UN VENIN MORTEL POUR SAUVER DES VIES :

1. UN VENIN MORTEL POUR SAUVER DES VIES : L’histoire d’ Intégrilin®

2. EPIDEMIOLOGIE • 130 000 cas d’Angor instable et IDM sans onde Q • Pronostic à court terme 7 à 9% d’IDM ou décès à J30 (sous ttt conventionnel) • Les coronaropathies sont un problème majeur de santé public

3. PHYSIO-PATHOLOGIE Coronaropathies = Trouble de l’agrégation plaquettaire • Hémostase physiologique • La thrombose • Objectif du traitement

4. L ’hémostase physiologique Lésion endothéliale Mise à nu du sous-endothélium • Clou plaquettaire • Cascade de coagulation • Vasoconstriction Arrêt de l ’hémorragie

5. GP IIb/IIIa Plaquette GP IX vWF Endothélium Sous-endothélium Formation du clou plaquettaire • Adhésion plaquettaire : GP IX, vWF • Activation : ADP, thrombine, collagène... • Agrégation : GP IIb/IIIa, fibrinogène

6. Hémostase physiologique Fibrinogène Calcium Membrane plaquettaire Récepteur GPIIb/IIIa

7. Augmente de volume, se fissure, se rompt Mise à nu du sous-endothélium • Clou plaquettaire • Cascade de coagulation • Vaso-constriction Thrombus (caillot sanguin) Thrombose Hémostase physiologique Plaque d ’athérome fixée à la paroi Lésion endothéliale Mise à nu du sous-endothélium • Clou plaquettaire • Cascade de coagulation • Vaso-constriction Arrêt de l ’hémorragie

8. La thrombose • Exagération du processus physiologique • Le thrombus provoque:  obturation totale  IDM avec onde Q obturation partielle  IDM sans onde Q et AI

9. Objectifs du traitement de l ’angor instable Régression très rapide de la symptomatologie angineuse Prévention de l ’évolution vers l ’IDM avec onde Q ou la mort subite Objectifs du traitement Stabilisation de la plaque d ’athérome

10. Plaque d ’athérome fixée à la paroi Augmente de volume, se fissure, se rompt Antiagrégants plaquettaires Mise à nu du sous-endothélium • Clou plaquettaire • Cascade de coagulation • Vasoconstriction Anticoagulants Thrombolytiques Thrombus (caillot sanguin) Principes de traitement

11. DU VENIN A L’EPTIFIBATIDE • Histoire du devt des inhibiteurs des GPIIb/IIIa • De la Barbourine au candidat médicament • Synthèse de l’eptifibatide

12. Dvt des inhibiteurs GPIIb/IIIa • m7E3 Fab Anticorps monoclonal murin EI : immunogénicité, thrombocytopénie • 7E3 IgG (c7E3 = Abciximab) IgG chimère murin-humain Spécificité de liaison identique, antigénicité réduite Saignements majeurs (dissociation lente)

13. De la Barbourine au candidat médicament (1) • Activité antithrombotique des venins : Désintegrines Sistrirus barbouri

14. Les désintégrines se lient aux intégrines telles que le récepteur du fibrinogène GPIIb/IIIa

15. De la Barbourine au candidat médicament (1) • Activité antithrombotique des venins : Désintegrines • Rôle de la structure primaire : 1. séquençage de nbses désintégrines (ex : echistatine,elegantine, flavoridine…) Sistrirus barbouri

16. Structure primaire des désintégrines +---------+ +-----------+ +--------I---------I----------------------------+ I I I I I I xxxxxCxCxxxxxxCCxxxxCxxxxxxxCxxxxCCxxCxxxxxxxCxxxRGDxxxxCxxxxxxCxxxxxx I I I I I I +--------------+ +-----------------------+ +-----------------------------+ • - 70 aa • - nbses Cys => ponts S-S • - séquence RGD (Arg,Gly,Asp) seq RGD: site de reconnaissance des intégrines (ex: GP IIb/IIIa) Pb: manque de spécificité de liaison => Screening de 62 venins

17. Barbourine = seule spécifique du GP IIb/IIIa Séquençage: 1 11 21 31 41 51 1 EAGEECDCGS PENPCCDAAT CKLRPGAQCA DGLCCDQCRF MKKGTVCRVA KGDWNDDTCT 60 61 GQSADCPRNG LYG Rôle du KGD dans la spécificité: Structure primaire de la Barbourine - substitution Lys sur les autres venins - formes tronquées de la barbourine + KGD => spécificité

18. De la Barbourine au candidat médicament (1) • Activité antithrombotique des venins : Désintegrines • rôle de la structure primaire : spécificité • rôle de la structure tertiaire : présentation conformationnelle, liaison haute affinité Sistrirus barbouri

19. Flavoridine Echistatine DESINTEGRINE : STRUCTURE TERTIAIRE Etudes RMN, CAO : affinité influencée par : - res aa adjacents - taille du cycle (S-S)

20. De la Barbourine au candidat médicament (2) • Barbourine : conclusion • Spécificité : KGD • Affinité : aa adjacents, taille cycle • Mais barbourine trop volumineuse: • Pb d ’élimination • Probable immunogénicité • Conception de peptides synthétiques: • Petits • Cycliques • KGD et présentation conformationnelle

21. Synthèse de l’Eptifibatide (1) • Heptapeptide cyclisé par un pont disulfure • 6 aa dont 1 résidu cystéine amide et 1 mercaptopropionyl • Inhibiteur puissant, spécifique de la GpIIb/IIIa • Séquence de reconnaissance peptidique “KGD”

22. Dénomination chimique : Cyclo(S-S) de [N6-carbamimidoyl - N2 - (3- sulfanylpropanoyl)- L- lysyl]- glycyl - L- aspartyl - L- tryptophyl -L- propyl - L- cystéinamide

23. Synthèse de l’Eptifibatide (2) • Principe de synthèse=persilylation - protection du -COOH - ” des grpts fnels latéraux - Diminution de la basicité -NH2 ( En milieu liquide, brevet Peptisyntha, Bruxelles)

25. EPTIFIBATIDE EN PRATIQUE • Indications, posologies, modes d ’administration • Mécanisme d ’action • Effets secondaires

26. Indications, posologies, modes d ’administration • Prévention de l ’infarctus du myocardeprécoce chez patients adultes présentant un angor instable ou IDM sans onde Q avec dernier épisode de douleur survenu dans les 24h, accompagné d ’anomalies de l ’ECG et/ou élévation des enzymes cardiaques • Administraion IV, Bolus 180µg/kg puis perfusion continue 2µg/kg/min

28. Effets secondaires • Hémorragie (le plus souvent mineures) • Hypotension artérielle discrète

29. CONCLUSION • Un IDM ou un décès évités pour 66 patients traités par trithérapie (Integrilin, aspirine, héparine) • L ’Eptifibatide a ouvert une nouvelle voie de traitement, celle de l ’inhibition des GPIIb/IIIa