Farmacotherapeutische interventies in de verslavingszorg

1. Farmacotherapeutische interventies in de verslavingszorg Prof. Dr. B. Sabbe CAPRI, Universiteit Antwerpen

2. Opbouw van het onderzoek • Deel 1: Literatuuronderzoek • Deel 2: Navraag in de zorgsector • Deel 3: Voorstel van evidence-based richtlijnen toepasbaar in België • Deel 4: Aanbevelingen voor implementatie

3. Literatuuronderzoek • Vraagstelling • Methode • Resultaten: farmacotherapeutische interventies

4. 1. Vraagstelling Welke farmacotherapeutische en psychosociale interventies in de verslavingszorg zijn effectief en welke zijn dit (nog) niet? Voor welke doelgroep en doelstellingen zijn evidence-based farmacotherapeutische en psychosociale interventies effectief?

5. 2. Methode • Databanken: Medline, PubMed, Cochrane library, Psycinfo, Psycarticles, Web of Science • Nadruk op: meta-analyses, systematische reviews, RCTs en bestaande evidence-based richtlijnen • Vertrekpunt: literatuuroverzichten: • Rigter et al. (2004) / Van Gageldonk et al. (1997) • Lingford-Hughes et al. (2004) Journal of Psychopharmacology, 18(3), 293-335. www.bap.org.uk

6. 2. Methode Middelen: • Alcohol • Benzodiazepines • Cannabis • Opiaten • Cocaïne

7. 2. Methode CBO, 2005 • Indeling van de literatuur naar mate van bewijs (A1, A2, B, C, D) • Evidence-tabellen Conclusie waaraan naargelang van aantal onderzoeken en mate van bewijs een niveau van bewijskracht wordt toegekend (1, 2, 3 of 4)

8. 2. Methode: mate van bewijs A1:Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van niveau A2 bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; meta-analyses. A2:Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

9. 2. Methode: mate van bewijs B:Gerandomiseerde klinische trials van matigekwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek). C:Niet vergelijkend onderzoek D:Mening van deskundigen

10. 2. Methode: evidence-tabellen

11. 2. Methode: niveau van bewijskracht • Niveau 1: systematische review of meta-analyse (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 • Niveau 2: tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B • Niveau 3: 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C • Niveau 4: mening van deskundigen Opmerking: men kan ook bvb. niveau 1 van bewijskracht hebben voor het feit dat iets NIET effectief is

12. 3. Resultaten: farmacotherapeutische interventies 3.1 Alcohol 3.2 Benzodiazepines 3.3 Cannabis 3.4 Cocaïne 3.5 Opiaten

13. 3.1 Alcohol (Holbrook et al., 1999; Hillbom et al., 2003; Mayo-Smith et al., 1997/2004; Williams & McBride, 1998; Malcolm et al., 2002; Morgan, 1995; Duncan & Taylor, 1996; Lingford-Hughes et al., 2004; Van Gageldonk, 1997; Chick et al., 2003; Mason, 2003; Streeton & Whelan, 2001; Garbutt et al., 1999) Niveau 1 van bewijskracht: Behandeling onthoudingsverschijnselen • benzodiazepines en carbamazepine: effectief • chlormethiazole: effectief maar gevaar voor afhankelijkheid • adrenerge α2-agonisten, magnesium, antipsychotica: niet aangeraden

14. 3.1 Alcohol Niveau 1 van bewijskracht: Vermindering alcoholgebruik / bevordering abstinentie: • acamprosaat: effectief • naltrexone: effectief • disulfiram:effectief bij vermindering alcoholgebruik

15. 3.1 Alcohol Niveau 1 van bewijskracht: • het gebruik van SSRI’s (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine) in de behandeling van primaire alcoholafhankelijkheid wordt niet ondersteund in de wetenschappelijke literatuur Niveau 3 van bewijskracht: • citalopram is effectief bij vermindering alcoholgebruik wanneer over kortere periode en hogere doses • naltrexone is effectief bij verminderen terugval, maar niet bij ernstige chronische alcoholafhankelijkheid

16. 3.2 Benzodiazepines (Couvee et al., 2003; Schweizer et al., 1991) Niveau 1 van bewijskracht: • Er bestaan nog geen psychofarmaca waarvan de effectiviteit in de behandeling van benzodiazepine-afhankelijkheid kan worden aangetoond • Graduele afbouwschema’s zijn effectief voor het stopzetten van benzodiazepinegebruik Niveau 3 van bewijskracht: carbamazepine is effectief voor de behandeling van het onthoudingssyndroom

17. 3.3 Cannabis (Rigter et al., 2004) • Er bestaan nog geen psychofarmaca waarvan een effect op cannabisgebruik kan worden aangetoond

18. 3.4 Cocaïne (Rigter et al., 2004; Lima et al., 2003; Soares et al., 2003; Shearer et al., 2003; Carroll et al., 2004) • Er is geen medicijn tegen verslaving aan cocaïne en ook geen vervangingsbehandeling • Niveau 1 van bewijskracht: carbamazepine, dopamine-agonisten en antidepressiva: niet effectief bij behandeling cocaïneproblemen • Niveau 3 van bewijskracht: dexamfetamine niet effectief en disulfiram wel effectief bij verminderen cocaïnegebruik • Onderzoek loopt naar vaccinatie

19. 3.5 Opiaten (Rigter et al., 2004; Mattick et al., 2003/2006; Clark et al., 2002; Amato et al., 2003/2004/2005; Faggiano et al., 2003; Gowing et al., 2005) • Ontwenning • Methadon • Buprenorfine • bewijzen sterk genoeg om keuze te laten afhangen van wensen gebruiker • 2 adrenerge agonisten: clonidine, loxefidine: niveau 1 van bewijskracht maar: duurder en meer bijwerkingen dan methadon en buprenorfine niveau 1 van bewijskracht

20. 3.5 Opiaten Ontwenning (Rigter et al., 2004) • Opiaatantagonisten (naloxon, naltrexone) • kunnen effectief zijn, maar meer ongemak dan andere middelen, meerwaarde is twijfelachtig (naloxon wel effectief bij overdosering) • Ontwenning is vermoedelijk gebaat bij ondersteuning met psychosociale interventies

21. 3.5 Opiaten Ontwenning (Rigter et al., 2004): keuze ambulant of residentieel op basis van: • Duur en ernst verslaving • Aard ontwenningsmiddel • Risico op drop-out • Kosten-baten Vervolgbehandeling moet meteen aansluiten op detoxificatie

22. 3.5 Opiaten Opgelet: het gaat enkel om het effect van deze middelen op: • voltooiing van de ontwenning • draaglijk maken van ontwenningsverschijnselen Op lange termijn: ontwenning vaak povere uitkomst op bereidheid om vervolgbehandeling te starten en vol te houden (Rigter et al., 2004)

23. 3.5 Opiaten Terugvalpreventie (Rigter et al., 2004) • Combinatie van medicatie en psychosociale interventies effectief • Naltrexone kan effectief zijn maar: • Veel gebruikers moeite met inname volgens schema • Hunkeren blijft (bijvoorbeeld heroïne) • Velen haken af (uitz. bij sterke motivatie)

24. 3.5 Opiaten Substitutiebehandeling • Methadon • Buprenorfine niveau 1 van bewijskracht: • Langer in behandeling • Minder heroïne en andere opiatengebruik tijdens interventie

25. 3.5 Opiaten Substitutiebehandeling: • Heroïne op recept in combinatie met methadon (Van den Brink et al., 2002/2003): niveau 3 van bewijskracht • Meer onderzoek is nodig

26. 3.5 Opiaten Substitutiebehandeling: Belang van psychosociale interventies: • dragen in belangrijke mate bij tot de effectiviteit van substitutiebehandeling met methadon en waarschijnlijk buprenorfine • sterk bewijs voor beloning van gewenst gedrag met privileges of tegoedbonnen (Rigter et al., 2004)

27. Conclusie • Behandeling van alcohol en opiaten: voor verschillende farmacotherapeutische interventies niveau 1 van bewijskracht voorhanden voor effectiviteit • Opgelet: steeds bijwerkingen in overweging nemen

28. Conclusie • Voor benzodiazepines, cannabis en cocaïne nog geen farmacotherapeutische interventies met niveau 1 van bewijskracht voorhanden