Wywiad motywacyjny

1. Wywiad motywacyjny Małgorzata Kowalcze

2. Osoba uzależniona • Zmienna motywacja • Uwikłanie w wielorakie problemy • Zaburzenia psychiczne i somatyczne • Brak wsparcia • Chwiejność emocjonalna • Zaburzenia procesów poznawczych • Wypadanie z ról społecznych • ?

3. Motywacja do zmiany – nowe spojrzenie • Badania i obserwacje kliniczne ostatnich 20 lat koncentrowały się na znalezieniu sposobów skuteczniejszego motywowania osób uzależnionych do podjęcia leczenia • Motywacja traktowana była bowiem jako niezbędny warunek leczenia, a jej brak usprawiedliwiał niepowodzenia w terapii • Uważano, że jest to statyczna cecha czy właściwość człowieka – albo się ją ma albo nie.

4. Motywacja do zmiany – nowe spojrzenie • Motywacja jest kluczem do zmiany • Motywacja jest wielowymiarowa • Motywacja jest procesem dynamicznym i zmieniającym się • Motywacja zmienia się pod wpływem interakcji społecznych • Motywacja może być modyfikowana • Styl pracy terapeuty ma wpływ na motywację klienta • Zadaniem terapeuty jest wywoływać i wzmacniać zmianę

5. Mity o terapii osób uzależnionych • Uzależnienie jest wynikiem określonych cech osobowości • Opór i zaprzeczanie są atrybutami uzależnienia • Konfrontacja jest skutecznym stylem pracy terapeuty uzależnień

6. Atmosfera sprzyjająca zmianie • wiele współczesnych badań wskazuje, że indywidualny styl terapeuty jest jednym z najważniejszych wyznaczników sukcesu terapeutycznego. W każdej terapii niezależnie od podejścia terapeutycznego wyznacza on bowiem „klimat relacji klient-terapeuta” • za absolutnie niezbędne warunki sprzyjające zmianie przyjmuje się warunki określone przez C. Rogersa Empatyczne słuchanie ( refleksyjne) Życzliwość Autentyczność

7. Atmosfera sprzyjająca zmianie • koncentracja na silnych stronach klienta a nie na jego słabościach • Szacunek dla autonomii klienta i podejmowanych przez niego decyzji • Zindywidualizowane podejście • Unikanie etykietowania • Rozwijanie partnerstwa terapeutycznego • Empatia a nie autorytet i siła

8. Atmosfera sprzyjająca zmianie • koncentracja na wczesnej interwencji i wykorzystywanie nieszablonowych rozwiązań • Koncentracja na mniej intensywnej terapii • Rozpoznawanie zaburzeń pojawiających się\ podczas terapii • Uważność na współwystępujące zaburzenia • Akceptowanie nowych celów klienta • Integracja terapii z innymi formami aktywności

9. Ambiwalencja jako powszechne ludzkie doświadczenie • Ambiwalencja kluczem do zmiany- chcę i nie chcę !!! • Podstawowe pytanie- „Do czego osoba jest zmotywowana?”

10. Stadia zmiany • Optymalne wykorzystanie procesów prowadzących do zmiany wymaga zrozumienia stadiów zmiany, przez które ludzie przechodzą. Badania empiryczne, które pozwoliły na wyodrębnienie stadiów zmiany są unikatowym odkryciem ( takiego ujęcia nie spotykamy w żadnym innym modelu teoretycznym). To wkład tradycji integracyjnej ( Prochaska i DiClemente , 1982).

11. Stadia zmiany • Stadia procesu zmiany to specyficzna konstelacja postaw, intencji i zachowań związanych z określonym miejscem jednostki w cyklu zmiany. Tworzą one wymiar tymczasowy, gdyż zmiana jest zjawiskiem rozłożonym w czasie. Każde ze stadiów odzwierciedla nie tylko jakiś przedział czasu lecz także zestaw zadań, które trzeba wykonać aby przejść do następnego stadium. Wprawdzie czas , jaki zajmuje przejście przez każde stadium bywa różny, ale przyjmuje się, że zadania do wykonania są takie same

12. Stadia zmiany

13. Stadium prekontemplacji • STADIUM PRZEDREFLEKSYJNE (Precontemplation) – w tym stadium nie ma intencji zmiany zachowania w dającej się przewidzieć przyszłości. Człowiek w tym stadium nie uświadamia sobie swoich problemów. „O ile wiem nie mam żadnych problemów, które wymagałyby ode mnie zmiany” Inni ( bliscy) widzą te problemy.

14. Ułatwienie zmiany w przypadku klientów w fazie przeddecyzyjnej: • klienci przeddecyzyjni niechętni to ci, którzy wskutek niedostatecznej wiedzy albo inercji, w ogóle nie chcą brać zmiany pod uwagę . W przypadku tych klientów informacje o ich zachowaniu problemowym lub jego skutkach nie zostały w pełni uświadomione. Klienci tacy nie wykazują czynnego oporu, lecz w bierny sposób są niechętni zmianie. Czasami niechętny klient dokonuje błyskawicznych postępów, gdy tylko zwerbalizuje swoją niechęć, poczuje się wysłuchany i zacznie odczuwać napięcie miedzy niechęcią do zmiany a możliwością lepszej przyszłości. • klienci przeddecyzyjni zbuntowani często dysponują dość dużą wiedzą na temat zachowania problemowego. W istocie, często mają interes w tym, by dane zachowanie kontynuować. Nie lubią jak się im mówi, co mają robić. Przeddecyzyjny zbuntowany sprawia wrażenie wrogiego i opornego względem zmiany. Wywiad motywujący pozwala terapeucie dać buntownikowi swobodę wyrażania silnych uczuć wobec zmiany. Najlepszą strategią pracy z przeddecyzyjnymi zbuntowanymi wydaje się przedstawienie im do wyboru wiele opcji. • klienci przeddecyzyjny zrezygnowani wykazują brak energii i zainteresowania. Klienci tego rodzaju pożegnali się z możliwością zmiany i sprawiają wrażenie przytłoczonych własnym problemem. • Podsycanie nadziei i analiza przeszkód na drodze do zmiany to w przypadku klientów przeddecyzyjnych zrezygnowanych strategie najbardziej produktywne. • klient przeddecyzyjny racjonalizujący zazwyczaj sprawia wrażenie osoby, która posiadła wszystkie odpowiedzi. Klienta racjonalizującego łatwo rozpoznać: podczas sesji terapeuta ma poczucie, że bierze udział w debacie, w starciu na argumenty i kontrargumenty. Często zdarza się, że klient przeddecyzyjny racjonalizujący chce dyskutować o swoich racjach.

15. STADIUM REFLEKSJI ( Contemplation|) – lub inaczej wątpliwości i rozważań – w tym stadium ludzie są świadomi istnienia problemu i poważnie myślą o przezwyciężeniu go, ale jeszcze nie zobowiązali się do podjęcia działania: „Mam problem i rzeczywiście myślę, że powinienem nad nim popracować”. Poważne rozważanie rozwiązania problemu jest centralnym elementem tego stadium. Wiadomo gdzie się chce iść, ale nie jest się jeszcze gotowym aby to zrobić. W stadium refleksji można utknąć na długo.

16. Zastanawianie się: analiza potencjalnego ryzyka i zysków Na etapie zastanawiania się osoba przyznaje, że ma problem i zaczyna poważnie myśleć nad jego rozwiązaniem. Klienci w fazie zastanawiania się usiłują zrozumieć swój plan, dotrzeć do jego przyczyn i rozważać możliwe rozwiązania. Klienci są dość otwarci na informacje o swoim zachowaniu i analizę argumentów przemawiających za i przeciw decyzji o zmianie. Na etapie zastanawiania się odczuwana jest również największa ambiwalencja. Klinicyści często mylnie uważają, że osoba rozważająca zmianę jest gotowa na zaangażowanie w nią. Podczas pracy z zastanawiającymi się ważne jest dokonanie oceny, od jak dawna dany klient rozważa zmianę i czy podejmował próby jej wprowadzenia. Ważna strategia - akcentowanie pozytywów. Podejmowanie decyzji opartych na bilansowaniu znacznie ułatwia ten proces. Środki ułatwiające zmianę : uważne słuchanie, podsumowanie, odzwierciedlenia obu stron problemu, afirmacja i zwiększanie samoskuteczności.

17. STADIUM PRZYGOTOWANIA Preparation • Łączy kryteria intencji i zachowania. Osoby znajdujące się w tym stadium zamierzają natychmiast podjąć działania i donoszą o drobnych zmianach ( np. wypalam o 5 papierosów mniej). Osoby w tym stadium muszą ustalić cele i priorytety. Są bardziej zaangażowane w zmianę, ale ich działania nie spełniają jeszcze warunku skutecznego działania

18. Tworzenie planu i przygotowanie do działania Osoba jest gotowa do wprowadzenia zmiany w niedalekiej przyszłości. Na tym etapie osoby muszą stworzyć plan, który się w ich przypadku sprawdzi, a następnie całkowicie zaangażować się we wcielanie w życie wybranego sposobu działania. Decyzja o podjęciu odpowiednich kroków w celu zaprzestania zachowania problemowego lub zainicjowania zachowania pozytywnego, to początek etapu przygotowań. Pierwszym zadaniem klinicysty jest ocena siły zaangażowania klienta w zmianę. Klinicysta pomaga klientowi twórczo myśleć nad stworzeniem możliwie najskuteczniejszego planu.

19. STADIUM DZIAŁANIA ( Action) działanie pociąga za sobą najwyraźniejsze zmiany zachowania i wymaga wiele czasu i energii. Modyfikacje zachowania dokonywane w tym stadium są zwykle najbardziej widoczne i zyskują największe uznanie otoczenia. Za znajdujące się w stadium działania uważamy takie osoby, którym udało się zmienić swoje problemowe zachowanie na okres od jednego dnia do 6 miesięcy, co oznacza spełnienie określonego kryterium takiego jak abstynencja „ naprawdę bardzo się staram żeby się zmienić”

20. Działanie: wcielanie planu w życie Na tym etapie działania większość ludzi w widoczny sposób modyfikuje swoje zachowanie: przestaje palić, wyrzuca z domu słodycze, wylewa do zlewu ostatnie piwo albo zgłasza się na leczenie. Wciela w życie przygotowany uprzednio plan. Działanie to okres, w którym najwięcej się wydarza i który wymaga największych nakładów czasu i energii. Na tym etapie istotne są: uważne słuchanie i utwierdzanie klientów w przekonaniu, że to, co robią, jest słuszne. Ważne jest też, by sprawdzać, czy zdaniem klienta jakieś elementy planu wymagają modyfikacji. Klienci potrzebują również afirmacji dotychczasowych osiągnięć i zapewnienia, że mogą dalej pracować nad wprowadzaniem pożądanych zmian.

21. STADIUM UTRWALANIA w ostatnim stadium człowiek stara się zapobiec nawrotowi i umocnić korzyści płynące z działania. Stadium to tradycyjnie spostrzegano statycznie, jest ono jednak związane z kontynuacją zmiany a nie jej brakiem. W przypadku przewlekłych problemów trwa minimum 6 miesięcy, licząc od rozpoczęcia działania, a niekiedy do końca życia.

22. Utrzymanie, nawrót i recykling: Utrzymanie to ostatni etap procesu zmiany. Utrzymanie zmiany zachowania może być trudne. Na tym etapie osoba pracuje nad konsolidacją tego, co uzyskała na etapie działania, i stara się zapobiec nawrotowi.

23. STADIUM UTRWALANIA Uznanie, że ktoś znajduje się w tym stadium wymaga spełnienia kryterium uwolnienia się od przewlekłego problemu i/lub konsekwentnego zaangażowania się w nowe, nie dające się z nim pogodzić zachowania na okres dłuższy niż 6 miesięcy „ Muszę teraz na siebie uważać aby nie powrócił mój problem”.

24. MODEL SPIRALI W przypadku uzależnień nawrót jest raczej regułą niż wyjątkiem. Model spirali pozwala wyjaśnić to zjawisko. W modelu tym możliwe jest przejście od refleksji przez przygotowanie i działanie do stadium utrwalenia, ale wiele osób miewa nawroty i cofa się do stadium wcześniejszego.

25. MODEL SPIRALI Część pacjentów czuje się przegrana, zawstydzona, winna i dlatego rezygnują z dalszej zmiany cofając się do stadium przedrefleksyjnego i czasem na długo w nim pozostają. Znaczna większość z nich ponownie przechodzi przez stadia zmiany, czasami odbywa się do łatwiej i szybciej. Rozwiązanie problemu następuje wówczas, kiedy dana osoba nie odczuwa już żadnych pokus by powrócić do problemowych zachowań i nie musi już czynić wysiłków żeby uniknąć nawrotu.

26. MODEL SPIRALI Zakończenie leczenia i rozwiązanie problemu nie następują równocześnie. Psychoterapia często kończy się wcześniej, zanim poważne problemy klienta zostaną rozwiązane. Z tego też powodu klient może przeżywać lęk i stres związany z jej zakończeniem.

27. Jeśli terapeuta wie, w jakim stadium zmiany znajduje się pacjent, będzie też wiedział jaki proces zastosować by pomóc pacjentowi przejść do następnego stadium..

28. „…zmiana zależy tylko i wyłącznie od ciebie…”

29. Rodzaje interwencji • Doradztwo krótkoterminowe- trwa krótko i koncentruje się na konkretnych obszarach problemów; nierówność ról; prowadzący przyjmuje rolę eksperta; klient prosi o informacje, prowadzący dysponuje informacjami, które mogą być klientowi potrzebne • Doradztwo nastawione na zmianę zachowania- wywodzi się z metody skoncentrowanej na kliencie; występuje tu wiele umiejętności niezbędnych do prowadzenia wywiadu motywacyjnego; słuchanie aktywne jest mniej dyrektywne niż w wywiadzie- prowadzący bardziej podąża za klientem, niż kieruje tokiem rozmowy; większy nacisk kładzie się na zrozumienie klienta niż na prowokowanie go do wypowiedzi o zmianie • Wywiad motywacyjny- aktywne słuchanie, prowokowanie pacjenta do wypowiedzi o zmianie

30. Podstawowe zasady kliniczne obowiązujące w wywiadzie motywacyjnym 1. Wyrażanie empatii 2. Ukazywanie rozbieżności 3. Unikanie argumentacji 4. Praca z oporem 5. Wspieranie poczucia osobistej sprawczości, nadziei i wiary

31. Wywiad motywacyjny • jest skoncentrowany na kliencie- w centrum uwagi umieszcza obawy i poglądy klienta • jest świadomie dyrektywny- terapeuta selektywnie reaguje na wypowiedzi klienta tak, by rozwiązać ambiwalencję i przybliżyć go ku zmianie • jest metodą komunikacji, nie zestawem technik, • koncentruje się na wydobyciu wewnętrznej motywacji do zmiany, a nie zewnętrznej (w postaci kar) • nie jest metodą nakłaniania do zmiany niezgodnej z systemem wartości i przekonań danej osoby.

32. Zasady wywiadu motywacyjnego • Współpraca- szanuje się wiedzę i poglądy klienta; terapeuta stwarza atmosferę stymulującą do zmiany, ale do niej nie przymusza • Wydobywanie informacji od klienta • Autonomia- terapeuta potwierdza prawo i zdolność klienta do kierowania sobą i ułatwia mu podejmowanie decyzji

33. Zasady wywiadu motywacyjnego (Miller, 1983) • Wyrażaj empatię • Rozwijaj rozbieżności (klienta podaje powody dla których powinien się zmienić) • Wykorzystaj opór • Wspieraj samoskuteczność

34. Wywiad motywacyjny FAZA I – budowanie motywacji do zmiany FAZA II – wzmacnianie zaangażowania w zmianę

35. Faza pierwsza Praca nad ważnością (jaką wagę przywiązuje pacjent do zmiany)-ludzie chcą i ufnością (jak mocno wierzy, że zmianę można osiągnąć)-ludzie są zdolni. Gotowość-chęć- zdolność I większa rozbieżność między życiowymi celami a obecnym zachowaniem, tym większa postrzegana ważność zmiany.

36. Profile klientów • Grupa A. Mała ważność, mała ufność Osoby te ani nie postrzegają zmiany jako istotnej, ani nie wierzą, że próba wprowadzenia zmiany zakończy się sukcesem. • Grupa B. Mała ważność, duża ufność Osoby wierzą, że mogłyby wprowadzić zmianę, gdyby uważały to za istotne, ale nie są przekonane, czy chcą się zmieniać. • Grupa C. Duża ważność, mała ufność W tej grupie problem nie leży w chęci do zmiany, ponieważ wyrażane jest jej pragnienie. Problem polega na małej ufności w to, że próba wprowadzenia zmiany się uda • Grupa D. Duża ważność, duża ufność Osoby z tej grupy postrzegają zmianę jako ważną oraz wierzą, że uda im się ją wprowadzić w życie.

37. Pułapki czyhające we wczesnym stadium • Pułapka pytanie-odpowiedź • Pułapka opowiadania się po jednej ze stron • Pułapka opinii eksperckiej • Pułapka nadawania etykiet diagnostycznych • Pułapka przedwczesnego zdefiniowania problemu • Pułapka obwiniania

38. FAZA I – stosowane techniki • Pytania otwarte – zamknięte • Słuchanie ze zrozumieniem • Afirmowanie wysiłków klienta i jego mocnych stron • Podsumowywanie • Ujawnianie i wzmacnianie osobistej motywacji klienta- Prowokowanie wypowiedzi o zmianie

39. Integracja stosowanych technik: • Zadawanie pytań otwartych prowokujących wypowiedzi o zmianie • afirmowanie i chwalenie pacjenta za wypowiedzi o zmianie • Odzwierciedlanie wypowiedzi o zmianie • Zbierające, łączące i przejściowe podsumowania wypowiedzi o zmianie

40. Metody prowokowania wypowiedzi o zmianie • Zadawanie pytań prowokujących wypowiedzi o zmianie, • Stosowanie podziałki ważności • Analiza ważności decyzji • Rozwijanie tematu np. prośba o wyjaśnienie, o konkretny przykład • Badanie skrajności np. opisanie skrajnych obaw • Patrzenie wstecz • Wybieganie myślą naprzód • Analiza celów i wartości

41. Techniki zadawania pytańpozwalających na ujawnienie i wzmocnienie indywidualnej motywacji klienta • Pytania wywołujące osobistą motywację (rozpoznawanie własnego problemu, emocjonalne wyrażanie rozpoznanego problemu, zgłaszanie intencji zmiany, optymistyczne nastawienie) • Pytania dotyczące podejmowania decyzji • Pytania prowokujące wyjaśnienie sytuacji

42. Wydobywanie i wzmacnianie wypowiedzi o zmianie: • Pytania np. Co daje panu ufność, że można tego dokonać” Co byłoby dobrym pierwszym krokiem? • Miernik ufności (umieszczenie ufności na skali 1-10) • Przegląd przeszłych sukcesów • Zalety osobowościowe i wsparcie • Burza mózgu np. pomysłów jak zmiana może się dokonać • Udzielanie informacji i rad • Przeformułowanie • Zmiana hipoteczna • reagowanie na wypowiedzi świadczące o ufności np. co by pan zrobił gdyby? • Zmiana radykalna

43. Pułapki ufności • „teraz pozwoli pan, że ja przejmę stery” • „spokojnie poradzi pan sobie” • Czarnowidztwo we dwoje

44. Oznaki gotowości do zmiany • Mniejszy opór. Opór stracił na sile , jakby uszła z niego para. Dysonans w relacji terapeutycznej się zmniejsza i zmniejsza się opór . • Rzadsze omawianie problemu. Klient sprawia wrażenie , że wyczerpał temat zajmującego go problemu. • Zdecydowanie . Klient sprawia wrażenie , jakby powziął jakąś decyzję i może wydawać się spokojniejszy, bardziej odprężony, mniej przybity, bardziej ustabilizowany. Może pojawić się również ton do żalu, płaczliwość albo rezygnacja. • Wypowiedzi o zmianie . W miarę jak zmniejsza się opór, zwiększa się częstość wypowiedzi o zmianie. • Pytania dotyczące zmiany. Klient może zacząć zadawać pytania o to, jakie kroki może podjąć w związku ze swoim problemem, w jaki sposób ludzie się zmieniają, gdy podejmują taką decyzję itp. • Wyobrażenie. Klient mówi o tym, jakie mogłoby być jego życie po wprowadzeniu danej zmiany. • Eksperymentowanie. Jeżeli klient miał czas miedzy sesjami , mógł zacząć eksperymentować możliwymi działaniami na rzecz zmiany.

45. FAZA II – stosowane techniki • Rekapitulacja • Kluczowe pytania • Informacje i porady • Negocjowanie planów działania • Końcowe uzgodnienia

46. Pułapki fazy II • Niedocenianie ambiwalencji • Nadmierne doradzanie • Niedostateczne ukierunkowywanie- na pytanie „co mogę zrobić? przedstawiamy szeroki wachlarz rozwiązań, a nie techniki aktywnego słuchania

47. Inicjowanie II fazy • Podsumowanie dotychczasowych wyników • Pytania kluczowe np. to co teraz będzie? Co dalej? Jakie korzyści łączą się ze zmianą? • Udzielanie rad i informacji np. podam kilka możliwości, a pan powie, która wydaje się najsensowniejsza

48. Negocjowanie planu zmiany • Ustalanie celów • Rozważanie opcji prowadzących do zmiany • Uszczegółowianie planu • Prowokowanie zobowiązania Zobowiązanie do zmiany zamyka formalny cykl wywiadu motywacyjnego.

49. Arkusz planu zmiany • Najważniejsze powody, dla których chcę wprowadzić zmianę: • Główne cele, jakie sobie stawiam w przeprowadzeniu tej zmiany: • Planuję zrobić następujące rzeczy, aby osiągnąć swoje cele: • Konkretne działanie Kiedy? • Osoby, które mogłyby mi pomóc wprowadzić zmianę: Kto? Jak może pomóc? • Jak poradzę sobie z przeszkodami na drodze do zmiany: Możliwe przeszkody Jak zareagować? • Będę wiedzieć, że wszystko idzie zgodnie z planem, gdy zauważę następujące efekty:

50. Ułatwienie zmiany w przypadku klientów w fazie przeddecyzyjnej: • klienci przeddecyzyjni niechętni to ci, którzy wskutek niedostatecznej wiedzy albo inercji, w ogóle nie chcą brać zmiany pod uwagę . W przypadku tych klientów informacje o ich zachowaniu problemowym lub jego skutkach nie zostały w pełni uświadomione. Klienci tacy nie wykazują czynnego oporu, lecz w bierny sposób są niechętni zmianie. Czasami niechętny klient dokonuje błyskawicznych postępów, gdy tylko zwerbalizuje swoją niechęć, poczuje się wysłuchany i zacznie odczuwać napięcie miedzy niechęcią do zmiany a możliwością lepszej przyszłości. • klienci przeddecyzyjni zbuntowani często dysponują dość dużą wiedzą na temat zachowania problemowego. W istocie, często mają interes w tym, by dane zachowanie kontynuować. Nie lubią jak się im mówi, co mają robić. Przeddecyzyjny zbuntowany sprawia wrażenie wrogiego i opornego względem zmiany. Wywiad motywujący pozwala terapeucie dać buntownikowi swobodę wyrażania silnych uczuć wobec zmiany. Najlepszą strategią pracy z przeddecyzyjnymi zbuntowanymi wydaje się przedstawienie im do wyboru wiele opcji. • klienci przeddecyzyjny zrezygnowani wykazują brak energii i zainteresowania. Klienci tego rodzaju pożegnali się z możliwością zmiany i sprawiają wrażenie przytłoczonych własnym problemem. • Podsycanie nadziei i analiza przeszkód na drodze do zmiany to w przypadku klientów przeddecyzyjnych zrezygnowanych strategie najbardziej produktywne. • klient przeddecyzyjny racjonalizujący zazwyczaj sprawia wrażenie osoby, która posiadła wszystkie odpowiedzi. Klienta racjonalizującego łatwo rozpoznać: podczas sesji terapeuta ma poczucie, że bierze udział w debacie, w starciu na argumenty i kontrargumenty. Często zdarza się, że klient przeddecyzyjny racjonalizujący chce dyskutować o swoich racjach.