L’anesthésie locorégionale

1. L’anesthésie locorégionale

2. L’anesthésie a pour objectif de permettre et de faciliter les gestes chirurgicaux sans préjudice pour le patient. Pour atteindre cet objectif, l’anesthésie fait appel à des moyens pharmacologiques et à des techniques. Les techniques anesthésiques proprement dites peuvent être classées en deux types : • les techniques d’anesthésie générale • et les techniques d’anesthésie locorégionale

3. L’anesthésie générale consiste à administrer des agents qui provoquent une perte de conscience réversible • Les techniques d’anesthésie loco-régionale ont pour but d’interrompre transitoirement la transmission desmessages douloureux le long des structures nerveuses, tout en préservant l’état de conscience.

4. L’action de l’anesthésique est limitée aux structures sur lesquelles on intervient sans influencer des territoires trop grandes et sans le risque d’accidents toxiques générales graves.Leur administration est facile ayant une technique simple et précise; cette administration ne nécessite pas d’appareils compliqués, elle ne nécessite pas un médecin anesthésiste ni du personnelsupplémentaire.Parce que l’anesthésie ne nécessite pas de préparatifs spéciaux prés anesthésiques, une surveillance prolongée ou des soins à part post anesthésiques, on peut l’utiliser avec de bonnes résultats dans des conditions ambulatoires

5. Les malades peuvent trouver immédiatement la salle d’intervention et reprendre vite leur activité normale. Cette anesthésie ne supprime pas les réflexes protecteurs (de tousser et d’avaler), donc elle évite le danger de la pénétration du sang, des secrétions, des corps étrangers dans les voies respiratoires supérieures. Elle peut être potentialisée par une prémédication adéquate, ou elle peut être précédée par une sédation consciente.

6. Les indications d’anesthésie et le type de la solution anesthésique seront établis après une anamnèse et un examen clinique général complet.Pour effectuer l’anesthésie on utilise des instruments pour consultation composés d’une sonde, precelle et miroir et les instruments pour l’anesthésie : des seringues, des aiguilles des diverses longueurs (25-50mm) et des diverses diamètres (0,6-0,8mm) et de la solution anesthésique.

7. L’anesthésie locorégionale n’a pas de contre indications absolues, mais il faut tenir compte : L’âge • que sous l’âge de 9-10 ans l’anesthésie locorégionale a des indications limitées en préférant l’anesthésie générale, parce que les enfants peuvent avoir des manifestations paradoxales, violentes, à ne pas pouvoir les maîtriser à cause de leur réactions émotionnelles exagérées.

8. L’état physiologique  on recommande de la prudence pendant les menstruation, pendant la grossesse, surtout dans les premiers mois et dans les deux derniers ; on prévoit de petites doses d’anesthésiant chez les mères allaitantes, l’intervention devant être faite juste après l’allaitement de l’enfant et le sucer prochaine est supprimé

9. L’état psychique: les malades psychiquement instables, les grands anxieux, à l’épilepsie, les alcooliques chroniques nécessitent une prémédication bien individualisée, ou on préfère l’anesthésie générale.

10. L’etat général Le terrain déficitaire ou avec une carence morphofonctionnelle: • le terrain hépatique, diabétique, allergique, de saignement, avec des insuffisances, ou au contraire avec des hyper fonctions neuroendocrines • terrain cardiovasculaire (les grands hypertensifs, les cardiopathies décompensées, les coronariens, les malades avec valvulopathies, avec – ou non – des valves artificielles, ceux qui ont eu d’autres interventions chirurgicales à cœur ouvert etc.),

11. L’état pathologique locale dans des processus inflammatoires intenses, de trismus ou des tumeurs, soit on ne peut pas avoir un accès correct à la zone où il faut introduire l’aiguille pour une ponction, soit il y a le risque de la dissémination du processus pathologique par la ponction anesthésique

12. Quand on fait des ponctions anesthésiques il faut tenir compte • qu’on utilise desaiguilles stériles jetables, • que le malade soit correctement positionnédans le fauteuil dentaire • que la place où onfait la ponction soit stérilisée, • que la main gauche soit positionnée correctement • qu’on ne touche pas l’endroit de ponction qu’à l’aiguille • que l’aiguille soit introduite avec le bizoul à l’os, • qu’on aspire obligatoirement • que l’anesthésique soit injecté lentement(1ml/min) • que le malade soit surveillé après la fin de l’anesthésie

13. Le nerf trijumeaula cinquième paire de nerfs crâniens, est un nerf mixte comme structure et il présente une racine latérale volumineuse – sensitive, et une racine motrice antéro-médiale LA RACINE SENSITIVE a l’origine dans le ganglion Gasser d’où se détachent les trois branches : • le nerf Ophtalmique • le nerf Maxillaire • le nerf Mandibulaire

14. Le nerf maxillaire est une branche exclusivement sensitive qui sorte du crâne par le trou grande rond, pénètre dans la fosse ptérygo-maxillaire en descendant, en bas et en avant.

15. Sur son trajet intracrânien, ce nerf a des branches: • des nerfs Alvéolaires supéro-antérieurs, • des nerfs Alvéolaires supéro-postérieurs, • nerfs Alvéolaires supéro-moyens (branche inconstante), • le nerf Méningé, • le nerf Zygomatique, • le nerf ptérigopalatin d’où se détachent deux nerfs importants : le nerf Nasopalatin et le nerf Grand palatin.

16. Le nerf sous-orbitaire se ramifie ensortant du foramen sous-orbitaire. Lesbranches palpébrales inférieures innervent lapaupière inférieure. Les branches nasalesexternes vont jusqu'à la peau des ailes dunez. Les branches nasales internes innerventla muqueuse du vestibule du nez. Lesbranches labiales supérieures arrivent à lapeau et à la muqueuse de la lèvre supérieure.

17. Les branches des nerfs alvéolaires supérieureset antérieures quittent le tronc juste a 5 mm avant le foramen sous-orbitaire et innervée les dents antérieures du maxillaire supérieur

18. Une des branches alvéolaires postérieures passe en bas du maxillaire supérieur au niveau de la surface de la gencive sur le côtébuccal de la région molaire. Ainsi innerve-telleaussi la partie postérieure de la muqueuse de la joue.

19. Deux branches pénètrent dans leganglion sphéno-palatin pour former levolumineux nerf palatin,le naso-palatin, etles petites branches nasales postérieures.

20. Le nerf naso-palatin passe en avant eten bas du septum nasal et atteint lecanal incisif où il donne ses branchesterminales. La muqueuse et la gencive, dansla partie antérieure du palais osseux, sontinnervées par le nerf naso-palatin

21. Le nerf palatin descend après avoir quittéle ganglion sphéno-palatin dans le grandcanal palatin et sort du foramenpalatin postérieur. La partie postérieure de lamuqueuse du palais osseux et de la gencivepalatine est innervée par ce nerf.

22. Le nerf maxillaire inférieur est un nerf mixte bien qu'essentiellement sensitif. Il atteint la fosse infra-temporale et sorte du crâne par le trou ovale et se partage dans desbranches terminaleset collatérales : • le nerf dentaire inférieur • le nerf lingual, • le nerf buccal, • le nerf milohioidian, • le nerf temporomaseterin, • le nerf auriculo - temporal

23. Le nerf dentaire inférieur passe de haut enbas le long du côté interne de la branchemandibulaire montante jusqu'à l'orifice ducanal mandibulaire. Dans ce canal, le nerf sedivise en branches qui forment le plexusdentaire inférieur, ces branches innervent lesdents et la gencive de la partie inférieure de la joue.

24. Avant que le nerf n'entre dans le troumandibulaire, il abandonne une branchemylo-hyoïdienne qui continue le long de labranche de la mandibule. Le muscle mylohyoïdienet le ventre antérieur du muscledigastrique reçoivent des fibres motrices dece nerf qui est mixte.

25. Le nerf dentaire inférieur abandonne une branche dans le canal mandibulaire (nerfmentonnier) qui passe par le troumentonnier pour innerver la gencive buccaleentre la ligne médiane et la deuxièmeprémolaire ainsi que la peau de la lèvre inférieure et du menton.

26. Le nerf buccal, qui est une branchesensitive passe le long de la partie interne dela branche montante antérieurement au nerfalvéolaire inférieur. Il croise le bordantérieur de la mandibule et se ramifie enbranches qui innervent la gencive buccaleentre la 2e prémolaire et la 3e molaire.

27. Du tronc de nerf lingual partent depetites branches vers la gencive linguale auniveau de la région molaire, de la partie antérieure ,ainsi que la muqueuse du plancherbuccal et la langue.

28. En stomatologie et dans la chirurgie oro- maxillo-faciale on utilise les suivantes méthodes d’anesthésielocorégionale :A) l’anesthésie locale qui peut être :- par réfrigération- par contact - par injection  B) l’anesthésie régionale : l’anesthésie tronculaire périphériqueC) des méthodes intermédiaires : - la neuroleptique analgésie, - la sédation consciente

29. Pour L’ARCADE SUPERIEURE on utilise les techniques suivantes d’anesthésie tronculairepériphérique :1.LES NERFS ALVEOLAIRS SUPERIEURS ET POSTERIEURS2. LE NERF INFRAORBITAIRE 3. LE NERF NAZOPALATIN 4. LE NERF PALATIN ANTERIEUR (GRANDPALATIN)

30. L’ANESTHESIE A LA TROU SOUS-ORBITAIRE est l’anesthésie du nerf infraorbitaire

31. LE REPERE principal de cette anesthésie est le trou sous-orbitairesitué • 8 – 10 mm sous le reborde orbitaire inférieur • à l’union à 2/3 externe avec 1/3 côté interne de l’extrémité infra orbitaire sous la suture maxillo- malaire • à 5 mm à l’intérieur de la ligne verticale medio- pupillaire • verticale menée parmi les deux prémolaires supérieures • sur la verticale menée par le trou supra orbitaire et le trou mentonnière.

32. L’anesthésie peut être effectuée par deux techniques : extraorale et intraorale. Dans la pratique dentaire, la technique intraorale est utilisée la plus fréquemment.

33. LA TECHNIQUE INTRAORALE • Le malade est positionné dans le fauteuil dentaire, avec la tête dans une légère extension et la bouche entrouverte • On antiseptise la muqueuse orale avec une solution antiseptique • Le centre du rebord inférieur de l'orbiteest palpé par l'index qui descenddélicatement 1 cm en dessous du rebord orbitaire.

34. La ponction anesthésique est faite dans la muqueuse mobile, dans la fosse canine, même au-dessus et latéralement du apex de la canine. • On donne à l’aiguille une direction en haut, en arrière et vers l’extérieur, on traverse les parties molles jusqu’au contacte avec l’os et on va au long de la fosse canine, dans une profondeur de 2,5 cm. • Si on veut anesthésier les dents frontales il est nécessaire que l’aiguille pénètre dans le canal 0,5cm.

35. LES ACCIDENTS • sont déterminés de la pénétration trop profonde de l’aiguille dans l’orbite et la piqûre des éléments vasculaires infra orbitaires, ayant pour conséquences des hémorragies, des hématomes et des ecchymoses • l’infiltration anesthésique du nerf oculomoteur peut produire l’installation d’une diplopie transitoire, • ou l’infiltration anesthésique du nerf optique conduit à l’apparition des problèmes de vue, transitoire

36. L’anesthesie des nerfs alvéolaires supérius postérieurs est connue sous le nom d’anesthésie à la tubérosité. Indications • L’anesthésie de la fibre muqueuse vestibulaire distale des processus zygomatique • la paroi postérieure du sinus maxillaire et de sa muqueuse, • des molaires supérieurs avec l’os alvéolaire.

37. Contraindications 1.Présence des processus tumorales ou inflammatoires rétrotubérositères 2.Aux malades avec le risque hémorragique 3. Trismus.

38. REPERES • le processus zygomatique • la racine mésio-vestibulaire de ladeuxième molaire • versant postéro externe de la tubérosité maxillaire où on trouve les orifices osseux par lesquels les nerfs pénètrent dans le maxillaire. Ces orifices se trouvent au mi-hauteur de la tubérosité. • Plan d’occlusion des molaires supérieures

39. LA TECHNIQUE • Le malade est positionné avec la tête dans une légère extension et avec la bouche entrouverte. • Les parties molles labio-géniennes sont éloignées à l’aide de l’indexe de la main gauche quand on pratique l’anesthésie à la tubérosité droite et avec le pouce de la main gauche quand on fait l’anesthésie du côté gauche. Le bout du doigt doit fixer le repère osseux.

40. La ponction se réalise dans la muqueuse mobile au dessus de la racine mésiale à la molaire deux. • L’aiguille a une direction oblique en haut, arrière et dedans, en faisant un angle de 45° avec le plan d’occlusion des molaires supérieures

41. On prend le contacte avec l’os, on pénètre à la longue de la tubérosité jusqu’à une profondeur de 2,5 – 3 cm, en aspirant et en injectantprogressivement et continuellement de l’anesthésique. • On aspire pour vérifier si l’aiguille n’est pas dans un vaisseau du plexus veineux ptérygoïdien. La quantité d’anesthésique est de 2 – 3 ml et l’anesthésie s’installe en 5 – 10 min. Elle dure 2 heures.

42. ACCIDENTES • Si on ne garde pas en permanence le contacte avec l’os sur la paroi postéro - externe de la tubérosité, on peut piquer le plexus veineux ptérygoïdien et on peut produire une hémorragie avec la formation d’hématome qui s’agrandit progressivement en déformant le visage.

43. Dans cette situation on introduit une compresse dans le fornix supérieur et on fait immédiatement une compression du visage. • Si on utilise des aiguilles minces ou usées, on risque qu’elles se rompent. Si l’aiguille s’est rompue et son bout est visible, on va retirer l’aiguille avec des pincettes. Si l’aiguille est restée dans la fosse rétro maxillaire, on va le retirer chirurgicalement

44. L’ANESTHESIE AU TROU RETROINCISIVE du nerf nasopalatin INDICATIONS • Pour les interventions dento alvéolaires maxillaires, les anesthésiés vestibulaires se complètent avec l’anesthésie de la fibre muqueuse palatine par l’anesthésie du nerf nasopalatin • L’anesthésie de la fibromuqueuse et du périoste de 1/3 antérieure de la voûte palatine (de la ligne médiane à la face distal du canine).

45. DES REPERES • Le trou incisif, qui représente le repère principal, est situé sur la ligne médiane juste derrière les incisives centrales supérieurs, couverte par la papille incisive. Elle se trouve à 0,5 cm derrière et au-dessus du collette des incisives centrales supérieures

46. Les deux canaux ont une direction oblique de haut en bas, de derrière en avant et de l’extérieur à l’intérieur en formant dans une section frontale un V ou un Y. • Au niveau du planché nasal, les deux canaux s’ouvrent des deux côtés du septe à 1,5 cm derrière le seuil narine. L’anesthésie peut être faite par voie orale et par voie nasale

47. TECHNIQUE • Le malade est positionné avec la tête en hyper extension et avec la bouche largement ouverte. • On insère une aiguille fine et courte - bizou dans l’extrémité de la papille, de l’autre côté que la zone qui doit être anesthésiée parce queles deux canaux qui s’ouvrent au niveau du trou incisif sont séparés d’un paroi osseux mince.On introduit quelques gouttes de solution anesthésique.

48. L’aiguille a une direction en haut, en arrière et vers l’extérieur, pénétrant dans le canal 0,5 cm, puis on va parallèlement à l’axe des incisives centrales et on introduit 0,25-0,50 ml solution anesthésique. L’anesthésie est intracanaliculaire

49. L’ANESTHESIE AU TROU PALATINE POSTERIEUR • du grand nerf palatin (nerf palatin antérieur) • réalise l’anesthésie de la fibre muqueuse palatine en 2/3 postérieure qui correspond aux prémolaires et aux molaires.

50. DES REPERES Cette anesthésie est pratiquée au niveau du trou palatin postérieur situé : • dans le plan frontal qui passe entre la molaire 2 et 3 , à 1 cm au dessus du collet  • à 0,5 cm devant l’extrémité postérieure du palais dur  • à 1 cm devant le crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde.