trombofilija – neuspjele trudnoće • retrospektivne studije pokazuju slabu povezanost pobačaja s mutacijama FVL, PGM, protein C ili S • prospektivne studije ne dokazuju povezanost* *Kjellberg et al. 2010, Silver et al. 2010.

  26. Trombofilija – moguće povezane komplikacije • pobačaj, mrtvorođenost • meta analiza*: • postoji slaba povezanost mutacija s neuspjelim trudnoćama (rani, kasni ab., mrtvorođenost) • EPCOT (Evropska prospektivno-kohortna studija)**: • postoji povećan rizik mrtvorođenosti, ne postoji rizik za pobačaj • Više studija pokazuje povezanost samo s kasnim (>28tj,) neuspjehom*** *Rey E et al 2003 **Preston FE et al 1996. ***Kocher O. et al 2007, Sottilotta G et al 2006

  27. Trombofilija – moguće povezane komplikacije • IUGR • Ne postoji povezanost fetalnog rasta i mutacija FVL, PGM, MTHFR, protein C* • Postoji slaba povezanost fetalnog rasta i nedostatka proteina S** • Preeklampsija • Ne postoji povezanost preeklampsije i mutacija FVL, PGM, MTHFR*** • Postoji slaba povezanost pojave preeklampsije i nedostatka proteina S i proteina C** • Abrupcija posteljice • Nije dokazana čvrsta povezanost s trombofilijom** *Facco F et al, meta an. 2009 **Alfirevic et al 2002. ***Kocher et al. 2007

  28. trombofilija - zaključci • postoji jaka povezanost između trombofilija i VTE • povezanost između trombofilija i uteroplacentarne tromboze je upitna

  29. Trombofilija – preporuke* *Inherited thrombophilias in pregnancy. UpToDate 2013. *ACOG 2011.

  30. Probir • postoji povezanost nekih vrsta trombofilije i nepovoljnog ishoda trudnoće, ALI absolutni rizik je jako mali • Probir se preporuča:

  31. Probir DA: • u trudnica s drugim rizičnim stanjima • fraktura, dugotrajna imobilizacija, kirurški zahvat • u asimtomatskih trudnica s VTE u obitelji • u probir treba uključiti: FVL, Protein C, protrombin G20210A, Protein S, antitrombin,

  32. Probir NE: • u pacijentica s ponavljanim implantacijskim neuspjehom • u trudnica s ponavljanim pobačajima • u trudnica s (kasnim) ponavljanim neuspjelim trudnoćama • abrupcija posteljice, intrauterina smrt • u žena s IUGR, preeklampsijom, nedovoljni dokazi koji potkrjepljuju probir • probir za MTHFR mutaciju se ne preporuča

  33. Primjena niskomolekularnog heparina DA: • cilj primjene NMH: sprječavanje VTE !

  34. Primjena niskomolekularnog heparina DA: • trudnice s trombofilijom niskog rizika i preboljelom VTE – primijeniti u trudnoći i poslije porođaja • trudnice s trombofilijom visokog rizika – primijeniti u trudnoći i poslije porođaja • trudnice s trombofilijom visokog rizika i preboljelom VTE – NMH u trudnoći i nakon porođaja

  35. Primjena niskomolekularnog heparina DA: • trudnice s preboljelom VTE (u svezi s trudnoćom ili drugim hiperestrogenom stanjem), a bez trombofilije – NMH u trudnoći i nakon porođaja • trudnice s dvije ili više VTE, bez obzira na trombofiliju, NMH u trudnoći i nakon porođaja

  36. Primjena niskomolekularnog heparina NE: • u trudnica s trombofilijom niskog rizika bez dodatnih rizičnih faktora • u pacijentica s višestrukim neuspjelim implantacijama • u trudnica s prethodnim neuspjelim trudnoćama

  37. Hvala na pozornosti!

More Related