Kada ginekolog treba pomoć hematologa!?

1. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? Boris Labar, Klinički Bolnički Centar Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb , Hrvatska

2. Kada hematologu treba pomoć ginekologa!? Jednostavan odgovor!!! KATJA BORIS

3. Hematološke promjene u trudnoći: • Fiziološka anemija • Neutrofilija • Blaga trombocitopenija • Porast prokoagulantnih faktora • Smanjena fibrinoliza

4. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava i trudnoća • Novi lijekovi i trudnoća

5. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava i trudnoća • Novi lijekovi i trudnoća

6. Ukupni volumen krvi Volumen plazme Volumen (ml) Volumen eritrocita Trudnoća – tjedni Shnider, SM, Levinson, G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore, p. 8.

7. Anemija u trudnica Anemija: U I i III trimestru: Hb 110 g/L Hct 33% U II. trimestru: Hb 105 g/L Centers for Disease Control (CDC): CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38:400-4

8. Anemija u trudnica Rutinska obrada: KKS, Tr, Rtc, periferni razmaz Fe/UIBC, feritin Fiziološka anemija ako je hemoglobin ≥ 100 g/L III. trimestar 16-29% trudnica -anemija

9. Anemija u trudnica Anemija Hematolog: Hb < 100 g/L bez odgovora na Fe/folate • Manjak Fe u rezervama i crijevna • infekcija parazitima • 2. Manjak folata zbog smanjenog unosa hranom • 3. Hemoliza P R O F I L A K S A

10. Guyatt GH, et al, J Gen Intern Med. 1992; 7:145. FERITIN – NAJBOLJI LABORATORIJSKI TEST PROCJENE KOLIČINE Fe

11. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća

12. Blaga asimptomatskatrombocitopenija Anamneza prazna (prethodna trudnoća) Pojava tijekom zadnjeg trimestra Nema fetalne trombocitopenije Nestanak nakon poroda BLAGI, PROLAZNI ITP !!?

13. ITP u trudnica • Novonastali ITP (tijekom trudnoće) • Liječenje (Tr < 30.000) • Prednisolon • Splenektomija (nakon poroda) • IVIG • Rituksimab (Mabthera, anti-CD20) • Agonistitrombopoetinskog receptora • 231 trudnica liječeno rituksimabom. Ishod se zna za 153: • U 90 rođeno živo dijete; • 22 prijevremeni porod • 11 s hematološkim promjenama • jedno novorđenče - letalni ishod nakon • 6 tj. • 2 – kongenitalne malformacije R-KEMO LIMFOMI • Kronični ITP (prije trudnoće) • Liječenje nihil (Tr ~ 30.000) • Th prije poroda (IVIG/Pred)

14. TTP HUS Neurološki poremećaji Hemolitička Anemija Trombocitopenija Vrućica Akutno bubrežno zatajenje ADAMTS13 deficit!!! 10 – 25% trudnice TTP-HUS 1 na 25000 trudnica Medijan: 23-24 tj. II./IIITRM 55%/33%

15. TTP-HUS • Izmjena plazme • Završetak trudnoće ?!

16. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća

17. Sklonost VTE TRUDNOĆA Staza Sklonost zgrušavanju • Pritisak na ilijačnu venu • - Desna ilijačna arterija preko • lijeve ilijačne vene • - Gravidni uterus • Hormonska dilatacija vena • Imobilizacija Rezistencija aktivacije Proteina C Smanjena aktivacija Proteina S Porast fibrinogena i faktora II, VII, VIII i IX Porast aktivnosti inhibitorafibrinolize: TAFI, PAI-1 i PAI2 Ozljeda krvnožilnestijenke • Kompresija tijekom porođaja • Asistirani ili porod carskim • rezom Nasljedne trombofilije Rodger M. Evidence Base for the Management of Venous Thromoembolism in Pregnancy, Hematology 2010, 30th Ed. P. 173-180

18. VTE u trudnica Drugi rizični faktori Nasljedne i stečene trombofilije Pozitivna Anamneza • Kirurški zahvat • Dob > 35 godina, • Multipara • Debljina • Pušenje • Mirovanje • TRUDNOĆA • VTE u najbliže • rodbine • (< 50 god.)

19. Nasljedne trombofilije • Mutacija faktora V Leiden (FVL) • Mutacija protrombinskog gena • /G20210A/ (PGM) • Manjak Proteina S • Manjak Proteina C • Manjak antitrombina

21. Trombofilija i gubitak fetusa Češće u kasnoj nego ranoj fazi trudnoće!! Mutacije FVL ---- mrtvorođenče! Poremećaj rasta Eklampsija Abrupcija placente ???

22. Selekcija trudnica Za testiranje Prevencija/Terapija Selekcija (visokorizične) Kada provesti Kojim panelom Izbor Kada započeti Kojim antikoagulancijama Trajanje i praćenje Smjernice i postupnik!!

23. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća

24. Trudnoća 14 tjedan 45xy-7 Transformacija bolesti u AML MDS - HR Carski rez 35 tjedan 3.210 g/41 cm Kemoterapija UT/Konsolidacija Potporna terapija Letalni ishod refraktorna bol. Bolesnica 34 god. MDS s pancitopenijom Carski rez 29 tjedan Trudnoća 21 tjedan AML – HR Parc. rem. Konsolidacija kompl. remisija Nedonošće 1373 g/39 cm Apgar 5/7 Nezrela pluća Alo-SCT Pretraživanje MUD Kemoterapija 25 tjedan Bolesnica 40 god. s AML

25. Dijagnostička obrada trudnica s Hodgkinovimlimfomom Anamneza i Fizikalni pregled • Kontraindikacija: • Scintigrafija Ga • Scintigrafija kosti • PET KKS, SE, kreatinin AST/ALT, GGT, AP, LD, Biopsija LČ/koštane srži • Slikovne metode: • Rtg pluća sa zaštitom trbuha • MRI/CT • UZV abdomena

26. ABVD 6 ciklusa Trudnoća 12/2010 HDIM 2 ciklusa Nakon 1 god relaps ASCT Carski rez 05/09/2011 Kompletna remisija Ozračenje Bolesnica 22 god. LymphomaHodgkin Hodgkin KR 09/2008 03/2009 02/2010 05/2010

27. Terapija zloćudnih tumora Krvotvornog sustava PRVI TRIMESTAR – KONTRAINDIKACIJA!!!

28. Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća

30. R I T U K S I M A B (M a b t h e r a) Primjena zajedno s kemoterapijom !!!

31. Matične stanice iz pupkovine?! Što znaš To i vidiš